Люмбальна пункція: підготовка, проведення та техніка, наслідки

Люмбальна пункція: підготовка, проведення та техніка, наслідки

  • Коли необхідна і чому не можна робити люмбальна пункція?
  • Підготовка до люмбальної пункції
  • Техніка проведення процедури
  • Наслідки пункції
  • Відео: люмбальна пункція
  • Люмбальної пункції називають діагностичну чи лікувальну процедуру, в ході якої проводиться прокол підпавутинного простору спинномозкового каналу в ділянці нирок. Маніпуляція проводиться під місцевою анестезією, дуже рідко — без оной, може бути показана і дітям, і дорослим.
     
     
     
     

    Люмбальную пункцію по праву можна вважати одним з інформативних методів діагностики патології центральної нервової системи, мозкових оболонок, лікворних просторів. Вона має не тільки свідчення, але і серйозні протипоказання, які повинен ретельно оцінити лікуючий лікар, який визначає доцільність процедури.

    В останні десятиліття число проведених люмбальних пункцій дещо зменшилася завдяки широкому розповсюдженню неінвазивних діагностичних методів — комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії, однак деякі захворювання вимагають якісного і кількісного аналізу ліквору, видалення його надлишку, введення в подпаутинное простір ліків, що неможливо зробити без безпосереднього проникнення в ликворное простір.
    Переважна кількість пацієнтів переносять пункцію цілком сприятливо, однак ризик ускладнень все ж є, тому лікуючий лікар повинен бути гранично уважний і акуратний під час пункції, а пацієнт — після неї, інформуючи фахівців про всі негативні відчуття.
    Найчастіше пункцію спинномозкового каналу виробляють лікарі анестезіологи, які таким чином можуть забезпечити взяття ліквору на дослідження, а також знеболення при самих різних хірургічних втручаннях.
    При дотриманні правильної техніки пункції, вона відбувається практично безболісно для пацієнта, але зате здатна дати достатню кількість інформації в діагностичному пошуку та виборі адекватної терапії.

    Коли необхідна і чому не можна робити люмбальна пункція?

    Люмбальна пункція: підготовка, проведення та техніка, наслідки
    люмбальна пункція
    Люмбальна пункція виконується як з метою діагностики, так і для терапії, але обов’язково за згодою пацієнта, крім випадків, коли останній з огляду на тяжкий стан не може контактувати з персоналом.
    Для діагностики спинномозкову пункцію проводять, якщо потрібно дослідити склад ліквору, визначити наявність мікроорганізмів, тиск рідини і прохідність субарахноїдального простору.
    Лікувальна пункція потрібна для евакуації надлишку ліквору або введення антибіотиків і хіміотерапевтичних препаратів в подоболочечное простір при нейроінфекції, онкопатології.
    Приводи до люмбальної пункції бувають обов’язковими і відносними, коли рішення приймає лікар виходячи з конкретної клінічної ситуації. До абсолютних показань відносять:
     
     
     
     

    • Нейроінфекції — менінгіт, сифілітичне ураження, бруцельоз, енцефаліт, арахноїдит;
    • Злоякісні пухлини мозку і його оболонок, лейкози, коли за допомогою КТ або МРТ не вдається поставити точний діагноз;
    • Необхідність уточнення причин ликвореи з введенням контрасту або спеціальних барвників;
    • Субарахноїдальний крововилив в разі, коли неможливо провести неінвазивну діагностику;
    • Гідроцефалію та внутричерепную гіпертензію — для видалення зайвої рідини;
    • Захворювання, що вимагають введення антибіотиків, протипухлинних засобів безпосередньо під оболонки мозку.

    У числі відносних — патологія нервової системи з демиелинизацией (розсіяний склероз, наприклад), полінейропатії, сепсис, невстановлена лихоманка у маленьких дітей, ревматичні і аутоімунні захворювання (червоний вовчак), паранеопластический синдром. Особливе місце займає люмбальна пункція в анестезіології, де вона служить способом доставки анестетика до нервових корінцях для забезпечення досить глибокої анестезії при збереженому свідомості пацієнта.
    Якщо є підстави припускати нейроінфекцію , То ліквор, видобутий шляхом пункції підоболонковому простору, буде досліджений бактеріологами, які встановлять характер мікрофлори і її чутливість до антибактеріальних засобів. Цілеспрямоване лікування істотно підвищує шанси хворого на одужання.
    При гідроцефалії єдиним способом видалити зайву рідину з субарахноїдальних просторів і шлуночкової системи є саме пункція, і часто пацієнти відчувають полегшення практично відразу ж, як тільки по голці почне витікати ліквор.
    У разі виявлення в отриманій рідини пухлинних клітин, лікар має можливість точно встановити характер пухлини, яка росте, її чутливість до цитостатикам, а в подальшому повторні пункції можуть стати способом введення препаратів безпосередньо до зони пухлинного росту.
    Люмбальна пункція може бути проведена не всім пацієнтам. Якщо існує ризик шкоди здоров’ю або небезпека для життя, то від маніпуляції доведеться відмовитися. Таким чином, протипоказаннями до пункції вважаються:

  • Набряк головного мозку з ризиком або ознаками вклинення стовбурових структур або мозочка;
  • Висока внутрішньочерепна гіпертензія, коли видалення рідини може спровокувати дислокацію і вклинювання стовбура мозку;
  • Злоякісні новоутворення та інші об’ємні процеси в порожнині черепа, внутрішньомозкові абсцеси;
  • Оклюзійна гідроцефалія;
  • Підозра на дислокацію стовбурових структур.
  • Перераховані вище стану чреваті опущеними стовбурових структур до великого потиличного отвору з вклиненням їх, здавленням життєво важливих нервових центрів, комою і смертю пацієнта. Чим ширше голка і чим більше рідини витягується, тим вище ризик смертельно небезпечних ускладнень. Якщо з пункцією не можна почекати, то витягають мінімально можливий обсяг ліквору, але при явищах вклинювання назад вводять деяку кількість рідини.
    У разі, якщо пацієнт переніс важку черепно-мозкову травму, масивну крововтрату, має великі травми, знаходиться в стані шоку, люмбальна пункція робити небезпечно.
    Іншими перешкодами до проведення процедури можуть стати:

    • Запальні гнійничкові, екзематозні зміни шкіри в точці планованого проколу;
    • Патологія гемостазу з підвищеною кровоточивістю;
    • Прийом антикоагулянтів і антиагрегантів;
    • Аневризма судин мозку з розривом і кровотечею;
    • Вагітність.

    Ці протипоказання вважаються відносними, що підвищують ризик ускладнень, але в разі, коли пункція життєво необхідна, ними можна знехтувати при дотриманні максимальної обережності.
     

    Підготовка до люмбальної пункції

    Підготовка до планової люмбальної пункції включає всебічне обстеження, психологічну підтримку, корекцію переліку ліків, що приймаються. Перед тим, як направляти пацієнта на люмбальна пункція, йому призначаються інші обстеження, починаючи з рутинних аналізів крові і сечі, коагулограми і закінчуючи відвідуванням вузьких фахівців, КТ, МРТ, коли такі необхідні. Це більше стосується амбулаторних хворих або обстежуваних, чиє життя поза небезпекою. В іншому випадку лікар буде діяти швидко і відштовхуючись від стану хворого.
    Люмбальна пункція: підготовка, проведення та техніка, наслідки
    Якщо у пацієнта не порушено свідомість, то він обов’язково інформує анестезіолога про прийнятих постійно ліках, наявності алергії, хронічної соматичної патології. Жінки повинні переконатися у відсутності вагітності, особливо, якщо планується введення рентгеноконтрастних засобів, токсичних антибіотиків і цитостатиків. Всі пацієнти обов’язково підписують письмову згоду на втручання.
    Люмбальна пункція проводиться амбулаторно, коли обстежуваний сам приходить на процедуру, або стаціонарно, якщо хворий проходить лікування або обстеження в умовах клініки. За 12 годин до призначеної маніпуляції краще не їсти і не пити, а за два тижні припиняється прийом кроверазжижающие засобів.
     
     
     
    Пункція дітям проводиться за згодою і в присутності батька, який просто зобов’язаний підтримати і заспокоїти переляканого і розгубленого малюка. Зазвичай в педіатрії проводять пункцію під загальним внутрішньовенним наркозом, що забезпечує спокій і правильне положення дитини.
    Важливий підготовчий етап — психологічна підтримка пацієнта, в ході якої лікар пояснює суть процедури, наводить аргументи на користь її необхідності. За свідченнями застосовують заспокійливі препарати. Особливо важливо працювати з тими людьми, у яких є алергія на місцеві анестетики, адже їм за життєвими показаннями пункцію проведуть без знеболення.

    Техніка проведення процедури

    Перед маніпуляцією персонал операційної готує стерильний набір для люмбальної пункції, що включає голки різної будови, але незмінно — гострі і тонкі, перев’язувальні матеріали, рукавички, пінцети. Обов’язкова умова — наявність препаратів та пристроїв для надання екстреної допомоги при гострих алергічних реакціях, жизнеугрожающих станах.
    Люмбальна пункція: підготовка, проведення та техніка, наслідки
    При проведенні спинномозкової пункції пацієнта укладають на бік спиною до хірурга або анестезіологу або саджають з максимально зігнутою спиною. Для найбільшої нерухомості обстежуваного, його допомагає утримувати асистент, якщо пацієнт — дитина, то батьки. Залежно від пози різниться і техніка виконання маніпуляції.
    Якщо планується пункція в лежачому положенні хворого, то його попросять прийняти так звану ембріональну позу подібно до того, як зростаючий плід розташовується в матці: спина згинається до межі, зігнуті ноги наводяться до стінки живота, голова притискається до грудей. У цьому положенні досягається максимальне розбіжність відростків хребців з розширенням відстаней між ними в поперековій області.
    Сидяче положення досить зручно і для анестезіолога, і для пацієнта, який сідає на краю кушетки або столу з встановленими на підставці нижніми кінцівками, нахиляється вперед, схрещує на грудях руки або спирається ними про операційний стіл. Щоб збільшити простір між хребцями, пацієнта просять якомога сильніше зігнути спину у вигляді дуги.
    Лежаче положення краще при люмбальної пункції у породіль, вираженому больовому синдромі після травм, у пацієнтів, з якими немає можливості налагодити контакт, а сидяче — при високих ступенях ожиріння.
    Люмбальна пункція: підготовка, проведення та техніка, наслідки Алгоритм проведення люмбальної пункції включає:

  • Підготовку необхідного інструментарію, знезаражування рукавичок, вкладання або саджання пацієнта, обробку місця проколу (два рази йодом і три — спиртом);
  • Визначення точки пункції, введення місцевих анестетиків;
  • Власне пункцію підпавутинного простору спеціальною голкою з мандреном, вилученими тільки тоді, коли голка точно зайняла правильну позицію під оболонкою мозку;
  • Витяг ліквору або введення ліків;
  • Видалення голки тільки після повернення мандрена в початкове положення всередині неї.
  • Люмбальна пункція: підготовка, проведення та техніка, наслідки
    точка пункції
    Крапку пункції визначає анестезіолог або хірург. У дорослих вона лежить між третім і четвертим поперековими хребцями, у дітей — нижче, між четвертим і п’ятим, але обов’язково нижче третього, на рівні якого розташований спинний мозок. Ці точки визнані найбільш безпечними, адже спинний мозок закінчується вище, тому ризик його пошкодження мінімальний при дотриманні правильного алгоритму процедури.
    Коли лікар визначить і відзначить місце пункції, шкірні покриви обробляються тричі антисептичним засобом, а потім м’які тканини знеболюючого розчину для місцевої анестезії — новокаїн, лідокаїн в обсязі до 10 мл. Обстежуваний практично не відчуває дискомфорту завдяки аналгезії. Маленьким пацієнтам прокол проводиться в умовах загальної анестезії.
    У перелік інструментів для спинномозкової анестезії входять спеціальні голки з мандреном, який перешкоджає відкриттю голки і ускладнень. Прокол проводиться між остистими відростками, обережно і плавно, щоб не пошкодити нерви і судини. Голка вводиться рівно посередині, паралельно напрямку остистих відростків.
    Люмбальна пункція: підготовка, проведення та техніка, наслідки
    точка пункції у дитини
    У міру руху голка проколює м’які тканини спини, зв’язки і тверду оболонку спинного мозку. При проникненні в субарахноїдальний простір, вона як би провалюється в порожнечу, що відчуває хірург (на глибині до 7 см у дорослих і близько двох см у дітей). Якщо цього не відбувається, голка могла упертися в кістковий відросток хребця або недостатньо глибоко введена. Для визначення положення голки лікар може отримати мандрен. Якщо рідина виділяється, то голка знаходиться в подпаутинном просторі.
    При діагностичної пункції витягується лише кілька мілілітрів ліквору, при гідроцефалії — до 120 мл, а потім мандрен повертається на місце, і голка виводиться назовні. Зона проколу змащується антисептичним засобом, накладається стерильна пов’язка. Протягом декількох годин після маніпуляції потрібно буде лежати на животі, дотримуючись повний спокій.
    Більшість пацієнтів, яким належить люмбальна пункція, бояться болю, яка справді можлива, але тільки в момент першого уколу, за допомогою якого проводиться аналгезія. У міру того, як новокаїн або лідокаїн просочують тканини, відчувається оніміння або розпирання, а потім чутливість блокується анестетиком, і подальші дії лікаря вже не доставляють ніякої хворобливості.
    Якщо голка випадково зачепить нервовий корінець, то може виникнути гостра раптовий біль в одній з нижніх кінцівок або області промежини. Це явище не представляє небезпеки, але пацієнту слід негайно повідомити про свої відчуття лікаря, щоб він скорегував хід голки.

    Відео: техніка проведення люмбальної пункції

    Наслідки пункції

    По завершенні люмбальної пункції не можна вставати і самостійно пересуватися, пацієнта транспортують лежачи в палату, де він проведе ще кілька годин лежачи на животі без подушки. Діти першого року життя укладаються на спину з валиком під сідницями. Кожні 15 хвилин анестезіолог або хірург заходять в палату і відзначають ритм серця, тиск, температуру тіла.
    Перші 2-3 доби після пункції призначається постільний режим, який скасовується лише при задовільному стані обстежуваного і повної впевненості у відсутності ускладнень. Найчастіший побічний ефект від проведеної маніпуляції — головний біль, яка нерідко вимагає застосування анальгетиків. Краніалгія не загрожує життю, сама проходить щонайбільше за тиждень, але лікар повинен бути поінформований про такий симптом.
    Спинномозкова пункція — це інвазивне втручання, яке може давати ускладнення. За статистикою, наслідки від процедури можуть виникнути у 03% пацієнтів, і найчастіше вони пов’язані з недостатньо адекватною оцінкою необхідності і перешкод, порушенням техніки процедури, застосуванням широких голок.
    Ускладненнями пункції вважаються:

       
    • Явища менингизма — розвиваються через роздратування оболонок мозку, виявляються симптоматикою їх запалення;
    • Інфекційні процеси (арахноїдит, менінгіт) при недотриманні запобіжних заходів під час проколу;
    • краніалгія;
    • Травма спинномозкових корінців з вираженим і стійким больовим синдромом, як правило, на тлі технічних погрішностей;
    • Кровотечі внаслідок порушень гемокоагуляції або прийому певних ліків;
    • Вклинювання стовбурових структур при внутрішньочерепної гіпертензії або багаторазових пункціях;
    • Травмування голкою міжхребцевого диска з розвитком грижовоговипинання;
    • Мієліт, радикуліт, арахноїдит при введенні антибактеріальних препаратів, цитостатиків, анальгетиків, рентгеноконтрастних засобів (проявляється надлишкової клітинних і зростанням вмісту білка в лікворі при відсутності мікробів і нормальної концентрації цукру).

    В цілому, люмбальна пункція можна вважати безпечним способом діагностики і лікування, але тільки за умови дотримання алгоритму проколу, адекватної оцінки її доцільності. Пацієнтам не варто боятися маніпуляції, адже її результат може відповісти на багато складних питань щодо характеру патології, можливості лікування і прогнозу в подальшому.

    Відео: люмбальна пункція


     
     

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Adblock detector