Ампутація ноги (нижніх кінцівок), стопи, стегна, гомілки, пальця

Ампутація нижніх кінцівок — операція, яка, в більшості випадків, проводиться за життєвими показаннями, коли без застосування радикальної хірургії у пацієнта немає шансів на виживання. Ампутацією називають видалення відділу кінцівки протягом кістки, а усічення периферичного відділу кінцівки в межах суглоба називається екзартікуляція (Або виокремлення в суглобі).
 
 
 
 

Види ампутації

Первинні ампутації

Первинна ампутація — операція з видалення нижньої кінцівки, в тканинах якої відбулися незворотні патологічні зміни. Тотальні пошкодження судинно-нервових пучків і кісток трапляються після падіння з висоти, в результаті дорожніх аварій, вогнепальних поранень, опіків і інших травмуючих впливів.

Лікар приймає рішення про первинної ампутації після доставки пацієнта в відділення термінової хірургії за фактом нещасного випадку. Якщо є хоч один шанс на порятунок кінцівки, він буде обов’язково зроблено. Але при розтрощених кістках і розірваних зв’язках зберігати ногу небезпечно — сепсис після настільки великих пошкоджень розвивається моментально.

Вторинна ампутація

Вторинна ампутація — операція, що проводиться через деякий час після раніше застосованої хірургії. Підставою для радикального методу є велике інфікування, що приводить до відмирання і розкладання тканин. Запальні процеси, які неможливо усунути, зберігши кінцівку, можуть бути викликані обмороженням, опіком, тривалим здавленням судин, а також рани інфекцією.

Реампутаціі

Реампутаціі — повторна операція після усічення кінцівки. Здійснюється з метою виправлення лікарської помилки (в основному, прорахунки допускаються при формуванні кукси), або для підготовки до протезування. До реампутации вдаються в тому випадку, якщо сформована при першій операції культя не сумісна з протезом, або на її поверхні утворюються трофічні виразки. Різке вистояніе кінця кістки під натягнутою шкірою або післяопераційним рубцем є безумовною підставою для проведення повторного хірургічного втручання.

Ампутація при ускладненнях хронічних захворювань

Існує кілька хронічних захворювань, що призводять до розвитку незворотних процесів в кінцівках:

• Цукровий діабет;
• остеомієліт;
• Туберкульоз кісток;
• Облітеруючий атеросклероз;
• Злоякісні новоутворення.

розвиток некрозу кінцівки внаслідок ішемії внаслідок атеросклерозу, облітірующего тромбангіїту, діабету та інших хронічних захворювань
Мета операції — запобігання потрапляння токсинів, що виробляються в осередку ураження, в здорові органи і тканини організму, а також збереження кістково-м’язового балансу, необхідного для протезування.

Підготовка до ампутації

Дуже часто ампутацію доводиться проводити в терміновому порядку, як тільки пацієнт поступив у відділення травматології. Вкрай важливо в цій непростій обстановці приділити належну увагу питанню знеболювання. При недостатній анестезії може розвинутися больовий шок, що негативно позначається на загальному стані пацієнта, і погіршує прогноз одужання. Саме сильний біль, випробувана в період підготовки і під час ампутації, породжує страх і тривогу в післяопераційному періоді.
 
 
 
 

Якщо операція проводиться за невідкладними показниками (без попередньої підготовки), частіше використовується інтубаційний наркоз, а при планових ампутація вибирається форма знеболювання з урахуванням стану організму. Це може бути регіонарна або загальна анестезія.
Ампутація на рівні стегна пов’язана з великим ушкодженням нервових стовбурів, м’язів, судин окістя — тобто тих ділянок, де знаходиться безліч больових рецепторів. Епідуральна анестезія, що знайшла широке застосування в сучасній хірургії, знижує ризик інтоксикаціях ускладнень після усічення кінцівки (в порівнянні з ендотрахеальним методом), а також створює умови для ефективного післяопераційного знеболювання.
У будь-якому випадку, при підготовці до планової ампутації враховується можливість застосування тієї чи іншої форми знеболювання, а також фізичний стан пацієнта. Загального наркозу, при всіх його мінусах, частіше віддається перевага, оскільки хворий не сприймає тяжкість події під час операції, що калічить.

Основні принципи проведення ампутації нижніх кінцівок

тіпічниеВ рівні ампутації НК
У хірургічній практиці довгий час застосовувалися ампутаційні схеми, відповідно до яких усічення кінцівки здійснювалося таким чином, щоб, в подальшому можна було використовувати стандартний протез. Такий підхід часто приводив до необґрунтованого видалення здорових тканин.
Надмірно висока ампутація підвищувала ймовірність формування хибної кукси, виправити яку можна було тільки при вторинної операції. Основний недолік ампутаційних схем класичної польової хірургії — відсутність резервного відстані для проведення реампутации, і для створення індивідуального протеза.
Оскільки медичні технології реабілітації стрімко розвиваються, а кількість варіантів протезних конструкцій налічує десятки одиниць, то кожен випадок ампутації в сучасній травматології можна вважати індивідуальним з точки зору застосованої методики і схеми післяопераційного відновлення.

Загальні правила ампутації

Всі види ампутацій і екзаркуляцій проводяться в три етапи:

За технікою, яка застосовується для розтину м’яких тканин, ампутації діляться на клаптеві і кругові операції.

Однолоскутная ампутація передбачає закриття обробленої (обпиляної) кістки і м’яких тканин одним шматком шкіри з підшкірної клітковиною і фасцією. Клаптик має форму ракети або мови. Викроювання фрагмента здійснюється таким чином, щоб післяопераційний рубець проходив якомога далі від робочої (опорної) частини кукси.
Двухлоскутная ампутація — рана після усічення закривається двома фрагментами, викроєними з протилежних поверхонь кінцівки. Довжина клаптя при описаних вище хірургічних техніках визначається розрахунковим шляхом, виходячи з величини діаметра усіченої кінцівки, з урахуванням коефіцієнта скоротливості шкіри.
Кругова ампутація — розсічення м’яких тканин здійснюється в напрямку, перпендикулярному поздовжньої осі кінцівки, в результаті чого в поперечному перерізі утворюється коло, або еліпс. Ця техніка застосовується на тих ділянках кінцівки, де кістка знаходиться в глибині м’яких тканин (стегнова область). Розсічення м’яких тканин проводиться одним, двома або трьома рухами (відповідно, ампутація називається одномоментною, двухмоментное, або трехмоментной).
Одномоментна (гільйотина) операція передбачає розсічення тканин до кістки круговим рухом, після чого на цьому ж рівні здійснюється перепилювання кістки. Техніка застосовується в невідкладних ситуаціях, пов’язаних із врятуванням життя пацієнта (так буває після ДТП, вогнепальних поранень, стихійних лих). Основний недолік гільйотиною методики — необхідність проведення вторинної операції (реампутации) щодо виправлення порочної (конічної) кукси, непридатною для протезування.

приклад трехмоментной ампутації за Пироговим
Двухмоментеая ампутація виконується за два прийоми. Спочатку розтинають шкіра, підшкірний шар клітковини, фасції. Далі, шкіра в оперується зміщується (з натягом) до проксимальному ділянці кінцівки. Другий етап — розсікаються м’язи, що проходять уздовж кромки натягнутої шкіри. Недолік операції — утворення надлишків шкіри по обидві сторони кукси. Ці фрагменти згодом відсікаються.
Трехмоментной конусно-кругова ампутація — операція, яка виконується на ділянках кінцівки, де проходить одна кістка, оточена м’якими тканинами. Хірург проводить розтин на різних рівнях, в три прийоми. Спочатку розтинають поверхневий шкірний покрив, підшкірна клітковина, поверхнева і власна фасція. Далі, розсікаються м’язи за рівнем скоротилася шкіри. Третій етап — розсічення глибоких м’язів в проксимальному напрямку (по кромці відтягнутою шкіри).
Недолік операції — великі рубці, що проходять в області кукси (на опорній поверхні), конусний профіль ділянки опіла кістки. Після конусно-кругової ампутації здійснити протезування технічно неможливо (потрібно реамптуація). Конусно-кругова техніка, розроблена російським хірургом Н.І. Пироговим, застосовується в хірургії при газовій гангрені, в польових умовах, де постійно надходять поранені, і немає умов для здійснення планових операцій.
 
 
 

Обробка окістя і туалет кукси

При аперіостальном способі окістя перетинається циркулярним розрізом на рівні опіла кістки, після чого зміщується в дистальному напрямку. Кость перепилювати нижче ділянки розсічення окістя на 2 мм (фрагмент більшого розміру залишати не можна зважаючи на ризик розвитку некрозу кістки).
При субперіостальну способі окістя розтинають нижче рівня перепилювання кістки (рівень відсікання визначається за формулою) і зміщується до центру (в проксимальному напрямку). Після відпилювання кістки проводиться зашивання окістя над місцем її обробки (опіла). Цей спосіб рідко застосовується при проведенні ампутації у літніх людей через тісного зрощення окістя з кісткою.
При туалеті кукси здійснюється:

• Перев’язка магістрального і дрібних судин;
• Гемостаз (для запобігання вторинної інфекції);
• Обробка стовбурів нервів (попередження утворення невром)

Застосовуються наступні методики:

Нерви не витягуються, щоб уникнути пошкоджень внутрішніх судин і утворення гематом. Надмірне перетин неприпустимо, оскільки це може привести до атрофії тканин кукси.
Після обробки судин і нервів здійснюється зашивання кукси. Зашивається шкіра з прилеглими тканинами (підшкірна клітковина, поверхнева і власна фасція). М’язи добре зростаються з кісткою, тому їх не зашивають. Післяопераційний рубець повинен зберігати рухливість, і, ні в якому разі, не споювати з кісткою.

Екзартікуляція пальця

При важких формах діабету найбільш небезпечним ускладненням є гангрена стопи і дистальної фаланги пальця. Ампутація ноги при цукровому діабеті, на жаль, не є рідкісним випадком, незважаючи на значні успіхи в лікуванні ендокринних захворювань, досягнуті медициною за останнє десятиліття. Рівень усічення кінцівки визначається станом тканин і судин.
При задовільному кровопостачанні кінцівки проводять клаптикову екзартикуляцію пальця, викроюючи тильний і підошовний клапті разом з підшкірної клітковиною і фасції. Суглобову поверхню головки плеснової кістки не пошкоджують. Після видалення котной тканини накладають первинні шви, встановлюють дренаж.

При ампутації діабетичної стопи і фаланг пальців застосовують кілька видів хірургічних технік. Ампутація по Шарпу проводиться при гангрени кількох пальців і стопи на тлі збереження задовільного кровотоку. Викроюються великі клапті (тильний і підошовний), після чого перетинають сухожилля м’язів, що відповідають за сгибательно-розгинальні рухи пальців, перепилюють плеснові кістки. Після обробки рашпілем кісткових тканин накладаються первинні шви, встановлюється дренаж.
При виконанні ампутації по Шопару виконують два розрізи в області плеснових кісток з їх подальшим виділенням. Сухожилля перетинаються на максимальній висоті, ампутаційний розріз проходить по лінії поперечного предплюсневие суглоба (п’яткова і таранная кістки, по можливості, зберігаються). Кукса закривається підошовним клаптем відразу після зняття запалення.

Ампутація гомілки

Рішення про ампутацію гомілки при гангрени стопи приймається в тому випадку, якщо в стопі припинений кровотік, а в самій гомілки кровопостачання підтримується на задовільному рівні. Техніка операції — клаптева, з викроювання двох фрагментів (довгий задній і короткий передній клапоть). Кістково-пластична ампутація гомілки передбачає розпил малогомілкової і великогомілкової кістки, обробку стовбурів нервів і судин, видалення камбаловидной м’язи. М’які тканини в області Обпиляєте кісток зшиваються без натягу.
Ампутація гомілки в середній третині по Burgess передбачає викроювання короткого переднього (2 см) і довгого заднього клаптя, (15 см), який закриває рану. Формування рубця здійснюється на передній поверхні кукси. Техніка дає великі можливості для раннього протезування.

Ампутація стегна

Ампутація ноги вище коліна значно знижує функціональну рухливість кінцівки. Показання до операції (крім травми) — слабкий кровотік в гомілки на тлі гангрени стопи. В ході хірургічних маніпуляцій на стегні доводиться працювати з стегнової кісткою, великими судинами, нервовими пучками, передній і задній групою м’язів. Краї стегнової кістки після розпилу заокруглені за допомогою рашпіль, проводять пошарове ушивання тканин. Під фасцією і м’язами встановлюють аспіраційні дренажі.
 Різні методики формування опорної кукси названі в честь хірургів, які розробили ампутаційні техніки. Так, наприклад, конусно-кругова ампутація по Пирогову застосовується у військово-польової хірургії, коли необхідно терміново запобігти інфікуванню важко травмованої кінцівки.
Ампутація стегна по Грітті-Шимановському, або операція по Альбрехту застосовується при реамптуаціях з приводу порочної кукси (при несумісності кукси з протезом, при появі виявів в області рубця, зниженні рухливості кінцівки через неправильне зрощення м’язів і зв’язок). Кістково-пластична техніка ампутації Грітті-Шимановського не використовується при ішемічній хворобі м’язів і тотальних судинних патологіях, що розвиваються при облітеруючому атеросклерозі.

Післяопераційні ускладнення

Після ампутації нижніх кінцівок можуть виникнути такі ускладнення:

• Інфікування рани;
• Прогресуючий некроз тканин (при гангрени);
• Передінфарктний стан;
• Порушення мозкового кровообігу;
• тромбоемболія;
• Госпітальна пневмонія;
• Загострення хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту.

Грамотно проведена операція, антибактеріальна терапія і рання активація хворого значно знижують ризики розвитку фатальних наслідків після складних ампутацій.

Фантомні болі

Фантомні болі — так називають больові відчуття в відсіченою кінцівки. Природа цього явища не до кінця вивчена, і тому не існує абсолютно (на 100%) ефективних способів боротьби з цим вкрай неприємним синдромом, що погіршує якість життя.

Велику роль в запобіганні ФБС грає лікарська терапія, застосовувана в доопераційному та післяопераційному періоді. Другий важливий момент — правильний вибір техніки операції і, зокрема, обробки пересічених нервів.
Призначення антидепресантів в перші дні після ампутації допомагає знизити інтенсивність фантомних болів. І, нарешті, рання фізична активність, розробка кінцівки, загартовування, тренувальна ходьба з протезом — всі перераховані методи, застосовані в період реабілітації, дозволяють максимально зменшити прояв важкого післяопераційного ускладнення.

Психологічний настрій

Чи не таку людину, для якого повідомлення лікаря про майбутню калічить операції не викликало б сильного стресу. Як далі жити? Як сприймуть новину близькі люди? Чи я буду тягарем? Чи зможу себе обслуговувати? Потім приходить страх від необхідності пережити страждання післяопераційного періоду. Всі ці думки і хвилювання є природною реакцією на майбутню подію. У той же час, слід сказати, що, завдяки грамотно організованій психологічної підтримки, багатьом людям вдається подолати період реабілітації досить швидко.

Один пацієнт сказав, що він не збирається переживати з приводу ампутації, оскільки це не призведе до одужання. В «Для мене важливо знайти своє місце в житті після операції — про це все мої думки ». Дійсно, у людей з позитивним настроєм значно рідше спостерігаються фантомні болі, а самі пацієнти швидко пристосовуються до нових умов побуту і спілкування (В тому числі і ті, хто пережив ампутацію двох кінцівок). Тому треба спокійно виконувати рекомендації лікаря, не панікувати, не шкодувати себе, чи не відгороджуватися від друзів. Повірте, при такій життєвій установці оточуючі не будуть помічати інвалідність, а це дуже важливо для соціальної адаптації.

Група інвалідності

різні протези, які було подано після ампутації
Період відновлення після ампутації нижньої кінцівки становить 6-8 місяців.
Інвалідність II групи встановлюють особам з протезуванням куксою двох гомілок, з куксою стегна в поєднанні з ураженням другої кінцівки.
I група дається при коротких куксах стегна двох кінцівок в поєднанні з обмеженням функціональності верхніх кінцівок.
IIIВ група інвалідності без зазначення строку переогляду встановлюється особам, які завершили процес протезування і в достатній мірі восстановившим втрачену функціональність кінцівок.