Фундоплікація по Ниссену, лапароскопічна операція

Фундоплікація — це операція, що застосовується для усунення гастро-езофагального рефлюксу (зворотного закидання вмісту з шлунку в стравохід). Суть операції полягає в тому, що стінки шлунка обертаються навколо стравоходу і тим самим зміцнюється стравохідно-шлунковий сфінктер.
 
 
 
 
Операція фундопликации вперше була виконана в 1955 р німецьким хірургом Рудольфом Ніссеном. Перші методики мали безліч недоліків. За минулі роки класична операція Ниссена кілька видозмінена, а також запропоновано кілька десятків її модифікацій.

Суть операції фундопликации

Гастроезофагальний рефлюкс (ГЕРХ) — досить поширена патологія. У нормі їжа вільно проходить по стравоходу і потрапляє в шлунок, так як місце переходу стравоходу в шлунок (нижній стравохідний сфінктер) під час акту ковтання рефлекторно розслаблюється. Після пропускання порції їжі сфінктер знову щільно стискається і не дає вмісту шлунка (їжі, змішаної з шлунковим соком) потрапляти назад в стравохід.

загальна схема фундопликации
При ГЕРБ цей механізм порушений з різних причин: вроджена слабкість сполучної тканини, грижа стравохідного отвору діафрагми, підвищений внутрішньочеревний тиск, розслаблення м’язів стравохідногосфінктера під дією деяких речовин і інших причин.

ГЕРБ
Сфінктер не виконує функцію клапана, кисле вміст шлунка закидається назад в стравохід, що викликає багато неприємні симптоми і ускладнення. Основним симптомом при ГЕРХ є печія.
Будь-які консервативні методи лікування ГЕРБ в більшості випадків досить ефективні, здатні знімати симптоми на тривалий час. Але необхідно відзначити недоліки консервативного лікування:

• Зміни способу життя і прийом препаратів, що знижують вироблення соляної кислоти, здатні усунути тільки симптоми, але ніяк не впливають на сам механізм рефлюксу і не можуть запобігти його прогресування.
• Прийом кислотознижувальні препаратів при ГЕРХ необхідний тривалий час, іноді — протягом усього життя. Це може привести до розвитку побічних ефектів, а також є суттєвою матеріальною витратою.
• Необхідність постійних обмежувальних заходів призводить до зниження якості життя (людина повинна обмежувати себе в деяких продуктах, спати постійно в певному положенні, не нахилятися, не носити стягуючі одяг).
• Крім того, приблизно в 20% випадків навіть дотримання всіх цих заходів залишається неефективним.

Тоді постає питання про операцію і усунення анатомічних передумов рефлюксу.

Трансорально фундоплікація — медична анімація

Показання для фундопликации

Чітких критеріїв і абсолютних показань для хірургічного лікування ГЕРБ не існує. Гастроентерологи в більшості наполягають на консервативному лікуванні, хірурги ж, як завжди, більш прихильні радикальних методів. Операція зазвичай пропонується в випадках:
 
 
 
 

Обстеження перед операцією

Фундоплікація — це планова операція. Екстреність необхідна в рідкісних випадках обмеження стравохідної грижі.
Перш ніж призначати операцію, має бути проведено ретельне обстеження. Необхідно підтвердити, що симптоми (печія, відрижка їжею, дисфагія, дискомфорт за грудиною) обумовлені дійсно рефлюксом, а не іншою патологією.

Обстеження, необхідні при підозрі на стравохідний рефлюкс:

• Фіброендоскопія стравоходу і шлунка. Дозволяє:
• Підтвердити наявність езофагіту.
• Незмикання кардії.
• Побачити стриктуру або дилатацію стравоходу.
• Виключити пухлину.
• Запідозрити грижу стравоходу і приблизно оцінити її розміри.
• Добова рН-метрія стравоходу. За допомогою цього методу підтверджується закидання кислого вмісту в стравохід. Метод цінний в тих випадках, коли ендоскопічно патологія не визначена, а симптоми захворювання присутні.
• Маномерія стравоходу. Дозволяє виключити:
• Ахалазію кардії (відсутність рефлекторного розслаблення сфінктера при ковтанні).
• Оцінити перистальтику стравоходу, що важливо для вибору методики операції (повна або неповна фундоплікація).
• Рентгеноскопія стравоходу і шлунка в позиції з опущеним головним кінцем. Проводиться при стравохідно-діафрагмальних грижах для уточнення її локалізації та розмірів.

Коли діагноз стравохідного рефлюксу підтверджений і отримано попередню згоду на операцію, не менше ніж за 10 днів до операції необхідно пройти стандартне передопераційне обстеження:

Загальні аналізи крові та сечі.

Протипоказання до фундопликации

• Гострі інфекційні та загострення хронічних захворювань.
• Декомпенсація серцева, ниркова, печінкова недостатність.
• Онкологічне захворювання.
• Важкий перебіг цукрового діабету.
• Важкий стан і похилий вік.

Не рекомендується проводити таку операцію пацієнтам з укороченим стравоходом, з стриктурою стравоходу, а також з порушеною моторикою (слабкою перистальтикою, зафіксованої шляхом манометр).
 
 
 
Якщо протипоказань немає і все обстеження проведені, призначається день операції. За три-п’ять днів до операції виключаються продукти, багаті клітковиною, чорний хліб, молоко, здоба. Це необхідно для зменшення газоутворення в післяопераційному періоді. Напередодні операції дозволяється легка вечеря, вранці в день операції є не можна.

Види фундопликации

Золотим стандартом антирефлюксного оперативного лікування залишається фундоплікація по Ниссену. В даний час існує безліч її модифікацій. Як правило, кожен хірург користується своїм улюбленим способом. Розрізняють:
1. Відкриту фундоплікацію. Доступ при цьому може бути:

• Торакальний — розріз проводиться по межреберью зліва. В даний час застосовується дуже рідко.
• Абдомінальний. Проводиться верхньо-серединна лапаротомія, відсувається ліва частка печінки і проводяться необхідні маніпуляції.

2. Лапароскопічну фундоплікацію. Все більше популярний метод з огляду на малотравматичних для організму.
Крім різних видів доступу, фундопликации розрізняються за обсягом формованої манжети навколо стравоходу (360270180-градусна), а також по мобілізуються частини дна шлунка (передня, задня).
зліва: відкрита фундоплікація, праворуч: лапароскопічна фундоплікація
Найбільш популярні види фундоплікацій:

• Повна 360-градусна задня фундоплікація.
• Передня часткова 270-градусна фундоплікація по БЕЛС.
• Задня 270-градусна фундоплікація по Тупе.
• 180-градусна фундоплікація по Дору.

Етапи операції відкритим доступом

Операція фундопликации проводиться під загальним наркозом.

• Проводиться розріз передньої черевної стінки в верхньому поверсі живота.
• Ліва частка печінки зсувається в бік.
• Мобілізується нижній відрізок стравоходу і дно шлунка.
• У стравохід вставляється буж для формування заданого просвіту.
• Передня або задня стінка дна шлунка (в залежності від обраного методу) обертається навколо нижньої частини стравоходу. Формується манжетка довжиною до 2-х см.
• Стінки шлунка зшиваються з захопленням стінки стравоходу нерассасивающіміся нитками.

Це етапи класичної фундопликации. Але до них можуть додаватися й інші. Так, при наявності грижі стравохідного отвору діафрагми, проводиться зведення грижовоговипинання в черевну порожнину і ушивання розширеного диафрагмального отвори.
При неповної фундопликации стінки шлунка також обертаються навколо стравоходу, але не на всю окружність стравоходу, а частково. В цьому випадку стінки шлунка не зшиваються, а підшиваються до бічних стінок стравоходу.

Лапароскопічна фундоплікація

Вперше лапароскопічна фундоплікація була запропонована в 1991 році. Ця операція відродила інтерес до хірургічного антірефлюксную лікування (до цього фундоплікація не була такою популярною).

лапароскопічна фундоплікація
Суть лапароскопічної фундоплікаціі — та ж: формування муфти навколо нижнього кінця стравоходу. Операція проводиться без розрізу, робиться тільки кілька (зазвичай 4 5) проколів в черевній стінці, через які вводяться лапароскоп і спеціальні інструменти.
Переваги лапароскопічної фундоплікаціі:

Однак необхідно відзначити і деякі особливості лапароскопічної операції, які можна віднести до мінусів:

• Лапароскопічна фундопластіка займає більше часу (в середньому на 30 хвилин триває довше відкритою).
• Після лапароскопічної операції вище ризик тромбоемболічних ускладнень.
• Лапароскопічна фундоплікація вимагає спеціального устаткування, високій кваліфікації хірурга, що трохи зменшує її доступність. Такі операції, як правило, платні.

Фундоплікація по Ниссену — відео операції

Післяопераційний період

Так як при фундопликации по суті створюється клапан з пропуском В «в одну сторонуВ», після такої операції пацієнт нездатний до блювоти, а також у нього не буде ефективною відрижки (повітря, що скупчилося в шлунку, не зможе вийти назовні через стравохід). Пацієнтів про це попереджають заздалегідь.
З цієї причини хворим, які перенесли фундоплікацію, не рекомендується вживання великої кількості газованих напоїв.

Можливі ускладнення після операції фундопликации

Відсоток рецидивів і ускладнень залишається досить високим — до 20%.

Можливі ускладнення під час операції і ранньому післяопераційному періоді :

• Кровотеча.
• Пневмоторакс.
• Інфекційні ускладнення з розвитком перитоніту, медіастиніту.
• Травма селезінки.
• Прорив шлунка або стравоходу.
• Непрохідність стравоходу внаслідок порушення техніки (занадто затягнута манжета).
• Неспроможність накладених швів.

Всі ці ускладнення вимагають раннього повторного оперативного втручання.
Можливі симптоми дисфагії (порушення ковтання) через післяопераційного набряку. Ці симптоми можуть зберігатися до 4-х тижнів і не вимагають спеціального лікування.
Пізні ускладнення

Відсоток післяопераційних ускладнень і рецидивів залежить в основному від навичок оперує хірурга. Тому операцію бажано проводити в надійній клініці з хорошою репутацією у хірурга з достатнім досвідом проведення таких операцій.
Проведення операції відкритим доступом можливо безкоштовно по полісу ОМС. Вартість платної лапароскопічної фундоплікаціі складе 50-100 тис. Рублів.

Відео: життя пацієнта після фундопликации, лекція