Лапароскопія: операція і її застосування (в гінекології, черевної порожнини)

Лапароскопія являє собою сучасний і малоінвазивний спосіб доступу до органів черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору, який з успіхом використовується хірургами всього світу останні десятиліття.
 
 
 
 
Лапароскопічні методики операцій поставлені на потік і предпочитаются звичайним відкритим операціями не тільки хірургами, але і самими пацієнтами, що не бажають обзаводитися рубцями на шкірі, спайками в порожнинах і переживати всі труднощі післяопераційного періоду як після відкритих втручань.
Завдяки масі переваг лапароскопія широко застосовується в абдомінальній хірургії, гінекології та навіть при деяких онкологічних процесах, якщо це не йде на шкоду радикальності і принципам абластики. Метод поступово витісняє відкриті втручання, нею володіють більшість хірургів, а апаратура стала доступна не тільки великим клінікам, а й рядовим міським лікарням.
Сьогодні за допомогою лапароскопії можна діагностувати найрізноманітніші захворювання і одночасно їх лікувати, завдаючи пацієнтові мінімальну травму при зниженні числа ускладнень і операційних ризиків. Таким способом можливо видаляти цілі органи, великі пухлини, проводити пластичні операції.
Багатьом хворим у важкому стані, людям похилого і старечого віку, при деяких супутніх захворюваннях відкрита операція може бути протипоказана зважаючи на високий ризик ускладнень, а лапароскопія дає можливість знизити ймовірність несприятливих наслідків і провести хірургічне лікування, як то кажуть, В «малої кровьюВ».
Разом з тим, не варто забувати, що лапароскопічна операція — це теж хірургічне лікування, тому перед нею теж повинна проводитися правильна підготовка, ретельне обстеження хворого і оцінка можливих протипоказань.

Переваги та недоліки лапароскопії як способу доступу

Безперечними перевагами лапароскопічного доступу при операціях і на етапі діагностики захворювань вважаються:

• 
  Мала операційна травма, коли для досягнення вогнища патології досить лише кількох проколів;
• Скорочення часу знаходження в клініці до декількох діб;
• Швидка реабілітація;
• Менша ймовірність больового синдрому, спайкової хвороби і післяопераційного рубцювання покривних тканин;
• Швидке відновлення роботи кишечника і загальної активності пацієнта;
• Скорочення часу непрацездатності та можливість активізації вже в день втручання;
• Низький ризик інфекційно-запальних ускладнень, тромбоемболії, мала крововтрата;
• Хороший косметичний результат.

Крім важливих переваг для хворого, лапароскопія дає ряд плюсів і хірурга. Так, застосування оптики і збільшувальною техніки дозволяє більш детально вивчити уражений орган, оглянути його під різними кутами з 40-кратним збільшенням, що підвищує якість діагностики і подальшого лікування.
Разом з тим, як і будь-яке втручання в організм, що супроводжується навіть мінімальною травмою, лапароскопія може мати і недоліки , В числі яких:

Одним з недоліків методу можна вважати дорожнечу обладнання і високу вартість самої операції в порівнянні з традиційною хірургією, тому таке лікування може бути недоступно частини пацієнтів, особливо, у віддалених населених пунктах з низьким рівнем оснащеності лікувальних установ.
 
 
 
 
У міру вдосконалення навичок хірургів, лапароскопія стала можливою для проведення екстрених операцій, видалення не тільки доброякісних, але і злоякісних пухлин, виконання втручань у хворих з високим ступенем ожиріння і рядом інших важких супутніх захворювань. Лапароскопічно проводять найскладніші операції на внутрішніх органах при збереженні принципу малоінвазивної та низькому загальному операційному ризику.

Інструменти, що застосовуються для лапароскопії

Якщо для звичайної відкритої операції хірургу досить власних рук і звичних інструментів у вигляді скальпелів, затискачів, ножиць і т. Д., То для лапароскопії потрібно зовсім інше, складне і високотехнологічне обладнання, оволодіти яким не так-то просто.
Традиційний набір інструментів для лапароскопії включає:

• лапароскоп;
• Джерело світла;
• відеокамеру;
• Оптичні кабелі;
• Системи відсмоктування;
• Троакари з маніпуляторами.

Лапароскоп — основний інструмент, за допомогою якого хірург потрапляє у внутрішню порожнину тіла, здійснює введення туди газового складу, оглядає тканини завдяки системі лінз. Галогеновая або ксенонова лампа дає хороше освітлення, адже діяти доводиться в повній темряві і без світла провести операцію просто неможливо.
Зображення від відеокамери потрапляє на екран, за допомогою якого фахівець оглядає органи, контролює рухи інструментів і проводяться всередині тіла маніпуляції.
Троакари — це порожнисті трубки, які вводяться крізь додаткові проколи. За ним всередину потрапляють інструменти — спеціальні ножі, затискачі, голки з шовним матеріалом і т. Д.
Підвищити ефективність лапароскопічної операції дозволяє застосування сучасних методів візуалізації, особливо актуальних в тому випадку, якщо патологічний осередок лежить не на поверхні органу, а всередині нього. З цією метою втручання проводять у так званих гібридних операційних, оснащених і лапароскопічним інструментарієм, і додаткової діагностичною апаратурою.
Комп’ютерний або магнітно-резонансний томограф дозволяють визначити локалізацію пухлин нирок, печінки, підшлункової залози. Застосування ангіографічної дослідження допомагає уточнити місце розташування новоутворення і особливості його кровопостачання. Операційний мікроскоп дає можливість вивчити уражені тканини під великим збільшенням, підвищуючи якість діагностики.
Новітньою розробкою сучасної хірургії вважаються роботизовані системи, зокрема, відомий багатьом робот Да Вінчі. Цей апарат має не тільки стандартні маніпулятори, а й мікроінструменти, що дозволяють діяти в операційному полі з високою точністю. Відеокамера дає кольорове зображення в тривимірному просторі в режимі реального часу.

точки доступу до органів черевної порожнини
Хірург акуратно діє інструментами, а робот перетворює його руху в ще більш плавні і точні, що робить практично неможливим пошкодження судин, нервових пучків і тканин в зоні втручання, підвищуючи ефективність і безпеку лікування.

Види лапароскопічних операцій і показання до них

Залежно від переслідуваної мети лапароскопія буває:

Крім того, операція може бути плановою і екстреною.
Діагностична лапароскопія застосовується для огляду органів і тканин в тих випадках, коли жоден неінвазивний спосіб діагностики не дозволяє поставити точний діагноз. Вона показана при закритих пошкодженнях черевної порожнини, підозрі на ектопічну вагітність, безпліддя неясного генезу, для виключення гострої хірургічної та гінекологічної патології і т. Д.
Перевагою лапароскопічної діагностики вважається можливість більш детального огляду органів завдяки збільшувальним приладів, а також ревізії навіть погано доступних віддалених частин живота і таза.

Показанням до лапароскопії черевної порожнини вважаються найрізноманітніші захворювання внутрішніх органів:

• Гострий і хронічний холецистит, безсимптомний камненосительство в жовчному міхурі;
• Поліпи, холестероз жовчного міхура;
• Гостре або хронічне запалення апендикса;
• Спайковий процес у животі;
• Пухлини печінки, підшлункової залози, нирок;
• Травми, підозра на внутрішню кровотечу.

Лапароскопія в гінекології виконується особливо часто, що пов’язано з низькою травматизацією тканини і меншою в порівнянні з традиційною операцією ймовірністю подальшого розростання сполучнотканинних зрощень. Багато втручання показані молодим жінкам, які не народжували або страждають безпліддям, а додаткова травма і спайки можуть погіршити перебіг патології, тому лапароскопія при безплідді — не тільки цінна діагностична процедура, але й ефективний і малотравматичні спосіб лікування.

Показаннями до лапароскопії в гінекології вважаються:

Вище перераховані лише найбільш часті приводи до лапароскопічного втручання, але і їх досить багато. При ураженні жовчного міхура малоінвазивна холецистектомія вважається В «золотим стандартомВ» лікування, а лапароскопія при безплідді носить і діагностичну цінність, дозволяючи уточнити його причину, і лікувальну, коли під час одного і того ж втручання хірург встановлює характер патології і відразу ж приступає до його радикального лікуванню.
Протипоказання до лапароскопічного доступу мало чим відрізняються від таких при відкритої операції. До них відносять декомпенсовані захворювання внутрішніх органів, порушення згортання крові, гостру інфекційну патологію і ураження шкіри в місці передбачуваних проколів.
 
 
 
Специфічними протипоказаннями, пов’язаними з технічними особливостями методу, вважають великі терміни вагітності, ожиріння високого ступеня, поширений пухлинний процес або рак окремих локалізацій, виражену спайкової хвороби, розлитої перитоніт. Частина протипоказань є відносними, при інших безпечніше зробити відкриту операцію. У кожному випадку питання доцільності малоінвазивного доступу вирішується індивідуально.

Відео: лапароскопія в лікуванні жіночого безпліддя

Підготовка до операції і методи знеболювання

Правильна підготовка до лапароскопії не менш важлива, ніж при класичних втручаннях, адже малоінвазивної не скасовує факту травмування тканин, хоч і мінімального, і загального наркозу, до якого теж організм повинен бути готовий.
Після того як хірург призначив лапароскопію, пацієнту чекають численні обстеження і консультації вузьких фахівців. Список процедур, які можна і потрібно зробити ще до госпіталізації, включає:

• Загальний і біохімічний аналізи крові;
• Дослідження сечі;
• Визначення згортання крові;
• Флюорографію або рентген легенів;
• електрокардіограму;
• Обстеження на ВІЛ, сифіліс, гепатит;
• Ультразвукове дослідження органів живота і таза;
• Мазки з піхви і цитологія шийки матки при лапароскопії в гінекології.

Для уточнення характеру і локалізації патології можуть бути призначені всілякі уточнюючі дослідження — КТ, МРТ, ангіографія, колоноскопія, гістероскопія матки і т. Д.
Коли всі обстеження пройдено і в них немає змін, що перешкоджають планованої лапароскопії, пацієнт відправляється до терапевта. Лікар визначає наявність супутньої патології та тяжкість її перебігу, при необхідності призначає відповідне лікування або консультації інших фахівців — ендокринолога, кардіолога, онколога та інших.
Остаточне рішення про лапароскопії залишається за терапевтом, що визначає безпеку подальшого хірургічного лікування. Кроверазжижающие препарати скасовуються приблизно за 2 тижні до операції, а рекомендовані до постійного прийому гіпотензивних кошти, сечогінні, цукрознижуючі препарати і т. Д. Можуть прийматися в звичайному режимі, але з відома лікуючого лікаря.
У призначений час і з готовими результатами діагностичних процедур пацієнт приходить в клініку, де з ним розмовляє хірург про майбутню операцію. У цей момент хворий повинен поставити лікарю всі його запитання щодо ходу самої операції і післяопераційного періоду, навіть якщо такі здаються дурними і несерйозними. Важливо з’ясувати все, щоб під час лікування не випробовувати безпідставних страхів.
В обов’язковому порядку напередодні лапароскопічної операції з пацієнтом розмовляє анестезіолог, який визначає вид анестезії, що з’ясовує, що, як і коли приймає хворий з ліків, які є перешкоди для введення конкретних анестетиків (алергія, негативний досвід наркозу в минулому і т. Д.).
При лапароскопічних операціях найбільш доцільний інтубаційний наркоз. Це пов’язано з тривалістю втручання, яке може розтягнутися на годину-півтора і навіть більше, необхідністю адекватного знеболення при маніпуляціях в животі, заочеревинномупросторі або тазу, а також нагнітанням газу в порожнину тіла, що може бути досить болючим в умовах місцевої анестезії.
У дуже рідкісних випадках і при наявності серйозних протипоказань до загального наркозу хірург може піти на місцеву анестезію, якщо операція не займе багато часу і не зажадає глибокого проникнення всередину тіла, проте такі випадки все ж виняток, ніж правило.
Перед втручанням пацієнт повинен підготуватися до майбутнього пневмоперитонеуму і подальшого відновлення роботи кишечника. Для цього рекомендовано легке харчування, що виключає бобові, свіжу випічку, свіжі овочі і фрукти, що провокують запори і газоутворення. Корисні будуть каші, кисломолочні продукти, нежирне м’ясо. Напередодні операції проводиться очисна клізма, що видаляє з кишечника все зайве.
При лапароскопії в гінекології є серйозний ризик тромбозів і емболій, тому ввечері перед операцією або вранці показано еластичне бинтування ніг. У разі небезпеки інфікування та бактеріальних ускладнень призначаються антибіотики широкого спектру дії.
Перед будь-лапароскопічної операцією останній прийом їжі і води дозволений не пізніше 6-7 годин вечора напередодні. Пацієнт приймає душ, переодягається, при сильному хвилюванні лікар рекомендує заспокійливе або снодійне засіб.

Техніка лапароскопічного втручання

Загальні принципи лапароскопії включають введення лапароскопа і троакаров, накладення пневмоперитонеума, маніпуляції всередині порожнини тіла, виведення інструментарію і ушивання шкірних проколів. Перед початком операції для попередження занедбаності шлункового вмісту в дихальні шляхи встановлюється зонд в шлунок, а для відведення сечі — катетер в сечовий міхур. Оперований, як правило, лежить на спині.
Перед маніпуляціями в порожнинах туди нагнітається вуглекислота або інший інертний газ (гелій, закис азоту) спеціальною голкою або по Троакари. Газ піднімає черевну стінку у вигляді купола, що дає можливість поліпшити огляд і полегшити руху інструментів усередині тіла. Фахівці не рекомендують вводити холодний газ, який привертає до травм серозного покриву і зниження мікроциркуляції в тканинах.

точки доступу при лапароскопії
Шкірні покриви перед введенням інструментів обробляються розчинами антисептиків. Перше отвір при абдомінальній патології найчастіше проводиться в околопупочной області. У нього поміщається троакар з відеокамерою. Огляд вмісту черевної або тазової порожнини відбувається в лапароскоп, забезпечений системою лінз, або через екран монітора. Маніпулятори з інструментарієм вводяться через додаткові проколи (їх частіше 3-4) в подреберьях, клубових областях, епігастрії (в залежності від зони операційного поля).
Орієнтуючись по зображенню з відеокамери, хірург здійснює намічену операцію — висічення пухлини, видалення хворого органу, деструкція спайок. По ходу втручання коагулятором В «запаіваютсяВ» кровоточать судини, а перед виведенням інструментарію хірург ще раз переконується у відсутності кровоточивості. Лапароскопічно можливість накласти шви з ниток, встановити титанові кліпси на судини або їх коагулировать електричним струмом.
Після закінчення операції проводиться ревізія порожнини тіла, вона промивається теплим фізрозчином, потім виводяться інструменти, а на місця шкірних проколів накладаються шви. Залежно від специфіки патології в порожнину можуть бути встановлені дренажі або вона зашивається наглухо.
Лапароскопія дає можливість через невеликі отвори видаляти великі пухлини або цілі органи (міома матки, жовчний міхур, рак головки підшлункової залози і ін.). Для того, щоб їх виведення назовні стало можливим і безпечним, застосовуються спеціальні прилади — морцеллятора, забезпечені гострими ножами, измельчающими посічену тканину, яка поміщається в спеціальні ємності для виведення назовні.
Порожні органи, наприклад, жовчний міхур, завчасно закривають в спеціальних контейнерах, а вже потім розкривають для зменшення їх обсягу, щоб не допустити потрапляння вмісту у вільну черевну порожнину.

Післяопераційний період і можливі ускладнення

Відновлення після лапароскопії проходить досить швидко і значно легше, ніж при класичних відкритих операціях — в цьому полягає одна з головних переваг методу. Уже до вечора після операції пацієнт може встати з ліжка, а рання активізація дуже вітається, так як сприяє якнайшвидшому відновленню роботи кишечника і профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Відразу після лапароскопії прооперований може відчувати біль у місці введення інструментарію, в зв’язку з чим йому можуть бути призначені анальгетики. У міру розсмоктування газу йде дискомфорт з області живота, відновлюється робота кишечника. При ризику інфекційних ускладнень показані антибіотики.
Перша доба після операцій на органах черевної порожнини краще утриматися від їжі, обмежившись питвом. На наступний день вже можливий прийом рідкої і легкої їжі, супів, кисломолочних продуктів. Дієта поступово розширюється, і через тиждень пацієнт спокійно може переходити на загальний стіл, якщо до цього не буде протипоказань у зв’язку з конкретним захворюванням (перенесений холецистит або панкреатит, наприклад).
Шви після лапароскопії видаляються на 7-10 добу, але піти додому можна і раніше — на 3-4 день. Варто пам’ятати, що загоєння внутрішніх рубців відбувається дещо повільніше, тому перший місяць не можна займатися спортом і важкою фізичною працею, піднімати тяжкості зовсім, а наступні півроку — не більше 5 кг.

Харчування після лапароскопії має деякі особливості лише в ранньому післяопераційному періоді, коли є ризик, хоч і мінімальний, парезу кишечника і запорів. Крім того, дієта може бути показана при патології травної системи, і тоді її особливості пропише в рекомендаціях лікуючий лікар.
Вживається після операції їжа не повинна бути грубою, занадто пряної, жирної і смаженої. Важливо не навантажувати надмірно кишечник, поки відбувається загоєння швів. З меню виключаються бобові, капуста, кондитерські вироби, провокують здуття живота і затримку випорожнення кишки. Для профілактики запору потрібно їсти кисломолочні продукти, чорнослив, каші зі злаків з сухофруктами, корисні банани, а від яблук і груш краще тимчасово відмовитися.
Відгуки пацієнтів, які були прооперовані лапароскопически, вигідно відрізняються від таких після класичної хірургії. Так, майже всі відзначають швидке відновлення, в ряді випадків не виникає необхідності в прийомі навіть ненаркотичних анальгетиків, косметичний результат прекрасний. У більш рідкісних випадках розвиваються ускладнення, пов’язані з самого початку тяжким перебігом патології і особливостями загального стану хворого, які можуть затьмарити загальне сприятливе враження від лапароскопії.
Вважається, що ймовірність ускладнень при правильно проведеної лапароскопії мінімальна, але все ж повністю їх виключити неможливо. В процесі операції бувають травми судин і кишкових петель ріжучими поверхнями інструментів, троакара, голкою для нагнітання газу, тому хірург повинен дотримувати акуратність і обережність.
Застосування електрокоагуляторів загрожує опіками внутрішніх тканин, які будуть непомітні хірургу під час операції, а подача холодного газу всередину порожнини тіла небезпечна пошкодженням серозного покриву. Розсмоктування вуглекислоти може супроводжуватися відчутною болем в животі і плечах, які з часом минають самі.
Є ризик і інфекційних ускладнень, і тромбоемболії, і передаються статевим шляхом, але відсоток їх так малий, що лапароскопію вважають цілком безпечним методом діагностики і лікування, який кращий практично для всіх хворих, які не мають протипоказань до операції в принципі.

Відео: реабілітація після лапароскопії