Ампутація пальця ноги і руки (стопи і кисті), фаланг

Більшості з нас важко уявити собі рішення звичайних побутових завдань і професійну діяльність без пальців. На ногах вони потрібні для опори і правильної ходьби, на руках дрібна моторика дозволяє не тільки здійснювати необхідні навички самообслуговування, але і забезпечують лист.
 
 
 
 
На жаль, в житті трапляються ситуації, коли стопи і кисті піддаються незворотних змін, при яких всі органозберігаючі методи лікування не можуть забезпечити збереження тканин, тому виникає необхідність в ампутації пальця.
Ампутації через травматичності і стійкого незадовільного результату проводять тільки в тих випадках, коли можливості більш щадного лікування вичерпані або воно нездійсненно через просторості поразки. Іншими словами, таку операцію проведуть тоді, коли збереження пальця просто неможливо:

• Травматичні ушкодження, відриви пальців, сильне розтрощення м’яких тканин;
• Важкі ступені опіків і відморожень;
• Некроз пальців через судинних розладів (цукровий діабет, в першу чергу, тромбози і емболії судин кистей і стоп);
• Гострі інфекційні ускладнення травм — сепсис, абсцес, анаеробна гангрена;
• Трофічні виразки, хронічний остеомієліт кісток пальців;
• Злоякісні пухлини;
• Вроджені вади кістково-суглобового апарату пальців, в тому числі ампутації пальців ніг з метою пересадки їх на руку.

Якщо лікування необхідно за життєвими показаннями, то згода хворого необов’язково. Трапляється, що пацієнт не погоджується на операцію і абсолютних показань до неї немає, але залишення хворого пальця може викликати серйозні ускладнення, в тому числі, і смерть, тому лікарі намагаються роз’яснити хворому і його родичам необхідність видалення пальців і отримати згоду якомога швидше.
Перед операцією лікар докладно розповідає хворому про її суті, а також вибирає найоптимальніший варіант протезування, якщо таке необхідно, або пластики, щоб косметичний результат був найбільш вигідним.
Протипоказань до ампутації пальця руки або ноги, по суті, немає. Звичайно, її не стануть проводити при агональному стані хворого, але перешкодою до операції може стати перехід некрозу на вище розташовані відділи кінцівок або високий ризик ускладнень при видаленні тільки пальця. У таких випадках ампутація пальців протипоказана, але потрібна велика за обсягом операція — видалення частини стопи, ампутація ноги на рівні великих суглобів і т. д.

Підготовка до операції

Підготовка до операції залежить від показань до її проведення і стану пацієнта. При планових втручаннях належить звичайний перелік аналізів і досліджень (кров, сеча, флюорографія, кардіограма, тести на ВІЛ, сифіліс, гепатити, коагулограма), а для уточнення характеру ураження і передбачуваного рівня ампутації проводять рентгенографію кистей і стоп, ультразвукове дослідження, визначення достатності роботи судинної системи.

Якщо виникає необхідність термінової операції, а тяжкість стану визначається наявністю запалення, інфекційними ускладненнями і некрозами, то при підготовці будуть призначені антибактеріальні засоби, інфузійна терапія для зменшення симптомів інтоксикації.
 
 
 
 
У всіх випадках, коли планується операція на кистях і стопах, скасовуються кроверазжижающие кошти (аспірин, варфарин), а про прийом препаратів інших груп слід обов’язково попередити лікаря.
Анестезія при ампутації пальців — частіше місцева, яка більш безпечна, особливо, в разі важкого стану хворого, але досить ефективна, адже болю відчуватися не буде.
У процесі підготовки до ампутації або екзартікуляціі пальців пацієнта попереджають про її результаті, можливо — знадобиться консультація психолога або психотерапевта, які можуть допомогти зменшити передопераційне хвилювання і попередити важку депресію вже після лікування.

Ампутація пальців на руках

Головним показанням до ампутації пальців кисті вважається травма з повним або частковим їх відривом. При відриві перед хірургом стоїть завдання закрити шкірний дефект і запобігти утворенню рубця. У разі сильного розтрощення м’яких тканин з їх інфікуванням можливостей для відновлення адекватного кровотоку може не бути, і тоді ампутація — єдиний спосіб лікування. Також її проводять при омертвінні м’яких тканин і елементів суглобів пальця.
Якщо в ході травми виникло кілька переломів, кісткові уламки змістилися, а результатом органозберігаючого лікування стане нерухомий викривлений палець, то операція теж необхідна. У таких випадку відсутність пальця несе набагато менший дискомфорт при використанні кисті, ніж його наявність. Це свідчення не відноситься до великого пальця руки.
Ще одним приводом для ампутації пальців рук можуть стати пошкодження сухожиль і суглобів, при яких збереження пальця загрожує його повною нерухомістю, що порушує роботу інших пальців і кисті в цілому.

розподіл ампутацій пальців і кисті за поширеністю
Вибір висоти ампутації залежить від рівня ушкодження. Завжди враховується той факт, що нерухома або деформована культя, щільний рубець набагато більше заважають роботі рукою, ніж відсутність всього пальця або окремої його фаланги. При ампутації фаланг довгих пальців нерідко проводиться занадто щадна операція.
При формуванні кукси важливо забезпечити її рухливість і безболісність, шкіра на кінці кукси повинна бути рухливою і не завдавати болю, а сама культя не повинна бути колбовідних потовщена. Якщо технічно немає можливості відтворити таку куксу, то рівень ампутації може бути вище, ніж край пошкодження пальця.
При операціях на пальцях важливе значення має і локалізація ураження, і професія хворого, і його вік, тому існує ряд нюансів, які хірурги знають і обов’язково враховують:

(Зображення: medical-enc.ru)
Екзартікуляція — це видалення фрагментів або всього пальця на рівні суглоба. Для знеболення вводять анестетик в м’які тканини відповідного суглоба або в область підстави пальця, потім згинаються і захищаються здорові пальці, а оперований згинається максимально, і з тильної сторони над суглобом робиться шкірний розріз. При видаленні нігтьової фаланги розріз йде на 2 мм відступивши в сторону кінця пальця, середньої — на 4 мм і всього пальця — на 8 мм.
 
 
 
Після розтину м’яких тканин перетинаються зв’язки бічних поверхонь, скальпель потрапляє всередину суглоба, фаланга, яка підлягає видаленню виводиться в розріз, інші тканини перетинаються скальпелем. Рана після ампутації вкривається шкірними клаптями, викроєними з долоннійповерхні, а шви обов’язково мають у своєму розпорядженні на неробочому боці — тильній.
Максимальна економія тканин, формування клаптя зі шкіри долонної поверхні і розташування шва на зовнішньої — основні принципи всіх способів ампутації фаланг пальців.
У разі травм може статися як повне відділення пальця, так і часткове, коли він залишається пов’язаним з пензлем мягкотканное клаптем. Іноді хворі приносять з собою відірвані пальці в надії на їх приживлення. У таких ситуаціях хірург виходить з особливостей рани, ступеня її забруднення і інфікованості, життєздатності відірваних фрагментів.
При травматичної ампутації пришивання втраченого пальця може бути вироблено, але тільки фахівцем, що володіє тонкими техніками з’єднання судин і нервів. Успіх більш імовірний при відновленні цілісності пальця, який зберіг хоч якийсь зв’язок з пензлем, а при повному відриві реимплантация проводиться тільки тоді, коли немає розтрощення тканин і можливо правильне загоєння.

(Зображення: medbe.ru)
Реконструктивні операції на пальцях надзвичайно складні, вимагають застосування мікрохірургічної техніки та відповідного обладнання, за тривалістю займають до 4-6 годин. Робота хірурга вкрай кропітка і акуратна, але успіх все-таки не абсолютний. У ряді випадків потрібна пересадка шкіри, повторні реконструктивні втручання.
Реабілітація після видалення пальців або їх фаланг включає не тільки догляд за шкірної раною, а й раннє відновлення навичок самообслуговування за допомогою рук і маніпуляцій, пов’язаних з професією. В післяопераційному періоді призначаються фізіотерапевтичні процедури і вправи, спрямовані на те, щоб пацієнт навчився користуватися куксою або реімплантірованним пальцем.
Для полегшення відновного процесу показані анальгетики, постільний режим, рука знаходиться переважно в піднесеному стані. При сильному післяопераційному стресі йди схильності до депресії призначають транквілізатори, снодійні препарати, доцільна робота з психологом або психотерапевтом.

Ампутація пальцевВ ніг

На відміну від пальців рук, які найбільш часто піддаються травматичних ушкоджень, що призводить до столу до хірурга, на стопі і її пальцях необхідність в операції виникає при ряді захворювань — цукровий діабет, ендартеріїт, атеросклероз з гангреною дистальнихвідділів ніг.
Ампутація пальця ноги в зв’язку з цукровим діабетом проводиться досить часто в загальнохірургічних відділеннях. Порушення трофіки призводить до сильної ішемії, трофічних виразок і, в кінцевому підсумку, до гангрени (некрозу). Зберегти палець неможливо, і хірурги вирішують питання про його ампутації.

Варто відзначити, що далеко не завжди при діабеті є можливість обмежитися видаленням одного пальця, адже харчування порушено, а, значить, на адекватну регенерацію в області рубця залишається тільки сподіватися. У зв’язку зі значними розладами кровопостачання м’яких тканин при різних ангіопатія хірурги часто вдаються до більш травматичним операціями — екзартікуляція всіх пальців, видалення частини стопи, всієї стопи з ділянкою гомілки і т. Д.
При ампутації пальців стопи повинні бути дотримані основні принципи таких втручань:

• Максимально можливе збереження шкіри з боку підошви;
• Збереження роботи згиначів, розгиначів і інших структур, що беруть участь в різноспрямованих рухах стоп, щоб забезпечити в подальшому рівномірне навантаження на куксу;
• Забезпечення рухливості суглобового апарату стоп.

При невеликих за обсягом ураженнях (відмороження дистальних фаланг, наприклад) можлива ампутація дистальної і середньої фаланги без істотного порушення функціональності стопи, виняток становить великий палець, що забезпечує опорну функцію, тому при необхідності його видалення діють максимально економно.
При ампутації другого пальця потрібно залишати хоча б якусь його частину, якщо це можливо в силу обставин травми або захворювання, так як при повній ампутації згодом виникне деформація великого пальця.
Ампутації на стопах зазвичай виробляють по лінії суглобів (екзартікуляція). В інших випадках виникає необхідність в розпилі кістки, який загрожує остеомієліт (запалення). Важливо також зберегти окістя і прикріпити до неї сухожилля розгиначів і згиначів.
У всіх випадках травм, відривів, розтрощення, відморожень пальців стоп і інших уражень хірург виходить з можливості максимального збереження функції опори і ходьби. У частині випадків лікар йде на певний ризик і не повністю січуть нежиттєздатні тканини, але такий підхід дозволяє зберегти максимальну довжину пальців і уникнути резекції головок кісток плесна, без яких неможлива нормальна ходьба.

Техніка екзартікуляціі пальців ноги:

Якщо причиною ампутації пальців стала травма з забрудненням поверхні рани, гнійний процес при гангрени, то рану наглухо НЕ вшивають, залишаючи в ній дренажі для профілактики подальшого гнійно-запального процесу. В інших випадках може бути накладено глухий шов.
Загоєння після ампутації пальців стоп вимагає призначення знеболюючих засобів, своєчасної обробки швів і зміни пов’язок. При гнійному процесі обов’язкові антибіотики, інфузійна терапія проводиться за показаннями. Шви видаляють на 7-10 день. При сприятливому загоєнні після первинної операції пацієнтові може бути запропоновано проведення реконструкції і пластики, а також протезування для полегшення роботи, ходьби, опори на стопу.
Відновлення після видалення пальців ніг вимагає виконання вправ лікувальної фізкультури, спрямованих на розвиток м’язів, а також формування нових навичок використання решти ноги.

Травматична ампутація

Травматична ампутація — це частковий або повний відрив пальців або їх ділянок в ході травми. Хірургічне лікування при таких пошкодженнях має деякі особливості:

• Операція проводиться тільки при стабільному стані хворого (після виведення з шоку, нормалізації роботи серця, легенів);

 

• При неможливості пришити назад відірвану частину палець видаляється повністю;
• При сильному забрудненні і ризик інфікування обов’язкове первинна обробка рани, коли видаляються нежиттєздатні тканини, судини перев’язуються, а шви накладаються пізніше або проводиться повторна ампутація.

Якщо ампутовані пальці доставлені разом з пацієнтом, то хірург враховує термін їх зберігання і життєздатність тканин. При температурі +4 градуси пальці можуть зберігатися до 16 годин, якщо вона вище — не більше 8 годин. Температура зберігання менше 4 градусів небезпечна відмороження тканин, і тоді пришивання пальця на місце стане неможливим.

***
Як би акуратно не була проведена операція по ампутації пальців рук і ніг, повністю виключити наслідки неможливо. Найчастішими з них стають гнійні ускладнення в разі травматичних ампутацій, прогресування некротичного процесу при судинних захворюваннях, діабеті, формування щільного рубця, деформації та нерухомість пальців, що особливо відчутно на руках.
Для профілактики ускладнень важливо ретельне дотримання техніки ампутації та правильний вибір її рівня, в післяопераційному періоді обов’язково відновлення із залученням фізіотерапевтичних методів і лікувальної фізкультури.