Операції при непрохідності кишечника: проведення, наслідки

Кишкова непрохідність — це стан гостро виниклої перешкоди на шляху нормального пасажу харчових мас (від шлунка до заднього проходу). Воно може виникнути в будь-якій ділянці як тонкого, так і товстого кишечника.
 
 
 
 
Причини цього стану можуть бути різними, але клінічна картина, патогенез ускладнень, принципи лікування та необхідність в невідкладні заходи — однакова для всіх видів кишкової непрохідності.
Непрохідність кишечника стоїть на одному з перших місць в причинах хірургічної летальності. Без вчасно розпочатого лікування гине 90% хворих.
Основні причини загибелі пацієнтів з кишковою непрохідністю:

Яка буває непрохідність

По механізму виникнення розрізняють два основних види непрохідності:

• динамічна;
• Механічна.

Динамічна непрохідність — це результат порушення нормального скорочення кишкової стінки. Вона може бути обумовлена як сильним спазмом, так і повним розслабленням м’язів кишкової стінки. Даний вид непрохідності потрібно лікувати консервативно, оперативне втручання навпаки може погіршити порушення перистальтики.
Механічна непрохідність ь — це вже реальна перешкода на шляху харчових мас в кишечнику. Вона буває:

Механічна непрохідність дуже рідко проходить самостійно або від консервативних заходів. Саме цей вид непрохідності — абсолютне показання до операції. Причинами механічної перешкоди в кишці можуть стати:

• пухлини;
• Жовчні камені;
• Обмеження грижі;
• паразити;
• Сторонні тіла;
• вузлоутворенням;
• Спайкова хвороба;
• Перекрут кишкової петлі;
• Інвагінація (вдавлення однієї кишки в іншу).

Тактика при підозрі на кишкову непрохідність

Запідозрити непрохідність кишечника по клінічній картині досить легко. Основні симптоми — це болі, блювота, здуття живота, відсутність стільця. Ці ж симптоми можуть спостерігатися і при інших катастрофах в черевній порожнині, але в будь-якому випадку — це гострий стан, що вимагає екстреної госпіталізації.
При наявності таких симптомів пацієнт екстрено направляється в хірургічне відділення. Терміни госпіталізації визначають прогноз. Чим пізніше надійшов пацієнт в лікарню — тим вище смертність.
 
 
 
 
Для підтвердження діагнозу призначається рентгенографія черевної порожнини, може бути проведена екстрена іригоскопія (рентгенографія кишечника з контрастом) або колоноскопія. Іноді в складних випадках проводиться діагностична лапароскопія.
У терміновому порядку проводяться всі необхідні аналізи. Найбільш важливі тут показники рівня гемоглобіну, гематокриту, лейкоцитів, ШОЕ, в сироватці — рівень білка, натрію, калію, креатиніну, амілази. Визначається група крові і резус-фактор.
Можна виділити кілька груп пацієнтів з явищами кишкової непрохідності, до яких застосовується різна тактика ведення:

Пацієнти, що надійшли в перші 24 години від початку симптомів, з динамічної непрохідності або з підозрою на обтураційну, але без явищ перитоніту. Призначається консервативна терапія і інтенсивне спостереження. Консервативні заходи можуть усунути симптоми динамічної і деяких видів механічної непрохідності. Якщо стан не поліпшується протягом 2-х годин, пацієнт береться на операцію.

Підготовка до операції по усуненню непрохідності

При надходженні пацієнта в стаціонар проводиться:

• Установка катетера в центральну вену для контролю центрального венозного тиску і парентеральних інфузій.
• Катетеризація сечового міхура для контролю діурезу.
• Установка зонда.

Принципи консервативної терапії

Консервативна терапія є також і методом передопераційної підготовки (якщо операція все ж буде потрібно).

Операції при непрохідності кишечника

Якщо консервативні заходи не усунули проблему, операції не уникнути. Основні завдання хірургічного втручання :

• Усунення перешкоди.
• По можливості ліквідація захворювання, що призвів до даного ускладнення.
• Максимально можливі дії для профілактики післяопераційних ускладнень і рецидиву.

Основні етапи операції і тактика хірурга

1. Анестезія. Зазвичай це — ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами.
2.
Доступ — найчастіше широка серединна лапаротомія.
3. Ревізія черевної порожнини. Знаходиться точний рівень перешкоди. Вище цього місця петлі кишки роздуті, багряно-синюшного кольору, що відводить ж кишка — спавшаяся, колір зазвичай не змінений. Досліджується весь кишечник, так як іноді непрохідність може визначатися на різних рівнях одночасно.
4. Декомпресія і очищення приводить кишки, якщо це не вдалося зробити до операції. Для цього проводиться назоінтестінальном інтубація (через стравохідний зонд), або ж інтубація безпосередньо кишки через невеликий розріз.
5. Безпосередньо усунення самого перешкоди. Тут можуть бути застосовані кілька видів втручань:

• Ентеротомію — стінку кишки розкривають, видаляють перешкоду (наприклад, клубок аскарид, чужорідне тіло, жовчні камені) і зашивають.
• При обмеженні грижі — вправлення ущемлених петель кишечника.
• При странгуляційної непрохідності — розсічення спайок, розв’язування вузлів, усунення інвагінації і завороту.
• Резекція ділянки кишечника при наявності пухлини або некрозі кишки.
• Обхідний анастомоз в разі, коли усунути перешкоду звичайним шляхом не вдається.
• Накладення колостоми (постійної або тимчасової) — зазвичай у випадках лівосторонньої геміколектомії.

6. Оцінка життєздатності кишки та її резекція.
 
 
 
Це дуже відповідальний момент операції, від нього залежить подальший прогноз. Життєздатність кишки оцінюється за її кольором, скоротливості і пульсації судин. Будь-які сумніви в нормальному стані кишки — привід для її резекції.
При ознаках некрозу кишки ця ділянка резецируется в межах здорових тканин. Існує правило резеціювати кишку на 40-60 см вище межі нежиттєздатності та на 10-15 см нижче за неї.
При резекції тонкої кишки формується анастомоз В «кінець в конецВ». При непрохідності в області сліпої, висхідної або правої половини поперечноободочной кишки виконується правобічна геміколектомія з накладенням илеотрансверзоанастомоза.
При розташуванні пухлини в лівій половині ободової кишки, одномоментну операцію виконати в більшості випадків не вдається. У цьому випадку проводиться накладення колостоми з резекцією кишки, а в подальшому проводиться друга операція видалення колостоми і створення анастомозу.
Не проводиться одномоментна радикальна операція і при розвиненому перитоніті. У цьому випадку завдання хірургів полягає в тому, щоб ліквідувати перешкоду, промити і дренувати черевну порожнину.
Іноді оперативне лікування розбивається навіть на три етапи: 1-накладення розвантажувальної стоми, 2 — резекція кишки з пухлиною, 3 — створення анастомозу і ліквідація стоми.
7. Промивання і видалення випоту з черевної порожнини.
8. Дренування черевної порожнини.
9. Ушивание рани.

Після операції

Післяопераційний етап у таких пацієнтів — дуже важливий момент лікування, не менш значуще, ніж сама операція.

Пацієнт після операції направляється в палату інтенсивної терапії. Основні заходи:

• Цілодобове спостереження за основними життєвими функціями.
• Відсмоктування кишкового вмісту через інтестинального зонд. Проводиться для профілактики парезу кишечника, зменшення інтоксикації. Аспірація поєднується з промиванням кишечника і введенням в його просвіт антибактеріальних засобів. Проводиться до появи активної перистальтики (зазвичай це 3-4 діб).
• Парентеральне введення рідини під контролем ЦВТ і діурезу.
• Парентеральне введення сольових розчинів під контролем електролітів плазми.
• Парентеральне харчування (розчини глюкози, амінокислот, білковий гідролізат).
• Антибактеріальна терапія.
• Для стимуляції перистальтики кишечника вводяться гіпертонічний розчин хлориду натрію, антихолінестеразні засоби (прозерин), проводяться очисні клізми, можливе призначення фізіопроцедур у вигляді електростимуляції кишечника. Хороший ефект дає паранефральная блокада.
• Еластичне бинтування нижніх кінцівок для профілактики тромбоемболічних ускладнень.
• 

Через 3-4 дні дозволяється рідка їжа і питво. Дієта поступово розширюється — вирішуються слизові каші, овочеві і фруктові пюре, м’ясне суфле, кисломолочні продукти. Дієти з виключенням грубої, гострої їжі, продуктів, що викликають посилене газоутворення і бродіння, слід дотримуватися до 2-х місяців.

Особливості операції при найбільш часто зустрічаються видах непрохідності

Найбільш часто зустрічається вид тонкокишковій непрохідності — це непрохідність при спайкової хвороби. Для товстої кишки — це перекриття просвіту кишки пухлиною.

Спаечная кишкова непрохідність

Спайки — це рубцеві тяжі у вигляді джгутів або плівок, що виникають після операцій на черевній порожнині. Спайки можуть викликати як обтурационную непрохідність (перетискаючи просвіт кишки), так і странгуляционную (перетискаючи брижі кишки).
Суть операції полягає в розтині рубцевих тяжів, резекції некротизированного ділянки кишки. Розсікаються по можливості всі спайки, а не тільки ті, які викликали повну непрохідність.
Особливість цього виду непрохідності в тому, що спайкова непрохідність схильна до рецидивів. Розсікаючи спайки, ми створюємо передумови для утворення нових спайок. Виходить замкнуте коло.

спайкова кишкова непрохідність
В останні роки запропоновані нові методики для профілактики рецидивів при спайкової непрохідності. Коротко суть їх така: максимально правильно укласти петлі тонкого кишечника в черевній порожнині, постаратися їх так зафіксувати (підшити брижі). Але і ці методики не дають гарантій відсутності рецидивів.
Крім цього, набирає популярність лапароскопічне усунення спайкової непрохідності. Ця операція має всі переваги малоінвазивної хірургії: малотравматичної, швидка активація, короткий реабілітаційний період. Однак хірурги неохоче йдуть на лапароскопічні операції при непрохідності кишечника. Як правило, в ході таких операцій все одно часто доводиться переходити у відкритий доступ.

Непрохідність кишечника через пухлину

Пухлинна природа непрохідності — особлива частина хірургії. Операції при такому вигляді непрохідності відносяться до найскладніших. Найчастіше пацієнти з пухлинами кишечника надходять вперше в стаціонар саме тільки при розвиненій картині непрохідності кишечника, діагноз ставиться на операційному столі. Такі пацієнти, як правило, ослаблені, анемізірованних вже задовго до операції.
При операції стоїть два завдання: ліквідація непрохідності і видалення пухлини. Дуже рідко це можна виконати одномоментно. Радикальну операцію неможливо виконає ь:

У цих випадках з метою ліквідації непрохідності обмежуються виведенням кишкової стоми назовні. Після усунення симптомів інтоксикації, підготовки пацієнта через кілька тижнів проводять радикальну операцію — резекція ділянки кишки з пухлиною і ліквідація колостоми (видалення колостоми може бути відстрочено і перенесено на третій етап).
Якщо ж стан пацієнта дозволяє, видалення пухлини проводять одномоментно з усуненням кишкової непрохідності. Видалення проводять з дотриманням абластики — тобто максимально розширено, єдиним блоком з регіональними лімфовузлами. При пухлинах в товстій кишці проводиться, як правило, правобічна або лівобічна геміколектомія .

правобічна /лівостороння геміколектомія
При пухлинах тонкого кишечника — резекція тонкої кишки. При розташуванні пухлини в сигмовидної кишці можлива операція Гартмана. При раку прямої кишки проводиться екстирпація або ампутація прямої кишки.
При неможливості видалення пухлини проводять паліативні операції — створюється протиприродний задній прохід або обхідний анастомоз для відновлення прохідності.

Прогноз

Вартість

Операція усунення непрохідності кишечника відноситься до невідкладної допомоги. Проводиться безкоштовно в будь-якому найближчому хірургічному стаціонарі.
Можливо і платна операція, але потрібно знати клініки, які спеціалізуються на наданні екстреної допомоги. Ціна залежить від обсягу втручання. Мінімальна вартість таких операцій — 50 тис рублів. Далі все залежить від термінів перебування в стаціонарі.
Вартість лапароскопічної операції при спайкової кишкової непрохідності — від 40 тис. Рублів.

Відео: непрохідність кишечника в програмі «Жити здорово!»