Плевральна пункція, дренування плевральної порожнини

Плевральна пункція є досить просте з технічної точки зору втручання на грудній стінці, яке несе як діагностичну мета, так і лікувальну. Простота методу поєднується з його високою інформативністю, але не виключає можливості ускладнень і вимагає ретельного дотримання всіх правил його проведення.
 
 
 
 

Показання та протипоказання до плевральної пункції

Пункція плевральної порожнини виконується в двох випадках: для діагностики різних захворювань, що супроводжуються накопиченням аномального вмісту між плевральними листками, і в терапевтичних цілях, коли пацієнт потребує введення будь-яких препаратів прямо в порожнину плеври.
В Діагностична пункція показана при:

• Можливе ексудаті або транссудате між плевральними листками;
• Підозрі на гемоторакс, гнійне запалення плевральних листків, хилоторакс;
• Паркані вмісту для бактеріологічного, цитологічного аналізу;
• Підозрі на пухлинний ріст в серозної оболонці, легкому, м’яких тканинах грудної стінки, ребрах — пункційна біопсія.

Терапевтична пункція несе в собі лікувальну мету, показаннями до неї є:

Плевральні порожнини представляють собою замкнуті простору, розташовані в грудній клітці зовні від легких. Вони обмежені листками серозної вистилання — плеври, що огортає легені і покриває внутрішню поверхню грудної стінки. Плевра утворює замкнутий простір, куди входять в себе органи дихання. У здорової людини в плевральнихпорожнинах міститься невеликий обсяг рідини, яка перешкоджає тертю листків плеври один про одного, при русі легкого вони легко ковзають, не викликаючи ніякого занепокоєння у здорових людей.
При багатьох патологічних станах змінюється склад, кількість вмісту плевральних порожнин, і тоді виникає необхідність в його видаленні або дослідженні. Скупчення надлишку серозної рідини називають гідротораксом , А формується при цьому випіт — транссудат . Він близький за складом до нормального вмісту порожнини, але кількість його може значно перевищувати норму, досягаючи декількох літрів.
Різні травми, пухлини, туберкульоз можуть стати причиною кровотечі, коли кров спрямовується в плевральну порожнину, приводячи до гемотораксу . Це явище теж вимагає своєчасної діагностики та евакуації вмісту.
Відкриті поранення грудної клітини, розрив великих емфізематозних булл створюють умови для проникнення в порожнину плеври повітря — пневмоторакс . Особливо небезпечний так званий клапанний механізм його розвитку, коли при вдиху повітря засмоктується всередину, а при видиху не виходить назовні внаслідок механічної перешкоди. З кожним вдихом повітря стає все більше, а стан пацієнта стрімко погіршується.
Небезпека збільшення обсягу рідкого вмісту або появи повітря полягає в тому, що легке здавлюється і спадає, при цьому різко порушується не тільки кровотік в малому колі кровообігу, де швидко наростає тиск, але і робота міокарда, тому в числі головних ускладнень таких станів — і дихальна, і серцева недостатність.
 
 
 
 
І якщо при поступовому накопиченні транссудату при хронічній серцевій недостатності зміни судинного русла і серця наростають повільно, даючи шанс лікарю визначитися з діагнозом і тактикою, то при клапанному пневмотораксі патологія прогресує так швидко, що часу на прийняття рішення мінімум, а єдиний спосіб врятувати життя потерпілого — пунктировать плевральну порожнину.
Деякі захворювання найлегшого також можуть стати приводом до плевральної пункції. Наприклад, абсцес (обмежений вогнище гнійного запалення), близько розташований до плеври і недренуючих через бронх, може бути розкритий і спустошений шляхом пункції.
Важливе призначення проколу грудної стінки — забір матеріалу для дослідження. Використання навіть найсучасніших методів діагностики не завжди дає відповідь на питання про суть патології, а уточнити, наприклад, вид пухлини і ступінь її диференціювання і зовсім неможливо без пункції з подальшою біопсією.
Нарешті, лікувальна плевральна пункція проводиться для введення лікарських засобів. Перевага її полягає в тому, що препарати надходять відразу ж в осередок ураження, місцево реалізуючи свою дію, що призводить до більш швидкого ефекту і меншого числа побічних реакцій. Таким шляхом можуть бути введені антибіотики при гнійному запаленні, цитостатики при неоплазіях легкого і самої плеври.
Плевральна пункція, призначена як діагностична процедура, може одночасно стати лікувальною, якщо в її ході лікар видалить аномальне вміст (кров, гній).
У частині випадків прокол грудної стінки може бути протипоказаний, коли високий ризик серйозних ускладнень після або під час його проведення:

• 
  Нестабільний стан хворого (гостра гіпоксія, стенокардія, інфаркт міокарда, аритмія, гостра серцева недостатність);
• Порушення згортання крові;
• Бульозна емфізема;
• Неконтрольований кашель;
• Анатомічні особливості грудної клітини;
• Зрощення листків плеври між собою з облітерацією плевральної порожнини;
• Важка ступінь ожиріння.

Варто відзначити, що ці протипоказання до пункції плевральної порожнини можна вважати відносними, так як при загрозливих для життя станах (клапанний пневмоторакс, наприклад), процедура в будь-якому випадку буде проведена заради порятунку життя хворого.

Техніка проколу

Оскільки пункція — інвазивний спосіб лікування, пов’язаний з проникненням в порожнину тіла, то велике значення має дотримання заходів з профілактики інфікування — обробка місця проколу, використання стерильного інструментарію та т. Д.
 
Обережність повинен дотримуватися і персонал, адже потрапляння інфікованого вмісту в очі, на шкірні мікротравми рук може призвести до зараження інфекційними захворюваннями (гепатит, ВІЛ-інфекція та інші). Лікар і медсестра, які проводять процедуру, повинні обробити руки антисептиками, використовувати при роботі засоби індивідуального захисту — рукавички, окуляри, спецодяг.

Безпосередньо перед маніпуляцією необхідно виміряти рівень артеріального тиску і пульс у пацієнта, так як їх коливання можуть бути причиною непритомності або гіпертонічного кризу. В обох випадках планову процедуру можуть відкласти. При неконтрольованому сильному кашлі призначаються протикашльові препарати, так як кашель може порушити хід голки, привівши до серйозних наслідків. При неспокої і болі показані заспокійливі засоби, транквілізатори, анальгетики. Пацієнт під час пункції повинен бути спокійний і нерухомий.
Виконання пункції плевральної порожнини може знадобитися в терміновому порядку, поза лікувальним закладом, коли потерпілому надає допомогу лікар бригади В «скоройВ». У цьому випадку зі зрозумілих причин не проводяться ніякі інструментальні обстеження, а діагноз виставляється виключно на підставі клініки, перкусії (вистукування), аускультації. Найчастіше такі ситуації трапляються при клапанному пневмотораксі, коли зволікання може вартувати життя.
Багато пацієнтів, яким належить пунктировать грудну клітку, відчувають страх перед втручанням, тому надзвичайно важливо психологічно підготувати хворого і заспокоїти. Для цього лікар пояснює суть процедури, показання до неї, уточнює метод знеболення, а пацієнт, в свою чергу, дає письмову згоду на втручання.
Плевральна пункція може бути проведена в операційній, процедурному кабінеті або навіть палаті, якщо хворий не може ходити або його транспортування небажана. Пацієнт перебуває в свідомості, приймає лежаче або сидяче положення в залежності від конкретної клінічної ситуації. При проведенні проколу використовуються хірургічні інструменти:

При евакуації випоту медсестра готує ємність об’ємом 2 літри. Взятий для бактеріологічного аналізу матеріал поміщається в стерильні пробірки, а тканини для гістологічного аналізу — в звичайні нестерильні флакони.

Плевральна пункція проводиться при сидячому положенні пунктіруемому, який кілька нахиляється вперед, спираючись на руки, щоб вміст з задньо-діафрагмальної області перемістилося в нижні частини порожнини. Прокол грудної стінки при рідкому випоті здійснюється в 7-8 міжреберному проміжку по задній пахвовій або лопатки лініях. Якщо випіт осумкованнимі, тобто обмежений спаяними листками плеври, то місце пунктирування визначають виходячи з даних рентгенографії або УЗД, а можливо і за допомогою перкусії.
Техніка проведення плевральної пункції включає кілька етапів:

• Місцеве знеболювання.
• Просування голки вглиб тканин у міру інфільтрації їх анестетиком.
• Зміна голки на пункційну, взяття невеликої кількості ексудату для візуальної оцінки.
• Зміна шприца на одноразову систему і видалення рідини.

Для місцевої анестезії традиційно використовується новокаїн, причому краще, щоб шріц, за допомогою якого він вводиться, був невеликого обсягу, оскільки збільшення діаметра поршня робить прокол більш болючим. Особливо актуальне це підхід при пунктируванні дітей.

Місце проколу обробляється розчином антисептика (йод дворазово, потім етиловий спирт) і висушується стерильною серветкою, потім лікар бере шприц з голкою і приступає до проколу. Поступово направляючи голку в шкіру, клітковину, м’язову тканину домагаються інфільтрації їх розчином новокаїну і знеболення. Пункційна голка повинна вводитися в строго визначеному проміжку, по верхньому краю нижчого ребра, так як введення її під нижньою частиною загрожує травмою нерва або міжреберної артерії, що виявляється рясним погано останавливающимся кровотечею.
Коли голка рухається в м’яких тканинах, лікар відчуває пружність і їх опір, але в момент проникнення в плевральну порожнину він відчує провал в порожній простір. Поява повітряних бульбашок або плеврального вмісту служить моментом припинення введення голки вглиб. При досягненні голкою вільного простору порожнини тіла, хірург відтягує поршень шприца в протилежному напрямку і бере випіт для візуальної оцінки. Це може бути кров, гній, лімфа і ін.
Після визначення характеру вмісту, тонка голка від шприца витягується, змінюється на багаторазову, більшого діаметра, до якої приєднують шланг електровідсмоктувача, а потім нова голка вводиться в плевральну порожнину по тому ж шляху крізь вже обезболенние тканини. За допомогою електричного відсмоктування витягується весь обсяг вмісту плевральної порожнини. Можливий і інший підхід, коли лікар відразу пунктує товстої голкою, а змінює лише шприц на спеціальну систему для дренування.
 
 
 
При невеликому обсязі ексудату немає необхідності у використанні електровідсмоктувача, а випіт може бути видалений за допомогою шприца, але між ним і голкою поміщається гумова трубка, яку необхідно віджимати щоразу, як лікар набере повний шприц і від’єднає для спорожнення.
Коли мета пункції досягнута, лікар швидким рухом руки виймає голку, а потім обробляє місце проколу антисептиком і вкриває стерильною серветкою або пластиром.
Якщо в порожнині плеври міститься кров, то її видаляють цілком, іншу рідину витягають в обсязі до 1 літра, так як в противному випадку можливе зміщення органів середостіння і серйозні розлади гемодинаміки аж до колапсу.
Після виконання плевральної пункції пацієнт транспортується в палату, де ще добу повинен знаходитися під контролем фахівця, а встати йому дозволять через 2-3 години. Такі симптоми як тахікардія, зниження артеріального тиску, задишка, втрата свідомості, кровотеча можуть говорити про порушення техніки маніпуляції і розвитку ускладнень.

Відео: техніка проведення плевральної пункції

Відео: проведення плевральної пункції при лімфомі

Особливості пункції при різних видах випоту

кров у плевральній порожнині при гемотораксе
Пункція плевральної порожнини при гемотораксе, тобто скупченні крові, має деякі особливості, хоча і проводиться за описаним вище алгоритмом. Так, для визначення, зупинилося кровотеча чи ні, показаний тест Ревілуа-Грегуара : Утворення згустків в отриманої кров’яною рідини говорить про триваючу кровотечу. Це важливо для визначення подальшої тактики лікування.
Рідка кров без згортків характеризує зупинилося кровотеча або крововилив, яке відбулося давно. У плевральній порожнині кров швидко позбавляється білка фібрину, який потрібен для тромбоутворення, чим і пояснюється це явище.
Пункція при пневмотораксі проводиться при лежачому положенні пацієнта, на здоровій стороні тіла з піднятою і відведеної за голову рукою, але можна його і посадити. Місце проколу вибирають у верхній частині грудної клітини — в другому міжреберному проміжку по середній ключичній лінії при сидячому положенні і в 5-6 міжребер’ї по середній пахвовій, коли пацієнт лежить. Плевральна пункція для вилучення повітря не вимагає знеболювання.
При гидротораксе пункція проводиться так само, як і у випадку з будь-якою іншою рідиною, але повільне накопичення відносно невеликої кількості транссудату не є приводом до процедури. Наприклад, пацієнти із застійною серцевою недостатністю, у яких зазначено наростання з часом кількості плеврального випоту, можуть обійтися без пункції грудної стінки. Такий гідроторакс не представляє безпосередньої загрози життю.

Дренування плевральної порожнини по Бюлау

Дренування плевральної порожнини по Бюлау — це спосіб її очищення від патологічного вмісту шляхом створення постійного відтоку за принципом сполучених посудин. Показаннями до встановлення дренажу вважаються пневмоторакс, коли ніякі інші методи не принесли позитивного ефекту, напружений пневмоторакс, гнійне запалення плеври після перенесеної травми.
Крапку введення дренажу змащують йодом, при скупченні газу прокол лежить у 2-3 міжребер’ї по середній ключичній лінії, а при наявності рідкого вмісту його виробляють по задній пахвовій лінії в 5-6 міжреберному проміжку. Для отримання розрізу до півтора сантиметрів в довжину шкіру розсікають скальпелем, а крізь отримане отвір вводять троакар. Видаливши внутрішню частину троакара, лікар поміщає в порожнисту зовнішню частину дренажну трубку з отворами на кінці, через які буде віддалятися патологічний вміст.
У разі, коли немає можливості використовувати троакар, замість нього береться затиск, з допомогою якого розсовують міжреберні м’язи і вводять в отвір гумову дренажну трубку. Для виключення руху і вислизання дренажу, його фіксують до шкірі шовковими нитками. Периферична частина дренажу опускається в ємність з фурациліном.
Щоб забезпечити відтік рідини і, в той же час, не допустити потрапляння повітря в порожнину плеври, на дистальний кінець трубки надівається гумовий клапан, який можна виготовити з фрагмента хірургічної рукавички. Діючи за принципом сполучених посудин, дренажна система допомагає видалити кров, гній і інший випіт.
В кінці дренування на рану накладається стерильний лейкопластир, і хворий відправляється в палату під спостереження. Описана техніка дренування отримала назву пасивної аспірації по Бюлау, який свого часу запропонував використовувати троакар для приміщення трубки всередину грудної порожнини.
Коли з плевральної порожнини евакуйований рідкий випіт, лікар вимірює його обсяг і співвідносить з даними рентгенографії або УЗД до маніпуляції. Оскільки пункція може ускладнитися попаданням повітря в порожнину плеври при порушенні техніки процедури, то після неї проводять контрольне рентгенологічне дослідження, що дозволяє виключити несприятливі наслідки. Виникнення кашлю після пункції не завжди є ознакою пневмотораксу, а може говорити про расправлении легкого, яке вже нічим не здавлене.
При проколі грудної стінки важливо дотримуватися точний алгоритм дій, так як на вигляд проста операція при порушенні техніки може обернутися серйозними ускладненнями. Найбільш небезпечними з них є кровотечі і травми легкого, які можуть спричинити напружений пневмоторакс, що вимагає негайного усунення зважаючи на ризик для життя.

Відео: дренування плевральної порожнини по Бюлау

Можливі ускладнення

Ускладнення після плевральної пункції рідкісні. Серед них найбільш вірогідні:

При неакуратних діях фахівця може призвести до пошкодження не тільки міжреберних артерій, а й великих судин середостіння і навіть серця, яке загрожує гемотораксом і гемоперикардом. Розтин просвіту емфізематозних булли або потрапляння повітря при введенні голки призводить до підшкірної емфіземи. Для профілактики ускладнень, в тому числі тих, які можуть бути нанесені рукою лікаря, і розроблений алгоритм дій, який слід неухильно дотримуватися будь-якого лікаря, що взявся за пункцію.