Гастростомія, гастростома: операція накладення, харчування через неї

Гастростомія — це операція по створенню штучного входу в шлунок. Гастростома — це отвір в стінці шлунка, що сполучається з зовнішнім середовищем, що накладається для годування пацієнта у випадках, коли годування природним шляхом неможливо. Гастростома може бути тимчасовою і постійною.
 
 
 
 

В яких випадках накладається гастростома?

Накладення гастростоми показано при наступних станах:

1. Постійна гастростома:

• Неоперабельна пухлина глотки або стравоходу.
• Пухлина середостіння, що здавлює стравохід.
• Пухлина вхідного відділу шлунка.
• Рубцеві звуження стравоходу, що не піддаються бужування.
• Пацієнти з ураженням нервової системи, у яких порушений ковтальний рефлекс (пацієнти з інсультом, міастенією, бічний аміотрофічний склероз, пухлинами головного мозку).

Постійна гастростома може забезпечити пацієнтові майже повноцінне ентеральне харчування, причому на тривалий час. Її можна віднести до паліативних операцій — вона продовжує людині життя, при цьому не усуваючи основну проблему. Якість життя, звичайно, погіршується, але в основному не через наявність гастростоми, а через основного захворювання.

2. Тимчасова гастростома:

• Поранення грудної клітини з пошкодженням стравоходу.
• Важкі щелепно-лицьові травми.
• Стравохідно-трахеальний або стравохідно-бронхіальний свищ.
• Опіки стравоходу на час загоєння і відновлення прохідності.
• У деяких випадках після великих операцій на черевній порожнині (резекція шлунка, ліквідація гострої кишкової непрохідності) для декомпресії і аспірації шлункового вмісту.
• На період підготовки до операцій на стравоході або шлунку у сильно виснажених пацієнтів, якщо очевидно, що цей період буде досить довгим.

Тимчасова гастростомія дозволяє забезпечити повноцінне харчування на період тимчасової неможливості природного прийому їжі. Тимчасова гастростома формується таким чином, щоб її можна було видалити надалі без повторної великої операції.

Види гастростомії

На сьогоднішній день існує близько 100 різних методів накладення гастростоми. Основна суть операції — це формування свища, що з’єднує порожнину шлунка з навколишнім середовищем.

Операції, коли отвір в шлунку просто підшивали до шкіри, як при колостомія, пішли в минуле. Основний їх недолік: вміст шлунка постійно виливалося назовні.
Необхідно сформувати тунель, який і буде служити свищемо. Бажано також створити деяку подобу клапанів по ходу свища. В цей тунель вставляється трубка діаметром близько 8 мм з ПВХ або гуми. Трубка вводиться в отвір свища для кожного годування, або ж вона закладається відразу під час формування гастростоми і знаходиться там постійно.
Гастростомічний свищ в різних методиках може бути сформований з стінок шлунка, викроєний з клаптів стінки шлунка, з шкірного клаптя, або ж для цих цілей може бути використаний ділянку тонкої кишки.
Найбільш поширені на даний час види гастростомії — це гастростомія по Вітцель, по Штами-Кадер, а також по Топроверу.

Підготовка до операції гастростомії

Гастростомія — це паліативна операція, що проводиться за життєвими показаннями. Основний контингент пацієнтів — це ослаблені виснажені онкологічні хворі. Можна сказати, що єдине протипоказання для неї — це агональное стан.
 
 
 
 

В інших випадках при недостатньо компенсованому стані проводиться передопераційна підготовка:

Гастростомія може бути самостійною операцією або ж частиною іншої великої операції.

Гастростомія по Вітцель

На сьогоднішній день найбільш часто застосовується є гастростомія по Вітцель:

• Зазвичай проводиться під загальною анестезією. У дуже ослаблених пацієнтів допускається проведення під місцевою анестезією інфільтраційної.
• Положення — на спині, з дещо опущеним ножним кінцем. Це потрібно для того, щоб зазвичай підібганий у таких пацієнтів шлунок опустився нижче реберної дуги.
• 
  гастростомія по Вітцель
  Розріз — зліва по середині прямого м’яза живота вниз довжиною 4-5 см.
• Пошарово розсікаються шкіра, м’яз, апоневроз, очеревина.
• Стінка шлунка виводиться в рану.
• За середньої осі її в косовосходящее напрямку укладається трубка. Кінець трубки повинен проектуватися на повітряний міхур в кардіальному відділі.
• Трубка обшивається зверху серозно-м’язовими швами на довжину 5-7 см. Для цих цілей може бути застосований і зшиває апарат. Складки серозної оболонки над трубкою повинні бути зімкнуті до повного дотику країв. Таким чином, формується тунель.
• Навколо кінця трубки накладається кісетний шов (кругової). Усередині нього виробляється прокол стінки шлунка, трубка через цей прокол занурюється всередину. Кисетний шов затягується. Поверх нього накладається ще кілька швів для закріплення.
• Парієтальних очеревину в області зануреної трубки підшивають по колу до шлунку. Іншу частину зшивають безперервним швом. Створюється герметичність черевної порожнини.
• Гастропексія — шлунок без всякого натягу підшивається до черевній стінці декількома швами.
• Зовнішній кінець трубки виводиться або через основний розріз або (частіше) трохи в стороні від нього, для цього роблять окремий прокол.
• Рана пошарово вшиваються.
• Виведена назовні трубка пережимається затискачем або закривається спеціальною пробкою.

Відео: приклад проведення гастростомії по Вітцель (на кролика)

Гастростомія по штам-Кадер

Принцип операції — також створення тунелю для трубки зі стінок шлунка, але в даному випадку він виходить не косовосходящее, а перпендикулярним стінці шлунка.

 
 
 
Обидва ці методи більше підходять для накладення тимчасової гастростоми. Гастростомічний канал вистелений зсередини серозної оболонкою, яка здатна спаюватися, якщо трубку витягти.
Якщо необхідність в гастростомії відпадає, трубка витягується без повторної операції, свищевое отвір поступово заживає самостійно. Однак ця перевага стає недоліком в іншій ситуації: якщо трубка випадково випадає з каналу, вставити її на місце буде важко.

Гастростомія по Топроверу

Це вже метод накладення постійної гастростоми:

• Лівобічний трансректальний доступ.
• В операційну рану витягується конус з передньої стінки шлунка.
• Так само, як і при методикою по Кадер, на нього накладається три поверхи кісетних швів.
• На верхівці конуса робиться отвір, всередину вставляється гумова трубка. Кісетние шви затягуються. Після пошарового ушивання рани трубка витягується, краю отвори шлунка підшивають до шкіри.
• В результаті такої операції виходить губовідний свищ з гофрованими стінками, сформованими не з серозної, а з слизової оболонки шлунка. Ці складки перешкоджають витіканню вмісту шлунка назовні. В отвір при кожному годуванні вставляється трубка, після годування вона витягується.

гастростомія по Топроверу
Така гастростома самостійно не заживе. Якщо виникне необхідність її ліквідувати, доведеться робити повторну операцію.

Відео: приклад установки постійної гастростоми

Ендоскопічна гастростомія

Існує методика чрезкожной ендоскопічної гастростомії. Основна умова для цього — прохідність стравоходу, щоб можна було ввести ендоскопічну трубку. Це втручання не вимагає загальної анестезії і з першого погляду досить просте: гастростомічний трубка вводиться через маленький прокол черевної стінки.
Однак ця операція досить складна для хірургів, вимагає відточених навичок. Проводиться двома хірургами.

Через стравохід в шлунок вводиться ендоскоп. Під візуальним контролем лікар вибирає ділянку на передній стінці шлунка, найбільш підходящий для проколу і впирається в нього кінцем ендоскопа.

Відео: опис установки гастростоми під ендоскопічним контролем

Відразу після операції

Відразу після установки гастростоми протягом доби триває ще парентеральне харчування. На наступну добу вводиться невелика кількість фізрозчину шприцом для промивання і перевірки прохідності трубки.

В першу-другу добу пацієнту вводяться невеликими порціями (по 50-100 мл) розчин глюкози, фізіологічний розчин, несолодкі відвари з сухофруктів. Обсяг рідини не повинен перевищувати 1 л на добу.
При нормальній прохідності, відсутності регургітації на третій день можна ввести розведений м’ясний бульйон (300 — 500 мл).
Протягом першого тижня бажано введення їжі за допомогою шприца, дуже повільно.
Якщо ніяких скарг немає, можна додавати в раціон рідкі протерті каші на воді. Кашу вводити порціями не більше 70 мл за один раз. Загальний обсяг за добу — 400-500 мл. При цьому продовжується введення компоту, світлого чаю без цукру і бульйону.
Поступово обсяг їжі доводиться до 1500 мл до кінця тижня, кількість разової порції також поступово зростає (до 180 мл).
Протягом тижня після гастростомії не потрібно приймати душ або ванну.
Гастростомічний трубка при постійній гастростомії не розгорнеться до повного загоєння рани.

Харчування через гастростому

харчування через гастростому
Продукти, які можуть бути введені через гастростому: протерті супи, каші, м’ясні та рибні бульйони, молоко, кефір, йогурт, фруктові та овочеві пюре, сире яйце, чай, компот, киселі.
Їжа повинна бути теплою, не гарячою і не холодною.
Випускаються також спеціальні суміші для ентерального харчування, збалансовані за складом поживних речовин і збагачені вітамінами і мікроелементами.
Після адаптації зазвичай потрібно 5-6 годувань на добу, обсяг однієї порції 300 — 400 мл. Це так зване болюсное харчування.
Іноді болюсное харчування переноситься погано, особливо важкими лежачими пацієнтами. Тоді призначається безперервне харчування: харчова суміш вводиться повільно безперервно за допомогою спеціального дозатора або помпи.
Перед і після кожного годування трубку необхідно промивати фізрозчином або звичайною негазованою водою за допомогою шприца.
Якщо встановлено постійний трубка, після годування вона пережимається або закривається спеціальною пробкою. Кінець трубки зазвичай прикріплюється до шкіри лейкопластирем або використовується інший метод фіксації (поясом).
Якщо пацієнт може жувати, йому можна дати пережувати невелику порцію їжі для отримання смакових відчуттів і посилення секреції шлунка. Після пережовування їжа випльовується.
При появі мацерації (мокнутия) шкіри навколо свища, вона обробляється антисептиками, наноситься цинкова або інша мазь, накладається стерильна серветка.

Відео: про життя з гастростомою

Будова сучасної гастростомічний трубки

Існує безліч різновидів гастростомічний трубок. Основні компоненти, з яких повинна складатися трубка для зручності її застосування:

• 
  Сама трубка.
• Внутрішній фіксує блок (зазвичай це невеликий балончик, наповнюється рідиною через окремий портал на зовнішньому кінці трубки).
• Зовнішнє фіксуючий пристрій.
• Антірефлюксний клапан.
• Затискач.
• Пробка.

Існують види гастростому для активних пацієнтів — вони практично непомітні на тілі і ніяк не обмежують нормальну фізичну активність.
Гастростомічний трубки досить дорогі (мінімальна ціна починається від 50 євро). Тому при відсутності спеціального пристрою в якості гастростоми можливе встановлення звичайного катетера Фолея, який влаштований за тим же принципом.

Плюси і мінуси встановлення гастростоми

Гастростома дозволяє продовжити життя пацієнту. Альтернативою гастростомії є харчування через назогастральний зонд. Він може бути встановлений у важких хворих з тією ж метою — забезпечення харчування. Однак цей метод має свої недоліки:

Гастростомія також не позбавлена недоліків, при тривалому існуванні гастростоми можливі ускладнення:

• Інфікування черевної порожнини.
• Інфікування шкіри навколо стоми.
• Прорізування кісетних швів.
• Кровотечі.

Однак при правильному догляді функціонування гастростоми все ж набагато зручніше зондового харчування.

Відео: лекція по гастростомії