ЛапароцентезВ є діагностичну хірургічну операцію, при якій лікар виробляє прокол передньої черевної стінки для уточнення характеру вмісту черевної порожнини.
Перші спроби провести прокол живота були здійснені ще в кінці XIX століття, коли цілком успішно за допомогою цієї методики встановили розрив жовчного міхура після тупої травми живота. В середині минулого століття метод був активно освоєний хірургами різних країн і довів не тільки високу ефективність, але і безпеку для пацієнта.
Зараз лапароцентез широко застосовується для діагностики різних наслідків травм і при інших патологічних станах — асцит, перфоративная виразка, кровотечі і т. Д. Операція малоінвазивна, малотравматичні і практично не дає ускладнень при дотриманні правил асептики, антисептики і точної техніки її проведення.
Показання та протипоказання до лапароцентезу
Зазвичай до пункції черевної порожнини вдаються в діагностичних цілях, коли клінічна картина не дозволяє поставити достовірний діагноз. В інших випадках її проводять для лікування — евакуація рідини, наприклад. Крім того, діагностична пункція може стати лікувальною, якщо в її ході лікар не тільки виявить аномальне вміст в животі, а й його видалить.
Лапароцентез може бути проведено амбулаторно при асциті, в стаціонарі його використовують при травматичних ушкодженнях в разі неясного діагнозу, а також перед лапароскопічним втручаннями на органах живота для введення вуглекислоти.
Показаннями в лапароцентезу вважаються:
лапароцентез
Підозра на кровотечу в черевну порожнину, перитоніт;- Підозра на перфорацію кишечника при закритих травмах;
- Можливе прорив виразки шлунка або кишки без чіткої клінічної картини, розрив кіст;
- Випадки тупих травм живота, якщо хворий знаходиться в стані коми, важкого алкогольного або наркотичного сп’яніння і не може вказати на конкретні симптоми;
- Множинні травми, коли пацієнт без свідомості, в стані травматичного шоку або комі, а характер пошкоджень не виключає можливості розривів внутрішніх органів;
- Накопичення в животі вільної рідини (асцит);
- У «СмазаннаяВ» клініка гострого живота, коли до моменту госпіталізації були введені наркотичні анальгетики, що ускладнює точну діагностику;
- Проникаючі рани грудної клітини, особливо, нижче четвертого ребра, коли є ризик поранення діафрагми, але немає показань для екстреної операції на грудній порожнині.
Отримана в ході операції рідина — асцитическая, гній, кров — направляються на лабораторне дослідження. Ексудат невизначеного складу повинен бути досліджений на домішки вмісту шлунково-кишкового тракту, жовчі, сечі, соку підшлункової залози.
Лапароцентез протипоказаний при:
Не рекомендується проводити лапароцентез близько до області сечового міхура, збільшених в обсязі органів, пальпируемого пухлиноподібного утворення. Наявність спайок — відносне протипоказання, але сама по собі спайкова хвороба передбачає високий ризик пошкодження судин і органів черевної порожнини, тому показання до лапароцентезу в цьому випадку оцінюються індивідуально.
Підготовка до операції
У процесі підготовки до планового лапароцентезу (зазвичай з приводу асциту), хворому показані стандартні обстеження. Він здає аналізи крові і сечі, коагулограму, проходить ультразвукове дослідження органів живота, рентгенографію і т. Д., В залежності від показань до маніпуляції. 
З огляду на можливість переходу до лапаротомії або лапароскопії, підготовка максимально наближена до такої перед будь-якою іншою операцією, але у випадках травм або екстреної хірургічної патології дослідження займають мінімум часу і включають загальноклінічні аналізи, визначення згортання крові, її групи і резус-приналежності. По можливості — УЗД або рентген органів черевної або грудної порожнини.
Безпосередньо перед проколом черевної стінки необхідно спорожнити сечовий міхур і шлунок. Сечовий міхур спустошується самостійно або за допомогою катетера, якщо пацієнт без свідомості. Шлунковий вміст видаляється за допомогою зонда.
При серйозних травмах, шоковому стані, комі проводиться протишокова терапія для підтримки гемодинаміки, за свідченнями налагоджується штучна вентиляція легенів. Лапароцентез таким пацієнтам проводять в операційній, де є можливість швидкого переходу до відкритої операції або лапароскопії.
Техніка лапароцентеза
Прокол черевної стінки проводиться під місцевою анестезією, необхідні інструменти для лапароцентеза — спеціальний троакар, трубка для відводу вмісту, шприци, затискачі. Рідина, витягнута з черевної порожнини, збирається в ємність, а при направленні на бактеріологічне дослідження — в стерильні пробірки. Лікар обов’язково використовує стерильні рукавички, а при асциті хворого вкривають клейончастим фартухом або плівкою. 
Техніка виконання не представляє будь-яких труднощів для хірурга. Для знеболення використовують лідокаїн або новокаїн, що вводиться безпосередньо перед маніпуляцією в м’які тканини живота, потім місце передбачуваного проколу обробляється антисептиком. Пацієнт перебуває в сидячому положенні, якщо пункція потрібна для видалення асцитичної рідини, в інших випадках операція проводиться в положенні лежачи на спині.
Прокол проводиться по середній лінії, відступивши 2 см донизу від пупка або трохи лівіше, в деяких випадках — в середині відстані між пупком і лобком. Перед проникненням троакара хірург робить невеликий надріз скальпелем, розсікаючи шкіру, клітковину і м’язи, діючи максимально акуратно, так як гострий скальпель може зісковзнути глибше і пошкодити внутрішні органи. Багато хірургів розсовують тканини тупим способом, без скальпеля, що більш безпечно для пацієнта. У міру просування вглиб важливо забезпечити зупинку кровотечі з судин шкіри і клітковини, щоб уникнути недостовірних результатів.
В отримане отвір черевної стінки направляють троакар, вводять його в черевну порожнину обертальними рухами під кутом 45 градусів відносно мечоподібного відростка грудини.
Щоб створити простір для руху троакара захоплюється пупкове кільце, і черевна стінка трохи піднімає. Полегшити та убезпечити пункцію допомагає також хірургічна нитка, введена в області пункції через апоневроз прямого м’яза, за яку можна підняти м’які тканини живота.
Лапароцентез при асциті
Лапароцентез черевної порожнини при асциті може бути проведений в амбулаторних умовах. Введення троакара відбувається за описаною вище методикою, і як тільки з порожнини троакара з’явиться рідина, його нахиляють до заздалегідь приготовленої ємності, утримуючи при цьому пальцями дистальний кінець.
При швидкому витяганні асцитичної рідини можливі коливання артеріального тиску аж до колапсу, так як кров миттєво перенаправити в судини черевної порожнини, здавлені раніше рідиною. Щоб уникнути різкої гіпотонії, рідина видаляють повільно (не більше літра протягом п’яти хвилин), ретельно спостерігаючи за станом пацієнта. Помічник хірурга в процесі маніпуляції поступово стягує живіт хворого рушником, щоб уникнути гемодинамічних розладів.
Коли асцитичної рідина повністю вилучена, троакар витягують, а на розріз накладають шов і стерильну пов’язку. Доцільно не знімати стискуюче рушник, яке допоможе створити звичне для хворого внутрішньочеревний тиск і поступово адаптуватися до нових умов кровопостачання органів черевної порожнини.
Діагностичний лапароцентез
Процедура лапароцентеза в інших випадках, крім асциту, трохи відрізняється. Для виявлення патологічного вмісту живота використовується так званий У «шарящійВ» катетер , З’єднаний зі шприцом, за допомогою якого відсмоктують наявний ексудат. Якщо шприц залишається порожнім, то в черевну порожнину вводиться фізіологічний розчин в обсязі близько 200-300 мл, який потім витягується назовні і досліджується на приховану кров.
Якщо в процесі лапароцентеза виникає необхідність в огляді внутрішніх органів, то в трубку троакара можна помістити лапароскоп. При діагностиці важких ушкоджень, що вимагають хірургічного втручання, операція розширюється до лапароскопії або лапаротомії.
Оцінка отриманого матеріалу
Після того, як хірург отримав вміст черевної порожнини, важливо оцінити його зовнішній вигляд і вжити відповідних заходів щодо подальшого лікування. Якщо в отриманому матеріалі виявлена кров , калові маси, домішки сечі, вмісту кишечника і шлунка або рідина має сіро-зелений, жовтий колір, хворому необхідна термінова операція. Такий вид вмісту може говорити про внутрішньочеревна кровотеча, перфорації стінки органів травлення, перитоніті, а це значить, що зволікати не можна для порятунку життя пацієнта.
Відомо, що багато патологічні стани і зовсім недоступні для виявлення за допомогою проколу стінки живота в ранні терміни після початку захворювання. Так, пошкодження підшлункової залози можна запідозрити через 5-6 годин за наявністю амілази, яка до цього часу потрапляє в вільну черевну порожнину. Скупчення крові або випоту в кишенях, утворених очеревиною і стінками органів, зв’язками, спайками, також неможливо встановити за допомогою лапароцентеза.
При непереконливих результати лапароцентеза, але наявної клініці гострій хірургічній патології хірурги переходять до лапаротомії, щоб не втратити дорогоцінний для хворого час і не пропустити важкої і смертельно небезпечної патології.
У разі, коли не вдається отримати ніякого патологічного секрету, а клінічна картина або факт травми дають чіткі вказівки на його наявність, можливе проведення перитонеального лаважу фізіологічним розчином. Для цього вводиться до літра стерильного розчину, який потім видаляється для дослідження.
Домішка еритроцитів, лейкоцитів в витягнутої рідини, визначених за допомогою цитологічного дослідження, дає можливість діагностувати кровотеча. Крім того, хірурги проводять проби для уточнення, зупинилося кровотеча чи ні. Навіть при великому обсязі кров’яних мас є ймовірність, що кровотеча все ж зупинився, а якщо воно триває, то негайно починаються протишокові заходи, що дозволяють знизити ризики при подальшій термінової лапаротомії.
Наявність у вмісті очеревинної порожнини сечі, яка визначається за характерним запахом, говорить про розрив стінки сечового міхура, а калові маси — про перфорації стінки кишки. Якщо ексудат має каламутний вигляд, зеленуватий або жовтий колір, визначаються пластівці білка фібрину, то висока ймовірність перитоніту внаслідок пошкодження порожнистих внутрішніх органів, а ця ситуація вимагає термінової відкритої операції.
Буває, що патологічного вмісту в черевній порожнині немає, стан пацієнта стабільний, але факт травми не дозволяє виключити ймовірність розриву органу або кровотечі в найближчому майбутньому. Наприклад, гематоми селезінки або печінки, розташовані під капсулою органа, у міру збільшення в розмірах можуть привести до розриву і вилиття крові в живіт. У таких випадках хірург після лапароцентеза може залишити силіконовий дренаж для контролю на 24-48 годин, встановивши його таким чином, щоб зворотний струм рідини був адекватним, інакше можливо не виявити вчасно патологію.
Помилково негативні результати найбільш часто пов’язані з тим, що гнучкі силіконові катетери погано керовані і можуть не досягти місць скупчення рідини. Ділянки живота, відмежовані спайками, і зовсім недоступні для В «шарящіхВ» катетерів, але там може зібратися рідина при пошкодженні порожнистих органів. Помилково негативні результати буває викликаний закупоркою катетера тромбом.
Хибно позитивні результати щодо кровотечі часто пов’язані з неправильною технікою процедури лапароцентеза, попаданням з місця проколу всередину невеликої кількості крові, яка може бути прийнята за вміст черевної порожнини.
Щоб уникнути діагностичних помилок, які можуть бути надзвичайно небезпечні, при отриманні нечітких даних про кровотечу, малого обсягу кровянистого виділень або відсутності вмісту при явній клініці В «Острог» живота, хірурги проводять діагностичну лапароскопію, яка більш достовірна в невідкладної хірургії. 
Діагностичний лапароцентез вимагає умов стаціонару, але витягти асцитичну рідина можливо і на дому. Якщо діагноз встановлено, факт травм і важкої патології внутрішніх органів виключений, а пацієнту потрібно лише видалити зайву рідину для полегшення самопочуття, то це цілком можливо зробити без виїзду до лікарні.
У «ДомашнійВ» лапароцентез дуже актуальне для хворих, які в силу наявних захворювань не можуть переміщатися на великі відстані, змушені дотримуватися постільного режиму, страждають застійної серцевої недостатністю, а також для осіб похилого і старечого віку.
Вдома лапароцентез проводять після попереднього огляду, під контролем ультразвуку. Таку послугу пропонують багато платних клінік, оснащені необхідним переносним обладнанням і мають в штаті висококваліфікованих фахівців. Ризик ускладнень лапароцентеза, проведеного на дому, може бути вище, тому дуже важливо дотримуватися і техніку маніпуляції, і профілактику інфекційних ускладнень.
Післяопераційний період і ускладнення
Ускладнення після лапароцентеза досить рідкісні. Найбільш вірогідні інфекційні процеси в місці проколу при недотриманні правил асептики і антисептики. У важких хворих можливий розвиток флегмони черевної стінки і перитоніту. Пошкодження великих судин загрожує кровотечею, а необережні дії хірурга можуть привести до травм внутрішніх органів скальпелем або гострим троакаром.
Лапароцентез використовується для накладення пневмоперитонеума при лапароскопічних втручаннях. Неправильне введення газу в черевну порожнину може спричинити його потрапляння в м’які тканини з розвитком підшкірної емфіземи, а надлишок порушує екскурсію легких внаслідок занадто високого підняття діафрагми.
Наслідками вилучення асцитичної рідини може стати кровотеча, тривалий витікання рідини після пункції черевної стінки, а під час самої процедури — колапс через перерозподіл крові.
Післяопераційний період протікає сприятливо, так як втручання не передбачає ні наркозу, ні великого розрізу тканин. Шкірні шви знімаються на 7 день, а обмеження в режимі пов’язані з основним захворюванням (наприклад, дієта при цирозі або серцевої недостатності, постільний режим після видалення гематом і зупинки кровотеч).
Після лапароцентеза не рекомендуються фізичні навантаження, а в разі залишення трубки для повільної евакуації рідини пацієнту рекомендується міняти положення тіла, перевертаючись періодично на іншу сторону, для поліпшення відтоку рідини.
Загрузка...
