Операція при контрактуре Дюпюитрена + лікування без хірургії

Операція при контрактуре Дюпюитрена + лікування без хірургії

  • Консервативна терапія контрактури Дюпюітрена
  • Хірургічне лікування контрактури Дюпюітрена
  • Післяопераційний період і відновлення
  • Контрактуру Дюпюїтрена вважають досить поширеною патологією: за деякими даними, нею страждає до 20% європейців. Не з’ясовуючи загрози життю, захворювання істотно ускладнює виконання професійних завдань, самообслуговування і навіть призводить до інвалідності, вимагаючи радикальних заходів з боку хірургів і ортопедів.
     
     
     
     
    Операція при контрактуре Дюпюитрена більшістю фахівців вважається оптимальним методом лікування, але єдиної хірургічної тактики все ще немає, так само як і підходи до оцінки показань можуть бути діаметрально протилежні в різних клініках.
    Операція при контрактуре Дюпюитрена + лікування без хірургії
    Контрактура Дюпюітрена є надмірне розростання фіброзної тканини з рубцевою деформацією сухожиль кисті.
    Поступово посилюючи, захворювання призводить до значного обмеження рухливості пальців руки аж до повного знерухомлення. Майже в половині випадків уражається сухожилля безіменного пальця.
    Серед пацієнтів до 10 разів більше чоловіків, ніж осіб жіночої статі, захворювання часто починається в молодому і найбільш активному віці, тому не помітити обмеження працездатності неможливо. Запобігти інвалідизацію допомагають консервативне лікування, можливе лише на початкових стадіях хвороби, і операція, як найбільш радикальний і ефективний метод.
    Ні точна причина, на механізм рубцевих змін на долоні досконально не з’ясовані, тому патогенетично обгрунтована консервативна терапія не розроблена, а застосовувані методи спрямовані на полегшення болю, збільшення обсягу руху, стримування прогресування фіброзу.

    Зусилля хірургів спрямовані на пошук не тільки самого ефективного способу усунення патології, але і типу шкірного розрізу, від якого залежить оглядовість в операційному полі, косметичний ефект і ступінь рубцювання після операції. Сьогодні застосовується понад півсотні різних розрізів — як поздовжніх, так і поперечних.

    Обсяг видалення фіброзіроваться апоневроза може бути теж різним — від часткового до тотального видалення тканин. Повністю видалити апоневроз технічно неможливо, втручання травматично і не гарантує відсутність рецидиву, тому часткова апоневректомія вважається більш кращою незалежно від обсягу, тяжкості ураження і стадії захворювання.

    Консервативна терапія контрактури Дюпюітрена

    Безопераційним лікуванням фіброзу сухожиль кисті займаються травматологи і лікарі-ортопеди. Консервативні методи застосовуються тільки на ранній стадії патології, спрямовані вони на уповільнення рубцювання і включають:
    Операція при контрактуре Дюпюитрена + лікування без хірургії

    • Лікувальну фізкультуру;
    • Фізіотерапевтичні процедури;
    • Фіксацію пальців знімними лонгетами;
    • Медикаментозні блокади;
    • Ін’єкції колагенази.

    Спеціальні лікувальні вправи допомагають розтягнути долонний апоневроз і скоротити ступінь згинальних контрактури пальців. Гімнастика для кисті може бути активною і пасивною. Для розтягування долоні пацієнти застосовують лонгет, які надягають вночі і фіксують пальці в розігнути стані.
     
     
     
     
    Физиолечение включає теплові процедури, що поліпшують місцевий кровообіг і трофіку. Показані аплікації парафіну, озокериту і лікувальних грязей, що надають зігріваючий ефект. Частковому розсмоктуванню рубцевої тканини і уповільнення фіброзу сприяє електрофорез з лідазу, гіалуронідазами, йодом. Застосовують диадинамические струми і УВЧ.
    Якщо контрактура супроводжується наполегливою, погано купірується болем, то показані медикаментозні блокади з кортикостероїдними гормонами (триамцинолон, дипроспан), які вводяться одночасно з місцевим анестетиком в зону хворобливого фіброзіроваться вогнища.
    Ефект від такої блокади триває півтора-два місяці, після чого вони біль може знову відновитися. Застосовувати гормони потрібно з обережністю через ризик побічних ефектів і пам’ятаючи, що лише консервативне вплив не виліковує контрактуру, а приносить тимчасове полегшення.
    Будинки хворий може сам проводити багато процедур — накладати парафін, робити гарячі ванни для кисті, одночасно активно рухаючи пальцями в воді, масажувати змінені ділянки на долонній поверхні.
    Операція при контрактуре Дюпюитрена + лікування без хірургії
    ін’єкція коллагеназа
    Одним з нових напрямків в консервативної терапії контрактурних змін кисті вважаються ін’єкції колагенази. Ця методика поширена в багатьох країнах Європи і починає практикуватися на пострадянському просторі.
    Для уповільнення фіброзу застосовують коллагеназу — фермент, здатний розщеплювати колагенові волокна і сповільнювати рубцювання. Препарат вводять в підшкірні фіброзні вузли або потовщений апоневротический тяж. Протягом доби пацієнтові забороняється активно рухати кистю і пальцями.
    На другу добу після першої ін’єкції колагенази хворий знову приходить до лікаря, який акуратно сам розгинає пальці. Перші 24 години строго заборонені будь-які самостійні рухи, так як вони можуть спровокувати поширення ліки в навколишні тканини, що загрожує набряком, запальним процесом і сильною хворобливістю.
    Зазвичай ефект помітний вже після однієї процедури — біль і ступінь контрактури зменшуються, обсяг активних рухів пальцями збільшується. Рідше пацієнту потрібно повторне введення колагенази, яке можливо не раніше, ніж через місяць після першої процедури.
    Введення ферментного препарату виявляється ефективним у більшої частини хворих, але метод не можна вважати абсолютно нешкідливим. Він може давати такі побічні ефекти як набряклість, болючість, формування гематоми в місці ін’єкції. Ці явища зазвичай проходять протягом двох тижнів.
    Яким би ефективним не здавався консервативний спосіб лікування контрактури Дюпюітрена, він все одно не рятує від патології, так як субстрат у вигляді рубцово зміненого апоневрозу залишається на кисті, а кожен другий пацієнт знову повертається до лікаря з рецидивом.

    При прогресуванні контрактури, обмеження рухливості пальців і неможливості виконання ними професійних або побутових завдань єдино можливим методом лікування стає операція, яка повинна проводитися тільки фахівцем, які пройшли спеціалізацію з хірургії кисті і мають досвід роботи з подібною патологією. Втручання вимагає найвищого рівня знання анатомії, граничної точності, ретельного вибору раціонального способу розрізу шкіри і обсягу висічення тканин.

    Хірургічне лікування контрактури Дюпюітрена

    Хірургічне лікування контрактури Дюпюітрена може являти собою паліативну операцію, при якій розсікаються фіброзні зрощення, пальці повертаються з разгибательное або функціонально вигідне положення, але сам апоневроз не видаляється, або радикальне втручання.
    Операція при контрактуре Дюпюитрена + лікування без хірургії
    У важких випадках показано радикальне лікування з тотальним видаленням всіх змінених відділів долонно апоневрозу. Радикальний і паліативний підходи можуть поєднуватися в далеко зайшли стадіях захворювання, коли рубцевий процес поширений і на долоні, і на пальці.
    Існує кілька типів оперативних втручань при долонній контрактуре. Найбільш частими вважаються:

  • Апоневротомія (голчаста і відкрита);
  • Апоневректомія;
  • Дермоапоневректомія;
  • Коригуючий артродез;
  • Ампутація пальців;
  • Фіксація апаратом Ілізарова.
  • Хірургічне лікування контрактури Дюпюітрена найчастіше проводиться амбулаторно під місцевою анестезією. Перед операцією пацієнт проходить стандартні обстеження (аналізи крові і сечі, коагулограма, флюорографія, консультація терапевта, обстеження на ВІЛ, гепатити, сифіліс) і в день лікування приходить з результатами до хірурга.
    Для профілактики ускладнень і поліпшення оглядовості оперованих кисть знекровлюють шляхом обгортання еластичним бинтом, накладення джгута або манжети від тонометра. Шкіру кисті обробляють антисептиком. Хірург використовує збільшувальну оптику.
    Апоневротомія відноситься до числа не радикальних операцій, показаних зазвичай пацієнтам похилого віку, але вона також може бути проведена і молодим людям. Апоневротомія дуже ефективна при дотриманні суворих показань до неї, якими є:

    • Єдиний фіброзний тяж на долоні;
    • Шкіра над зоною фіброзу здорова або мінімально змінена.

    Операція при контрактуре Дюпюитрена + лікування без хірургії
    Не має сенсу проводити апоневротомію у випадках, коли рубець зачіпає палець і сформована стійка згинальних контрактура.
    При апоневротоміі хірург виробляє кілька поперечних розтинів соединительнотканного тяжа під місцевою анестезією, в амбулаторних умовах. Після операції накладають гіпс, що фіксує палець в стані розгинання. Продовжити активність кисті на багато років допомагає додаткова пластика шкіри в поєднанні з розтином рубця на кисті.
    Операція при контрактуре Дюпюитрена + лікування без хірургії
    игольчатая апоневротомія
    Голчаста апоневротомія — малоінвазивний спосіб боротьби з патологією, при якому через кілька проколів шкіри голкою хірург розсікає сполучнотканинні перемички. Операція практично не дає ускладнень, відновлення проходить дуже швидко, але ймовірність рецидивів досить висока.
    Апоневректомія — радикальний спосіб лікування, а сама операція досить складна технічно, вимагає від хірурга досвіду і знання можливий ускладнень під час її проведення. Щоб уникнути негативних наслідків фахівець повинен правильно вибрати доступ, виключити ймовірність пошкодження нервових стовбурів кисті і судин, провести пластику шкірних дефектів.
    Складнощі операції пов’язані з тим, що в післяопераційному періоді відбувається скорочення шкіри над рубцем, тому доступ повинен забезпечити її подовження. Крім того, нерідкі некрози при неправильному викроюванні шкірних клаптів в процесі втручання. Оптимальний доступ — лінійний по ходу фіброзного тяжа з подальшою Z-образної пластикою.
    Операція при контрактуре Дюпюитрена + лікування без хірургії
    Техніка операції включає ряд послідовних етапів:

  • Позначення лінії розрізу шкіри;
  • Виділення і висічення рубцевої тканини, ділянок або апоневроза цілком;
  • Ретельний гемостаз, розгинання пальців;
  • Накладення дренажу;
  • Зняття джгута або манжети, коагуляція судин, ушивання шкірних ран;
  • Накладення пов’язки, що давить і знерухомлення в гіпсі.
  • Радикальність апоневректоміі має на увазі повне висічення фіброзної тканини і поруч розташованих зон апоневроза, а також фрагментів шкіри, залучених в рубцевий процес. Операцію починають з верхівки апоневроза, який акуратно відділяється в напрямку пальців, потім усуваються сполучнотканинні зрощення на долоні.
    Найскладніший етап операції — висічення рубців, що поширилися на пальці, змістився і оточили пальцеві судини і нерви. У цей момент може статися пошкодження нервів кисті, яке є одним з найбільш частих ускладнень і майже завжди — наслідок недостатнього досвіду хірурга.
    Щоб запобігти травмі нервів, їх слід розпізнати і виділити поза зоною рубцювання і до видалення рубцевих хорд, для чого можуть бути додатково застосовані мікрохірургічні інструменти і збільшувальна оптика. Якщо пошкодження нервів уникнути не вдалося, то вони обов’язково зшиваються за всіма правилами хірургічної техніки на нервових волокнах.
    Пошкодження судин, що живлять пальці, — не менша проблема в хірургії кисті. Особливо актуальна вона для розповсюдження фіброзу відразу на обидві сторони пальця. У таких технічно складних випадках хірург завжди використовує операційний мікроскоп, що дозволяє зберегти принаймні одну з артерій пальця.

    Якщо артерії були пошкоджені, то в післяопераційному періоді обов’язково проведення консервативної терапії для поліпшення кровотоку і мікроциркуляції. При її неефективності проводиться пластика судин.

     
     
     
    В післяопераційному періоді можливий спазм судинних гілок, який посилюється надмірним розгинанням пальців. Після операції заборонено надавати кисті піднесену позицію, яка провокує зниження кровообігу. Повний розгинання пальців досягається поступово протягом декількох діб після втручання.
    Важливим моментом радикальної операції є пластика шкірних дефектів на долонній стороні кисті. Для цього можуть застосовуватися як долоні клапті, так і фрагменти шкіри, взяті з передпліччя. Щоб попередити некротичні ускладнення, шкірні клапті не слід натягувати.
    Техніка закриття рани після апоневректоміі двояка: глухим швом або методом В «відкритою долонею». Перший спосіб може викликати зайве натяг тканини, утворення гематоми і некроз. Метод В «відкритою долонею» позбавлений цих недоліків, так як розріз по дистальній борозні долоні вшиваються в повному обсязі.
    Дермоапоневректомія — це вид операції, при якій видаляється шкіра, що зазнала рубцевих змін, сполучнотканинні перегородки і зв’язки шкіри, після чого шкірний дефект відшкодовується трансплантатом. Якщо кровообіг в зоні операції хороше, то загоєння дасть хороший естетичний результат, однак обсяг рухів пальцем зменшиться. Така техніка можлива при рецидив захворювання, але не гарантує відсутності нових рецидивів.
    Коригуючий артродез показаний в запущених випадках контрактури ДюпюітренаВ і вважається паліативним методом, який допомагає поліпшити позицію ураженого пальця на кисті. Найчастіше проводиться артродез зчленування п’ясткової кістки з фалангою пальця, при цьому віддаляються суглобові кінці кісток таким чином, щоб було закрито їх частини могли бути зіставлені в максимально вигідному для пальця положенні. Артродез можна комбінувати з апоневротоміей і апоневректоміей.
    Найрадикальнішим, але і найбільш травматичним способом лікування контрактури можна вважати ампутацію пальця , яку проводять при запущеній патології, рецидивах. Зазвичай на подібній операції наполягають пацієнти похилого віку, які не готові до тривалого і більш щадному лікуванню або не бачать в ньому сенсу через завершення трудової діяльності.
    Застосування апарату Ілізарова виробляється на етапі підготовки до хірургічного лікування для випрямлення сильно зігнутого пальця. Повільне відведення пальця може дати хороший результат і навіть розм’якшити сполучнотканинні тяжі, проте в окремих випадках можливий некроз шкіри долоні.
    Відео: лікування контрактури Дюпюітрена — сюжет на телеканалі НТВ

    Післяопераційний період і відновлення

    Реабілітація після операції на долонно апоневрозу тривала, затягується на півтора-два місяці. Після повернення додому вільні від гіпсу суглоби кисті повинні бути активними, але не варто навантажувати їх надмірно. Пацієнту може знадобитися допомога членів сім’ї, а домашні обов’язки краще тимчасово відкласти.  
    У першу добу після втручання видаляється дренаж, хірург ретельно стежить за станом м’яких тканин і положенням пальців. До кінця першого тижня знімається гіпс, проводиться заміна пов’язки, починається фізіотерапія і лікувальна гімнастика. Через 10-14 днів видаляються шви і знімається пов’язка.
    Операція при контрактуре Дюпюитрена + лікування без хірургії

    Адекватне відновлення після висічення рубцевої тканини можливо тільки за умови регулярних, щоденних вправ кілька разів на добу. Їх починають в холодній воді, щоб зменшити набряк і хворобливість. Через кілька днів після видалення швів в зону післяопераційного рубця можна втирати жирну мазь (з календулою, шипшиною і ін.) Для пом’якшення тканини і зменшення хворобливості.

    У перервах між вправами і вночі лікар може порекомендувати використовувати знімні лонгет для утримування пальців в розігнути стані або носіння витягаючої шини. Їх застосовують тривало, до декількох місяців, а повністю скасовують тільки при відсутності змін з боку рубця.
    Період непрацездатності становить місяць-півтора, протягом яких потрібно неухильно виконувати всі рекомендації лікаря, самостійно робити вправи і строго стежити за найменшими змінами кисті.
    Лікування після операції необхідно не тільки для профілактики ранніх ускладнень, але і для зниження ймовірності рецидиву контрактури Дюпюітрна через роки. Як показує практика, майже половина пацієнтів стикається з повторним рубцеванием в тому ж місці або інших ділянках сухожиль через тривалий час, але чим активніше проводилася гімнастика і фізіотерапія, тим вище ймовірність успішного результату.
    В цілому, за відгуками пацієнтів, операція при контрактуре Дюпюитрена переноситься добре, але післяопераційне відновлення не можна назвати простим, так як воно вимагає певних зусиль з боку прооперованого і досить тривалий.
    Медикаментозне лікування не усуває хвороби, а лише відкладає на деякий час операцію, тому в разі відсутності від нього позитивного ефекту, посилення рубцювання, зволікати з візитом до хірурга не варто, адже втрата часу зробить операцію більш травматичною і великої.
     
     

    1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (Поки оцінок немає)
    Загрузка...
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

    Adblock detector