Епідуральна анестезія: застосування, як проводиться, наслідки

Епідуральну анестезію вважають одним з найбільш дієвих способів знеболювання з числа всіх, наявних на сьогоднішній день в розпорядженні анестезіологів. Вона досягається шляхом введення препаратів в епідуральний простір, що забезпечує стійкий знеболюючий ефект і миорелаксацию.
 
 
 
 
Епідуральна анестезія широко застосовується в загальній хірургії та акушерстві завдяки високій ефективності і безпеки для пацієнта, породіллі і плоду. Вона може бути доповнена іншими способами місцевої анестезії, що розширює можливості її клінічного застосування.
При проведенні епідуральної анестезії повністю втрачається больова чутливість нижче рівня діафрагми , Це дає можливість безпечного маніпулювання на внутрішніх органах хірурга, а пацієнт може перебувати у свідомості або в стані медикаментозного сну.
У разі, коли потрібно провести операцію на досить високому рівні щодо діафрагми (легені, шлунок, стравохід), епідуральної блокади може не вистачити, і тоді анестезіолог доповнить її загальною анестезією для зменшення операційного стресу і травми.

Епідуральну анестезію вважають ідеальним способом знеболювання під час пологів. І хоча супротивників у методу предостатньо, фахівці обґрунтовують його застосування безпекою як для мами, так і для малюка.
Застосування епідуральної блокади в самостійному вигляді не призводить до втрати свідомості і блокує рухову активність на обмеженій ділянці тіла, тому пацієнт в процесі операції може допомагати хірургу, що особливо актуально в разі природних пологів або вагінального розродження.
Крім знеболювання операцій, цей вид анестезії успішно застосовується в онкології для усунення хронічного болю, в травматології після важких ушкоджень з сильним больовим синдромом, а також в післяопераційному періоді.
При всій своїй привабливості, епідуральна анестезія не позбавлена і мінусів, до яких відносять побічні реакції, які становлять небезпеку в разі несвоєчасної діагностики та лікування. Щоб їх уникнути, слід проводити ретельну підготовку пацієнта і спостереження протягом усього періоду дії анестетиків.
При продовженої епідуральної анестезії обов’язково налагоджується постійний доступ до вені по катетеру, всім пацієнтам контролюється пульс, тиск, насичення крові киснем і інші параметри життєдіяльності

Показання і перешкоди до епідуральної анестезії

Епідуральна анестезія може використовуватися для усунення чутливості з самих різних областей тіла, крім голови, при цьому анестезія грудної та черевної зони, а також нижніх кінцівок вважається більш безпечною, ніж застосування її на шиї або руках.
 
 
 
 
Цей вид знеболювання має свої плюси і мінуси. Перевагами можна вважати:

• Відсутність необхідності в налагодженні штучної вентиляції легенів;
• Відсутність загального впливу анестетика на організм;
• Збереження свідомості під час операції;
• Хороший знеболюючий ефект;
• Можливість проведення в літньому віці і при ряді супутніх важких захворювань;
• Більш низька частота негативних реакцій в порівнянні із загальною анестезією.

Свого роду недоліком методу вважається необхідність присутності висококваліфікованого анестезіолога, який володіє технікою пункції субарахноїдального простору, адже найменша технічна неточність чревата серйозними ускладненнями.
У пологах знеболення може призвести до збільшення їх тривалості, ослаблення сутичок і потуг через зниження контролю за тим, що відбувається з боку самої жінки. З іншого боку, більшість фахівців заперечують подібне несприятливий вплив анестезії на перебіг пологів, оскільки зв’язок цих явищ з введенням анестетика не доведена.
Епідуральна блокада може використовуватися:

Показаннями для епідуральної анестезії вважаються:

• Майбутні втручання на органах живота, грудей, нижніх кінцівках, в гінекології, урології та ін .;
• Операції у пацієнтів, для яких інші види наркозу несуть високий ризик — при важких супутніх захворюваннях серця, легенів, печінки та інших органів, при високому ступені ожиріння, в літньому віці;
• Необхідність аналгезії — в складі поєднаного лікування болю;
• Політравма — переломи великих кісток;
• Виражений больовий синдром при запаленні підшлункової залози, перитоніті, непрохідності кишечника;
• Хронічні, некупируются іншими способами болю, в тому числі — у онкохворих.

Як і будь-який інший вид анестезії, епідуральний знеболювання має свої протипоказання , в числі яких:

Підготовка до епідуральної анестезії

Проведення епідуральної анестезії вимагає ретельного обстеження і підготовки хворого — психологічної та медикаментозної. Психологічна підготовка має на увазі бесіду анестезіолога з пацієнтом, в ході якої лікар роз’яснює суть анестезії, її особливості, майбутні відчуття від дії препаратів, правила поведінки при операції.

важливо не тільки донести до пацієнта максимальний обсяг інформації про можливості і плюси обраного способу аналгезії, а й по можливості заспокоїти, оскільки необізнаність, попередній негативний досвід знеболювання, негативне ставлення оточуючих до анестезії можуть викликати безпідставну паніку і надмірне хвилювання.
У людей з високим рівнем інтелекту, врівноваженою психікою, у тривало хворіють пацієнтів в більшості випадків вдається усунути страхи і встановити довірливе ставлення до лікаря.
Медикаментозна підготовка полягає в застосуванні снодійних засобів напередодні операції, антигістамінних препаратів і транквілізаторів. За півгодини до перекладу в операційний блок в м’яз вводиться препарат дормікум, який забезпечує заспокійливий ефект. Наркотичні анальгетики зазвичай не застосовуються через сильний седативного дії. Атропін при необхідності вводиться вже в операційній.
Багато фахівців вважають за краще робити пункцію і введення катетера в епідуральний простір напередодні втручання, в спокійній обстановці, без поспіху. Обмеженість у часі, ймовірність неефективної анестезії в день втручання, очікування оперують хірургів можуть перешкоджати забезпеченню якісної анестезії.

Техніка проведення епідуральної анестезії

Для адекватного знеболення при операції фахівець повинен правильно вибрати вид, дозу анестетика, рівень його введення, а також потрапити точно в субарахноїдальний простір.

Прокол епідуральної області проводиться в сидячому або лежачому на боці положенні пацієнта. Якщо хворий сидить, то важливо якомога сильніше зігнути вперед тіло, опустити голову, притискаючись підборіддям грудей, покласти руки на зігнуті в колінах ноги, щоб відстань між хребцями стало найбільшим.
У разі лежачого положення, руки і ноги також згинаються до максимуму, коліна наводяться до черевній стінці, голова опускається підборіддям до грудної клітки. Для утримання цієї пози помічник лікаря додатково фіксує пацієнта.
З метою профілактики інфікування, шкіра в зоні проколу і руки анестезіолога обробляються навіть більш ретельно, ніж руки оперує хірурга, оскільки в числі ризиків — менінгіт і епідуріт.
Залежно від заплановану операції, анестезіолог визначає рівень пункції. Верхні грудні сегменти використовують для анестезії при операціях на органах дихання, серце, середні — при втручаннях на 12-палої кишки, шлунку, підшлунковій залозі, нижні — на тонкому і товстому кишечнику. Пряма кишка, органи малого тазу, промежини, ноги знеболюючим шляхом введення анестетика в поперекову зону.
Після того, як зона пункції оброблена, фахівець виробляє місцеве знеболення шкірно-підшкірного клаптя розчином новокаїну до надостістая зв’язки. Шкіра проколюється товстої голкою, що вводиться точно посередині і паралельно остистих відростках хребців. На шляху до епідуральному простору вона проколює шкіру, підшкірний шар і три зв’язки — всього близько п’яти сантиметрів. При ожирінні яку може збільшитися до 8 см.
Ширина епідурального простору різниться в залежності від відділу хребетного стовпа, що обов’язково враховує анестезіолог, що забезпечує знеболювання. Так, мінімальний розмір воно має в шийній частині (до півтора сантиметрів), поступово збільшуючись до 5-6 см в попереку.

техніка проведення анестезії
Коли перешкоди на шляху до епідуральної області пройдені, лікар повинен чітко його ідентифікувати по ряду ознак:

• Зникнення опору, який відчувався при просуванні голки крізь зв’язковий апарат;
• Відсутність стиснення повітряного міхура в шприці з фізіологічним розчином, який легко йде по голці в разі її знаходження в епідуральний простір;
• Виділення ліквору при проколі вимагає зворотного руху голки на пару міліметрів, відсутність течії спинномозкової рідини характеризує знаходження її в необхідній області;
• Втягування краплі анестетика в голку при попаданні в субарахноїдальний простір завдяки негативному тиску.

Для ідентифікації знаходження голки може бути використаний спеціальний індикатор у вигляді внутрішньовенного катетера, який заповнюється препаратом або фізіологічним розчином, а потім з’єднується з пункційної голкою, однак застосування індикаторів, катетерів і інших пристосувань не знайшло поширення в практичній роботі анестезіологів.
 
 
 
Коли лікар не сумнівається в точної локалізації голки в необхідному місці, в неї поміщається катетер, що вводиться на глибину до п’яти сантиметрів, потім голка витягується, а катетер фіксують по ходу хребта, доводячи його в підключичну область. На кінець катетера поміщається спеціальний адаптер, а препарати вводяться тільки крізь бактеріальний мікрофільтр.
Близька з техніки до епідуральної спінальна анестезія, яка передбачає прокол твердої мозкової оболонки і глибший рівень знеболювання з втратою якої б то не було чутливості разом з руховими реакціями нижче місця проколу. Можлива також комбінація обох видів аналгезії.
На відміну від спінальної, при епідуральної блокади не відбувається проколу твердої мозкової оболонки, тому рівень знеболювання не такий глибокий. Спинальне знеболювання більше підходить для операцій на органах, що знаходяться нижче діафрагми, і для випадків, коли потрібно В «виключітьВ» повністю функцію спинного мозку і його корінців нижче місця анестезії.
Епідурально-спінальна анестезія застосовується для більш глибокої аналгезії або в післяопераційному періоді, при цьому підсумовуються позитивні сторони обох способів і кілька знижуються негативні наслідки через те, що з’являється можливість використовувати менші кількості анестезуючих засобів.
Дуже хороша комбінована анестезія при кесаревому розтині за рахунок знеболювання не тільки на протязі втручання, але і в післяопераційному періоді. Вона також застосовується при операціях на малому тазі, промежини, суглобах ніг. Недоліком можна вважати обмеженість застосування лише поперекової областю.

Для епідуральної блокади використовуються спеціальні препарати, передбачені для введення в епідуральний просторів про — лідокаїн, бупівакаїн, ропівакаїн, хлорпрокаїн. Наркотичні анальгетики при епідуральних введення діють в значно менших кількостях, ніж при внутрішньовенному, і в ряді випадків дають менше побічних ефектів, хоча застосовувати їх слід вкрай обережно.
Анестетики можуть вводитися одночасно з адреналіном, і тоді їх кількість буде трохи більше. Лідокаїн застосовується в максимальній одноразової дозі до 400 або 500 мг в поєднанні з адреналіном, при введенні в поперековому відділі доза препарату вище, ніж в грудному, дія триває трохи більше години.
Препарат мепівакаін забезпечує знеболювання протягом 3-5 годин, а незакаін, навпаки, припиняє діяти вже через годину при введенні без адреналіну. Бупівакаїн здатний забезпечувати тривалу анестезію при повторних введеннях, при цьому перша доза становить до 20 мл, наступні — 3-5 мл, а дія анестетика зберігається до 9 годин, починаючись уже через 10 хвилин від початку введення. Виходячи з передбачуваної тривалості операції і її травматичності фахівець вибирає найбільш доцільне засіб для аналгезії.
Місцеві анестетики мають ряд недоліків. По-перше, відносно короткий дію вимагає повторних введень, що підвищує ризик інфікування. По-друге, спочатку застосовуються максимальні кількості, а також супутня патологія привертають до тяжких наслідків, і в першу чергу — до глибокої гіпотонії.
Використання наркотичних засобів дає сильний і тривалий аналгезуючий ефект. Наприклад, при введенні морфіну він може тривати до доби і більше. Негативні наслідки при проведенні епідуральної анестезії наркотичними анальгетиками залежать від дози препарату: чим вона вища, тим імовірніше і ускладнення.
Ефективно також застосування в якості місцевого анестетика клофеліну, який не тільки здатний давати тривалий аналгезуючий ефект, але і не викликає звикання на відміну від наркотичних засобів. Крім того, нормалізація артеріального тиску і дихання на тлі застосування клофеліну сприяє сприятливому перебігу післяопераційного періоду.

Причини неефективності і ускладнення епідуральної анестезії

Успіх при проведенні епідуральної блокади залежить від безлічі факторів. Низький рівень аналгезії може бути пов’язаний з недостатньою дозою препарату, занадто раннім початком операції, індивідуальними особливостями анатомії епідурального простору.

У деяких випадках ефект може не настати через отклоненіяВ руху катетера від серединної лінії, і тоді знеболювання буде або занадто слабким, або одностороннім. У таких випадках оперованого повертають на бік з недостатньою анестезією і препарат вводять повторно.
При операціях на нижніх кінцівках можлива недостатня блокада нижніх відділів спинного мозку через великого діаметру спинномозкових корінців. Для усунення цього недоліку першу дозу препарату вводять в положенні оперованого сидячи або додають анестетик з підйомом головного кінця операційного столу.
При перфорації твердої мозкової оболонки можливе проведення тривалої анестезії спеціальним катетером або слід провести епідуральну пункцію заново.
Небезпечним, хоча і рідкісним, наслідком епідуральної анестезії вважається катетеризація субдурального простору, при цьому ліквор не випливає назовні і помітити ускладнення не так просто. Наслідки від цього явища можуть бути самими різними: висока одностороння блокада, втрата чутливості при збереженні рухової функції і навпаки.
Причиною технічних погрішностей і неадекватною анестезії може бути помилкове відчуття втрати опору в зв’язку з м’якістю зв’язок, що особливо помітно у людей молодого віку, а також у пацієнтів з кістозним переродженням зв’язкового апарату.
Епідуральна анестезія вважається безпечним варіантом знеболювання, ускладнення при якому досить рідкісні, але все ж трапляються. Серед наслідків процедури можливі:

Частина пацієнтів скаржиться, що у них болить голова після перенесеної анестезії. Це наслідок може бути пов’язано з попаданням ліквору в епідуральну область. Головні болі бувають тривалими і дуже інтенсивними, але частіше за все самі проходять через кілька діб після втручання.

Епідуральна анестезія в акушерстві (при пологах)

Анестезія все активніше застосовується в практиці акушерів усього світу, і в багатьох країнах жінки свідомо готові до того, що не тільки оперативні, але й природні пологи будуть проходити максимально комфортно і майже безболісно.

Епідуральна анестезія при пологах застосовується у випадках:

• Дискоординированной родової діяльності;
• Наявності двійні;
• Застосування акушерських щипців;
• Важких пізніх гестозів;
• Важкої супутньої патології жінки — діабет, серцевий порок, артеріальна гіпертензія, патологія печінки або нирок.

В принципі, будь-які пологи можуть бути приводом до даного виду знеболювання навіть без перерахованих вище причин, але при обов’язковому відсутності протипоказань (алергія, гіпотонія, порушення гемостазу). Природно, жінка повинна дати свою письмову згоду на застосування будь-якого виду анестезії.

При знеболюванні в пологах епідуральний простір пунктируют на рівні між III і IV поперекових хребців, починаючи знеболювання в той момент, коли шийка матки розкрита не менше ніж на 5-6 см. Зазвичай використовують лідокаїн до 12 мл в першому періоді пологів, а до початку народження немовляти вводять ще стільки ж.
Епідуральна анестезія проводиться і при кесаревому розтині. Зараз ця операція має на увазі високу блокаду до рівня 4-го грудного хребця в зв’язку з тривалістю до години і більше, застосуванням розрізів, які передбачають тракцию тазових органів і очеревини, а також виведенням матки в рану.
Нижчий введення анестетика може призвести до появи болю, нудоти, блювоти у жінки під час операції. Якщо епідуральна анестезія доповнюється загальною, то спочатку проводять блокаду і оцінюють її ефективність, а потім здійснюють загальну анестезію.

Безсумнівний плюс епідуральної анестезії при кесаревому розтині — ефект присутності матері на пологах, коли жінка зберігає свідомість і може побачити малюка відразу ж, як тільки він буде витягнутий з матки.
Негативні наслідки від дії анестетиків вкрай рідкісні, але виключити їх повністю неможливо, тому анестезіолог повинен заздалегідь попередити про них жінку. Так, нерідкі відчуття оніміння і тяжкості в ногах, які проходять разом із закінченням дії препаратів і вважаються цілком закономірною реакцією.
Нерідко виникає тремтіння, яка не несе небезпеки для здоров’я, але доставляє суб’єктивний дискомфорт. Можлива короткочасна гіпотонія. До числа рідкісних наслідків відносять алергії, порушення дихання, потрапляння анестетика в венозні судини, гематоми субарахноїдального простору і пошкодження нервів.
У наступні кілька днів після епідуральної блокади жінки можуть відчувати головні болі, частина пацієнток скаржиться, що болить спина після анестезії. Ці відчуття зазвичай самі зникають протягом декількох днів після втручання.
Епідуральну анестезію можна віднести до сучасними методиками знеболювання, які з успіхом застосовуються не тільки великими медичними центрами, а й рядовими лікарнями при самих різних операціях. Неодмінна умова успішного знеболювання — досвідчений анестезіолог, який має достатньо знань і умінь у проведенні пункції субарахноїдального простору.
Точно розрахована доза, правильно вибрані препарат і рівень анестезії забезпечують надійний захист від болю і операційного стресу, а відновлення після такого втручання буде помітно легше і коротше, ніж після загальної анестезії. З огляду на, що ризик ускладнень досить малий, при інших рівних умовах і технічних можливостях до епідуральної блокади, лікар, швидше за все, віддасть перевагу саме її як більш комфортну для пацієнта.

Відео: епідуральна анестезія при пологах