Операція на нервах: показання, види (шов, невроліз, невротомія)

Операції на нервах відносять до числа найбільш складних серед інших хірургічних втручань. Вони вимагають чималого досвіду, обережності, ретельності, глибокого знання і особливостей анатомії, і оперативних технік щодо нервових волокон.
 
 
 
 
Найчастішими приводами до маніпуляцій на нервах стають травми і їх наслідки у вигляді рубців. Сьогодні можливе відновлення цілісності нервів різного калібру і призначення. В процесі операції застосовується операційний мікроскоп, що дозволяє найбільш точно зіставити кінці нервових відростків і досягти найкращого результату.
В інших випадках хірург робить деструкцію або розсічення нерва для того, щоб блокувати проходження імпульсу. Така процедура спрямована на усунення найсильніших болів при обмеженні нерва, спастичних паралічів і парезів при ураженні спинного мозку, зниження секреції в шлунку при виразках.

Показання до операцій на нервах

Операції на нервах показані при:

• Травматичних ушкодженнях;
• пухлинах;
• Наявності хворобливих невром;
• Здавленні нерва рубцями;
• Сильному больовому синдромі внаслідок патологічної імпульсації, спастичних паралічах (остеохондроз, грижі міжхребцевих дисків, травми спинного мозку, наслідки інсультів).

Необхідність у відновленні нерва найчастіше виникає через травми, при цьому втручання на нервових волокнах може бути одним з етапів більш об’ємною операції, коли є необхідність відновити цілісність м’язів, сухожиль, провести обробку та очищення рани і т. Д.
На швидкість загоєння і прогноз після оперативного відновлення нерва впливають:

Травматичні пошкодження — одна з найбільш частих причин хірургічних втручань на нервах. Вид і масштаб пошкодження тканин визначають можливість відновлення нерва. Так, при різаних ранах, коли кінці ураженого нервового волокна розташовуються близько один до одного і зрізані рівно, загоєння буде йти краще, ніж при рваних, забитих ранах, особливо, що супроводжуються інфікуванням.
Якщо волокно пошкоджено близько до нейрона, то прогноз для загоєння буде гірше, ніж розрив периферичного відділу відростка. Крім того, нервові пучки, що виконують тільки одну функцію (проведення тільки рухових або тільки чутливих імпульсів) гояться краще, ніж ті, до складу яких входять різні за значенням волокна.
На процес загоєння після відновлення нерва впливає вік пацієнта: чим молодші прооперований, тим швидше і краще пройде відновний етап. Індивідуальні особливості організму, наявність супутніх захворювань і швидкість регенерації також відображаються на результатах лікування.
 
 
 
 

Імовірність зрощення нерва визначається відстанню між його кінцями, тому перед хірургами часто стоїть завдання скоротити його найменш травматичним чином. Існують різні методи зменшення діастаза (розбіжності) між відростками нейрона:

• Виділення волокон нерва з тканин, завдяки чому збільшується їх рухливість, а відстань між кінцями максимально скорочується; недолік — порушення кровопостачання, через що погіршується регенерація;
• Виділення нерва разом з судинним пучком, великим артеріальним стовбуром і з максимальним збереженням судин — дає можливість зблизити кінці навіть при діастазі в 15 см без порушення харчування нервового волокна;
• Виділення нерва з тканин і подальше згинання найближчих суглобів, яке зближує відростки нерва (вимагає накладення гіпсових пов’язок на термін до трьох тижнів);
• Приміщення нервового волокна в інше ложе, коли його траєкторія на кінцівки скорочується.

Операції на нервах можуть проводитися як під місцевою анестезією, так і під загальним наркозом, якщо мова йде про великих стовбурах, а саме втручання має на увазі більший обсяг, ніж тільки зшивання нерва. Для місцевого знеболювання використовується розчин новокаїну, що вводиться в м’які тканини і під епіневрій.
Специфічною підготовки операції на нервах не вимагають. Якщо планується велике втручання при значній травмі або на великому нерві, що припускає загальну анестезію, то підготовка буде такою ж, як і при інших операціях із загальним наркозом. Пацієнт здає необхідні аналізи, проходить флюорографію, ЕКГ, консультації вузьких фахівців.
Напередодні втручання анестезіолог визначається з методом знеболювання, за 12 годин до операції хворий востаннє їсть, а вранці транспортується в операційну. При термінових втручань з приводу травм час підготовки скорочується до мінімуму.

Різновиди операцій на нервах і їхня техніка

Існують різні типи хірургічних операцій на нервах:

Операції на нервах бувають первинними , Які проводять відразу ж після травми в процесі первинної хірургічної обробки рани, і вторинними , Що здійснюються через якийсь час. Найкращі результати по регенерації нервового волокна досягаються у випадках, коли первинний шов накладено протягом перших 6-8 годин після ураження нерва. У разі інфікування цей проміжок продовжується до 18 годин, максимум — до 2 двох діб, але тільки за умови адекватної антибіотикотерапії. Вторинний шов на нерв накладається через 3-4 тижні.

Шов нерва

Найчастішою різновидом операцій на нервових волокнах вважають шов нерва, який виробляється в кілька етапів:

епіневральних шов

• Виділення нервового волокна з навколишніх тканин, починаючи з центрального відростка і рухаючись в напрямку місця пошкодження;
• Обробка кінців нерва дуже гострим лезом так, щоб їх поверхня виявилася практично ідеально рівною;
• Зіставлення вільних кінців нерва;
• Прошивання волокон через епіневрій, при цьому голка входить перпендикулярно оболонці нерва зовні в проксимальний кінець, а потім рухається під епіневрій дистального відрізка і виходить назовні, після чого нитка затягується;
• Після накладення декількох швів нерв укладають в підготовлену для нього ложе і вшивають м’які тканини.

Приводом до накладенню шва нерва можуть бути не тільки його травми внаслідок зовнішніх причин, а й проведена раніше невротомія. Коли зачеплений нерв при операції, хірург негайно ж накладе епіневральних шов. Така ситуація можлива при видаленні пухлин, особливо, розташованих в м’яких тканинах і зростаючих з них (ліпома, фіброма) або при необережних діях лікаря, випадково пошкодив нервовий стовбур.
Накладення епіневральних шва вимагає крайньої обережності і дотримання деяких умов. Наприклад, важливо простежити, щоб нервові пучки були перекручені в поздовжньому напрямку, не варто занадто сильно затягувати нитки, щоб уникнути скручування і деформації нерва і його оболонок. Крім звичайного шовного матеріалу, периневральний шов може бути накладено за допомогою танталових скріпок.
З метою попередження рубцевих змін навколо ложа нерва, він укладається між м’язовими прошарками, подалі від фасцій, сухожиль, зв’язок, шкіри. Для зменшення натягу нерва після операції на кінцівках накладаються гіпсові лонгет, що обмежують рухи в суглобах на протязі найближчих двох-трьох тижнів.

Відео: лекція по шову нерва

Відео: техніка епіневральних шва

Невроліз

Невроліз — інший різновид операції на нервах, необхідність в якій виникає при грубих рубцевих сращениях навколо нервового волокна , Які найчастіше з’являються після переломів кісток, сильних ударів м’яких тканин. Ефективність втручання — близько 50%.

звільнення нерва, пунктиром вказана зона резекції
Етапи невроліз:

При необхідності в процесі операції може застосовуватися операційний мікроскоп, що підвищує точність маніпуляцій в операційному полі. У разі сильних рубцевих зрощень в ході звільнення нерва перевіряють його електровозбудімость. Якщо ділянку нерва зазнав незворотні зміни і втратив здатність до проведення імпульсу, то його видаляють з наступним зшиванням залишилися фрагментів.
При здавленні і вивільненні з рубцевих зрощень дрібних нервів або гілок великих стовбурів використовується зовнішній микрохирургический невроліз, а в разі необхідності розсікти тканини навколо потужних многопучкових нервів показаний внутрішній невроліз, часто вимагає пластики нерва для ліквідації його дефекту.

Відео: приклад декомпресії серединного нерва при карпальному тунельний синдром

Пластика нерва

Для пластики нерва використовуються некровоснабжаемие, постачається кров’ю трансплантати або фрагменти нервів на судинній ніжці. Трансплантат може складатися з декількох ділянок шкірного нерва, які підбираються відповідно калібру пошкодженої волокна. В іншому випадку настає омертвіння центрального відрізка нервового волокна і відновлення іннервації стає неможливим.
На сьогоднішній день найефективнішим способом пластики визнано використання некровоснабжаемих трансплантатів, які укладаються в непошкоджених зонах м’яких тканин. Можливо, буде потрібно подовжити сам трансплантат для створення обхідного шляху нерва, минаючи вогнище ушкодження. Цей спосіб показаний при відновленні функції периферичних нервів дрібного і середнього калібру на кисті, стопах.

Відновлення великих нервів кінцівок вимагає пластики трнасплантатамі на судинній ніжці. Як В «доноровВ» використовують підшкірні нерви, дуже часто — литкових, гілки малогомілкового, на руці — ліктьовий нерв і поверхнева гілка променевого.
Литкових нерв має протяжність до 35 см і діаметр близько трьох міліметрів, для його виділення виробляють поздовжній розріз позаду латеральної щиколотки. Після взяття шматочка нерва з зовнішнього боку стопи і в гомілкостопі з’являється зона зниженої чутливості, але з часом площа її зменшується. Рухова функція стопи не порушується, тому нерв і використовується в якості джерела трансплантатів.
Поверхнева гілка променевого нерва теж вважається привабливою в якості донорських нервових фрагментів. Це викликано тим, що вона віддає мінімальну кількість гілок і має велику щільність аксонів в своєму складі. Товщина її досягає 25 мм, довжина — 20 см, ці параметри практично ідеальні для відновлення багатьох інших нервів. Взяття фрагментів променевого нерва не викликає помітних порушень з боку кисті, але при травмах серединного або ліктьового нерва одночасно з головним стволом променевого хірург змушений шукати інші джерела нервових волокон, так як дисфункція кисті стане вираженою.
При дефектах серединного нерва або нервів кисті беруть фрагменти ліктьового, виділяючи його з судинним пучком і переміщаючи в необхідну область від ліктьового суглоба і до кисті. Для пластики променевого нерва використовується ліктьовий на судинній ніжці або власна поверхнева гілка променевого.
 
 
 
Подібні втручання зазвичай виробляють при травмах серединного і ліктьового нерва, з моменту яких пройшло досить багато часу, тому м’язи кисті зазнали атрофію від бездіяльності внаслідок денервації. Зрозуміло, що давність змін не допоможе відновити функцію м’язів руки на колишньому рівні, але В «Підключення» периферичних відростків до центральних частин серединного нерва передпліччя шляхом пластики може допомогти відновити чутливість шкіри, що вже важливо для пацієнта, який не тільки не може користуватися пензлем, але і втратив в ній чутливість.
Для прискорення регенерації і приживлення невральних трансплантатів пластика нервів доповнюється мікросудинної анастомозами, що допомагають живити периферичні ділянки нервових стовбурів.

малюнок: будова нервів верхніх кінцівок

малюнок: нерви і іннервація кисті

малюнок: нерви нижніх кінцівок

Відео: лекція з пластики нервів

Невротомія

Невротомія — це перетин нерва для усунення патологічної імпульсації , Що викликає больовий синдром або зміна функції внутрішніх органів. Найбільш поширеним показанням до цього типу операцій на нервах вважають виразкову хворобу шлунка і 12-палої кишки, при якій перетин гілок блукаючого нерва сприяє зниженню виділення кислоти в шлунку і регенерації стінки в зоні виразки.
 
 
Прямими показаннями до невротомія також можна вважати випадки, коли є стійкі, незворотні зміни нервових корінців, що викликали повну втрату чутливості, рухової функції, трофіки тканин. Крім того, широко поширені блокади анестетиками при В «защемлення» нерва, сильному больовому синдромі, не знімається медикаментозно.
Невротомія може бути проведена механічним шляхом, коли хірург виділяє потрібний нерв і перетинає його гострим скальпелем або лезом. Маніпуляція проводиться під місцевим знеболенням новокаїном, для зупинки кровотечі застосовується електрокоагуляція судин. Щоб запобігти появі хворобливих невром на кінці нерва поміщаються полімерні мікрокапсули.

Нерідкі невротомія через невралгії трійчастого нерва, яка не піддається ніяким консервативних методів лікування, не загоюються виразок мови, губ, порожнини рота. Невротомія може бути показана при злоякісних новоутвореннях, підвищеному потовиділенні однієї з половин особи.
Операція на тройничном нерві полягає в перетині нервових стовбурів в місці виходу їх на обличчя. Вона проводиться під місцевим знеболенням або загальним наркозом і включає стандартні етапи доступу відповідно проекції нервових столів, акуратного виділення їх з навколишніх тканин і перетину.
При остеохондрозі, спондилоартрозі з сильним больовим синдромом може застосовуватися радіочастотна невротомія (абляція), при якій відбувається деструкція ураженого нерва, що зберігається протягом року-двох років. Виражена потилична, шийна, міжреберна невралгія можуть бути усунені перетином відповідних нервів без шкоди для функції інших органів.

Сідничний нерв — один з найбільших стовбурів людського тіла. Невротомія анестетиками (блокада) застосовується досить часто при обмеженні його з вираженим больовим синдромом (ішіас), остеохондрозі і сильних болях в спині, для знеболювання всієї ноги, колінного суглоба, області щиколоток і стопи.
Операції на зоровому нерві вважають найбільш складними в офтальмології. До них вдаються при глаукомі, атрофії нерва. Для декомпресії нерва при глаукомі проводять розширення його каналу з наступною пластикою нерва, м’язів і судинного пучка. У разі атрофії застосовують аллоплант, що поміщається безпосередньо до нерву і допомагає налагодити адекватний кровотік для попередження подальшої атрофії нерва.
Післяопераційний період при операціях на нервах може зажадати реабілітації втрачених функцій. У ранньому періоді призначаються анальгетики для зняття болю, шкірна рана обробляється щодня, а шви знімаються на 7-10 день.
При втручаннях на кінцівках для попередження розбіжності шва показана іммобілізація гіпсовою пов’язкою, регенерацію допомагають прискорити фізіотерапевтичні процедури, масаж м’язів, в більш пізньому періоді необхідна лікувальна фізкультура.