Лапароскопія жовчного міхура міцно увійшла в число найбільш використовуваних методів лікування сучасної медицини. Холецистектомія (Видалення жовчного міхура) проводиться вже більше ста років, але тільки з кінця минулого століття стався справжній прорив в хірургічній техніці — освоєння ендоскопічного видалення жовчного міхура.
Кількість хворих запальними процесами в жовчовивідних шляхах, в тому числі, з каменеутворення, неухильно зростає, причому патологія зачіпає не тільки літнє населення, але і людей працездатного віку. Багато в чому зростання захворюваності пов’язаний зі способом життя, харчовими пристрастями, шкідливими звичками сучасної людини.
Консервативне лікування жовчнокам’яної хвороби та холециститу проводиться, але єдиним способом раз і назавжди вирішити проблему можна вважати хірургічну операцію. До недавнього часу основним методом оперативного лікування була відкрита холецистектомія, яку поступово витісняє лапароскопія.
Лапароскопічне видалення жовчного міхура має ряд переваг перед класичної операцією — мала травматизація тканин, швидка реабілітація та відновлення працездатності, прекрасний косметичний результат, мінімальний ризик ускладнень. Хворих жіночої статі лапароскопія привертає естетичної стороною лікування, яка кардинально відрізняється від такої після відкритої операції. Ходити з великим, помітним оку рубцем в правому підребер’ї або й зовсім по середній лінії живота нікому не хочеться, тому пацієнти самі прагнуть пройти саме лапароскопію. 
зліва: лапароскопічне видалення жовчного міхура, праворуч: відкрита операція
Серед хворих з ураженнями жовчного міхура і жовчовивідних шляхів більшість — жінки, а останнім часом спостерігається В« омолодження »патології, тому відсутність рубців на животі — дуже важливий момент з точки зору естетики проведеного лікування. Після лапароскопії залишаються ледь помітні рубчики в місцях введення троакара, які з часом зникають зовсім.
У міру накопичення досвіду проведення лапароскопічних операцій і аналізу їх результатів уточнені і розширені показання до цього виду лікування, описані різноманітні методики видалення жовчного міхура, сформульований список ускладнень і протипоказань. На сьогоднішній день лапароскопія жовчного міхура по праву вважається В «золотим стандартомВ» в лікуванні холециститів і жовчнокам’яної хвороби.
Показання та протипоказання до операції
Статистика свідчить, що частота лапароскопії з приводу патології жовчовивідних шляхів неухильно зростає. Деякі дослідники пояснюють цей факт надмірним захопленням лапароскопічним методом, коли частина операцій проводиться по В «сомнітельнимВ» показаннями, тобто пацієнтам, які не потребують на даний момент в оперативному лікуванні. З іншого боку, ті ж статистичні дані говорять про те, що частота жовчнокам’яної хвороби і холециститів у всьому світі постійно збільшується, а це значить, що зростання числа втручань цілком закономірний.
Показання до лапароскопічної холецистектомії майже такі ж, як і при відкритій операції висічення жовчного міхура, хоча на початку освоєння методу вони були обмежені. Той же гострий холецистит не брались оперувати лапароскопически, вважаючи за краще відкриту операцію як менш ризиковану. Сьогодні до 80% хворих гострим запаленням міхура проходять малоінвазивне лікування.
Відзначено, що результат втручання і ймовірність ускладнень залежать від досвідченості хірурга, тому що грамотніше і більш кваліфіковано фахівець, тим ширше у нього свідчення для лапароскопічної холецистектомії і тим менше перешкод він бачить для використання саме цієї методики.
Накопичений досвід і аналіз результатів лапароскопії дозволяє рекомендувати її широкому колу хворих з:
- Хронічним калькульозним холециститом, що супроводжується запаленням стінки органу і каменеутворенням;
- Гострий холецистит з конкрементами або без них;
- Холестерозом міхура;
- поліпоз;
- Носительством каменів (безсимптомна жовчнокам’яна хвороба).
Головна мета процедури — видалити патологічно змінений жовчний міхур, а калькульознийхолецистит — найчастіша причина таких втручань. Розміри каменів, їх кількість, тривалість захворювання не повинні бути визначальними у виборі варіанту операції, тому при інших рівних умовах краща саме лапароскопія.
Чи можна вважати безсимптомне носійство каменів в жовчному міхурі приводом до лапароскопії? Це питання продовжує обговорюватися. Частина хірургів рекомендують спостереження, поки симптоматики немає, а інші наполягають на видаленні міхура з каменями, мотивуючи це тим, що рано чи пізно може виникнути напад жовчної коліки, гострий холецистит, пролежень в стінці міхура від тривалого перебування в ньому конкрементів, і тоді операція буде показана в терміновому порядку. Планова лапароскопія менш ризикована і дає менше ускладнень, тому є сенс все ж позбавлятися від уже ураженого органу, адже камені самі собою не зникнуть.
Протипоказання до лапароскопії жовчного міхура бувають абсолютними і відносними, загальними або місцевими. До абсолютних протипоказань відносять:
Лапароскопія не рекомендується хворим з імплантованим кардіостимулятором, вона не проводиться при гангренозний формах холециститу, а також при формуванні свищів між жовчовивідними шляхами і кишечником.
Місцеві протипоказання можуть бути відомі ще на етапі планування втручання або виявляються безпосередньо при огляді зони операції. Так, перешкоджати лапароскопії можуть рясні спайки і рубцеві зміни, внутрипеченочная локалізація жовчного міхура, неопластичний зростання, який не доведений на передопераційному етапі.
У числі відносних протипоказань:
- Носійство конкрементів в жовчних протоках, запалення ходів;
- Гостре запалення підшлункової залози;
- У «ФарфоровийВ» жовчний міхур (склерозірованнимі з атрофією стінки);
- Цироз печінки;
- Гострий холецистит, коли минуло більше 3 днів з моменту його початку;
- Ожиріння крайнього ступеня;
- Перенесені раніше втручання в зоні планованої лапароскопії, які могли викликати сильний спайковий процес.
Відносні протипоказання дозволяють зробити операцію, але з певними ризиками, тому вони враховуються індивідуально для кожного пацієнта. Наявність перешкод до лапароскопії не означає, що хворому не буде проведено лікування. У таких випадках воно буде складатися у відкритій операції, що дає можливість хорошого огляду оперується і більш радикального видалення тканин (при раку, наприклад).
Підготовка до лапароскопії
Підготовка пацієнта до лапароскопії жовчного міхура включає стандартний перелік обстежень, аналогічний такому при інших втручаннях. Неприпустимо ігнорувати деякі дослідження, мотивуючи це малоінвазивні втручання. Перед процедурою проводяться: 
При надходженні в стаціонар більшість пацієнтів вже мають на руках необхідні аналізи, що прискорює і полегшує подальшу підготовку. У лікарні хворий розмовляє з анестезіологом і хірургом, які визначаються з типом анестезіологічної допомоги, пояснюють характер майбутнього втручання, ще раз уточнюють наявність можливих перешкод до оперативного лікування.
Кожен пацієнт після бесіди з фахівцями підписує особисту згоду на лапароскопію, будучи повідомленим про можливі ускладнення і негативні наслідки. Якщо на підготовчому етапі виникають будь-які питання до лікарів, то не потрібно соромитися їх задавати, варто заздалегідь з’ясувати всі хвилюючі моменти, щоб операція і підготовка йшли спокійно і за наміченим планом.
Хворі, які мають ряд супутніх захворювань, проходять лікування до стабілізації стану. Кроверазжижающие препарати і засоби, що змінюють згортання крові, скасовуються. Перелік ліків, які можна продовжувати приймати при плануванні і проведенні лапароскопії жовчного міхура, уточнює лікар.
Для полегшення перебігу післяопераційного періоду корисно дотримуватися дієти і робити спеціальні вправи, про яких розповість терапевт в поліклініці. Дотримання режиму харчування — одне з найголовніших умов успішності операцій на органах черевної порожнини.
Після прибуття в лікарню за один-два дні до обраної дати лапароскопії пацієнту рекомендується приймати легку їжу, яка виключає запори і газоутворення. Останній прийом їжі — не пізніше 19 годин напередодні операції. Вода виключається теж, але допустимо випити кілька ковтків, якщо ними необхідно запити медикаменти.
У день втручання пацієнтові не можна ні пити, ні їсти. Напередодні ввечері і з ранку до лапароскопії проводиться очищення кишечника за допомогою клізми, оскільки накладення пневмоперитонеума і маніпуляції в животі не сумісні з заповненим або роздутим кишечником.
Перед сном напередодні лапароскопії хворий приймає душ, збриває волосся з живота, переодягається. При сильному хвилюванні показані легкі седативні препарати.
Операцію проводять під загальним наркозом, що полягає у введенні внутрішньовенно анестетиків з подальшою інтубацією трахеї для штучної вентиляції легеневої тканини.
Техніка лапароскопічної холецистектомії
техніка лапароскопічного видалення жовчного міхура
Лапароскопічне видалення жовчного міхура включає в кілька етапів:
- Введення в черевну порожнину газу.
- Введення ендоскопічного інструментарію через проколи (троакари з ножами, щипцями), огляд структур оперується.
- Виділення міхура, проток, судин і їх перетин, відділення міхура від ложа в печінці.
- Витяг відокремленого органу назовні, ушивання шкірних проколів.
Операція проводиться під загальним наркозом, в шлунок встановлюється зонд, а для профілактики інфекційних ускладнень безпосередньо перед втручанням вводять антибіотики (частіше цефалоспорини).
Для виконання операції пацієнта укладають на спину з розведеними руками, оперує хірург стає зліва від нього або між розведеними в сторони ногами (французька поза). Класично використовують 4 троакара, в технічно складних випадках може знадобитися п’ятий, а при простих неускладнених холецистектоміях для поліпшення косметичного результату хірург може обмежитися трьома.
Для забезпечення огляду органів в оперується в живіт вводиться вуглекислий газ, що підводить черевну стінку, а потім — троакари (порожнисті металеві трубки з маніпуляторами, камерою, световодом). 
місця введення троакара при лапароскопічної операції
Перший троакар з відеокамерою вводиться в околопупочной області по середній лінії, з його допомогою лікар оглядає органи. Другий троакар проходить в епігастрії, максимально близько до нижнього краю грудини. Третій і четвертий троакари носять додатковий характер, їх вводять по среднеключичной і передній пахвовій лініях нижче правої реберної дуги. П’ятий троакар застосовують при необхідності відсунути печінку і поміщають його в лівому підребер’ї.
Після установки інструментарію хірург оглядає печінку і зону жовчного міхура, виділяє останній, при необхідності розсікаючи спайки коагулятором. Щоб відсунути печінку може бути введений ретрактор через п’ятий прокол черевної стінки.
Розсічення очеревини виробляють дистальніше по відношенню до загального жовчному протоку, що попереджає травмування печінкових ходів, потім зміщують клітковину і очеревину до печінково-дванадцятипалої зв’язці, відкриваючи міхуровопротока і артерію, які очищаються від жиру і сполучної тканини і готуються до перетину і перев’язці.
Надзвичайно важливо акуратно виділити область шийки жовчного міхура без пошкодження печінкових артерій і проток. Для цього відокремлюють міхур по всій його окружності, що не розсікаючи проток. Хірург слід двом головним правилам: не перетинати жодну трубчасту структуру цієї зони, поки точно не буде встановлено, що вона собою являє, і переконатися, що до виділеного міхура йдуть дві освіти — власний проток і живить артерія.
На міхуровопротока перед перетином поміщаються металеві кліпси відповідного розміру, а потім він відрізається ножицями. Пузир поміщається в пластикову ємність, доставлену в живіт через пупковий троакар, а потім витягується назовні.
Лапароскопія каменів жовчного міхура проводиться за тими ж принципами, що і звичайне видалення органу. Якщо конкременти знаходяться в міхурі, то їх видаляють разом з органом. При обструкції загальної жовчної протоки застосовують Холедохоскопія і дренажі для очищення проток. Операція складна і вимагає від хірурга вміння накладати ендохірургічні шви.
У частині випадків прямо під час лапароскопії виникає необхідність в переході до відкритої операції. Вона може бути викликана:
Час до моменту, коли хірург вирішує перейти до відкритої холецистектомії, не повинно бути занадто велике. Якщо від початку виділення протоки міхура пройшло півгодини, а результат не досягнутий, то слід переходити до лапаротомії, визнавши подальшу лапароскопію недоцільною і зберігши сили і емоційну стійкість для подальшої лапаротомії.
Перехід до відкритої операції не можна вважати В «пораженіемВ» хірурга, ознакою його недостатньої кваліфікації або професіоналізму, так як подібні рішення приймаються тоді, коли всі технічні можливості лапароскопії вичерпані і потрібно запобігати серйозні і навіть фатальні ускладнення.
Шви після лапароскопії жовчного міхура накладаються на шкірні проколи . Зважаючи на відсутність великого розрізу і шва досягається прекрасний косметичний результат, полегшується перебіг післяопераційного етапу і реабілітації.
Відео: лапароскопічна холецистектомія — техніка операції
Післяопераційний період і ускладнення
Післяопераційний період при лапароскопії жовчного міхура кардинально відрізняється від такого в разі відкритої холецистектомії завдяки безперечних переваг методу у вигляді малої травматичності і відсутності великого розрізу.
Уже в першу добу після втручання хворий може активізуватися фізично, немає потреби в постільному режимі. Відсутність болю і спазму м’язів живота дає можливість уникнути застосування наркотичних анальгетиків. Перистальтика кишечника відновлюється в перші години після лапароскопії, максимум — до кінця першої доби.
Рання активізація і відновлення роботи кишечника перешкоджає розвитку застійної пневмонії і розладів стільця. Антибіотики призначаються тільки тоді, коли операція проводилася з приводу гострого запалення міхура або в процесі лапароскопії була порушена герметичність органу. При неускладненому перебігу післяопераційного етапу немає потреби в інфузійної терапії.
Реабілітація після лапароскопії триває не більше двох тижнів. У більшості випадків на 3-4 день пацієнт може покинути стаціонар, рідше виписка відбувається до кінця першого тижня. До звичайного життя, роботі, занять спортом можна повертатися через тиждень-два після операції. До цього терміну гояться лапароскопічні отвори, і ризик ускладнень зводиться до нуля.
Ускладнення при лапароскопії жовчного міхура хоч і рідко, але все ж трапляються. Серед них найбільш частими вважаються кровотечі, пошкодження печінкових і загальної жовчної протоки, прорив стінок шлунка або тонкого кишечника, інфекційно-запальні процеси.
Серед найбільш серйозних ускладнень післяопераційного періоду відзначають витікання жовчі, яке можливо при недостатньо ретельному Кліпування протоки. При діагностиці желчеистечения встановлюються дренажі, і хворий спостерігається. Можлива повторна операція при підозрі на перитоніт або пошкодження печінкових жовчних ходів. 
Приймати їжу після лапароскопії дозволяється з другої доби, в перший післяопераційний день краще обмежитися рідиною, щоб не навантажувати травний тракт і не В «смазатьВ» симптоматику можливих ускладнень. Дієта після лапароскопії виключає вживання жирних, смажених страв, копченостей, газованих напоїв. Показані овочеві бульйони, легкі супи, нежирні кисломолочні продукти, а від свіжих фруктів і овочів краще тимчасово відмовитися, щоб не провокувати зайве газоутворення.
До слова, дієтичне харчування стосується не тільки раннього післяопераційного періоду, адже людині все життя доведеться жити без резервуара жовчі. Печінка продовжить її виробляти, але накопичення при цьому не буде відбуватися, тому доцільно дотримуватися простих правил — дробове харчування невеликими порціями до 5-7 разів на день, відмова від жирних, смажених і копчених страв, надлишків алкоголю і міцної кави, консервів, маринадів , випічки.
Заняття спортом слід відновлювати не раніше, ніж через місяць після лапароскопії, починаючи з мінімальних навантажень. Потрібно також обмежити підняття важких предметів — не більш п’яти кілограмів перші півроку. До місяця після втручання варто виключати статеве життя.
Платне лікування теж можливо, при цьому ціна визначає скоріше комфортність перебування пацієнта в клініці, ніж досвідченість і кваліфікацію хірурга. Вартість операції залежить від рівня клініки: в науково-дослідних і приватних центрах вона становить в середньому 50-90 тисяч рублів, в звичайних міських лікарнях — близько 10-15 тисяч.
Відгуки пацієнтів, які перенесли лапароскопічні втручання на жовчному міхурі, в більшості своїй позитивні завдяки швидкому відновленню і виписці зі стаціонару. З незначними незручностями у вигляді неінтенсивних болів і необхідності дотримання дієти пацієнти з успіхом справляються.
Відео: дієта після видалення жовчного міхура
Відео: життя без жовчного міхура
Загрузка...
