Пункція кісткового мозку проводиться з метою отримання його тканини для цитологічного або гістологічного дослідження. Процедура вважається безпечною, практично безболісною і легко переноситься, тому досить поширена як у дорослих пацієнтів, так і дітей, навіть наймолодшого віку.
На жаль, далеко не завжди можливо встановити точний діагноз при дослідженні периферичної крові. У складних випадках, при злоякісних пухлинах і багатьох інших станах виникає необхідність забору безпосередньо кісткового мозку з губчастих кісток скелета. 
Прокол кісткової пластинки називають пункцией. Для маніпуляції використовують спеціальні голки, забезпечені запобіжними елементами, що перешкоджають занадто глибокому проникненню в кістку, тому такі проколи вважаються відносно безпечними. Застосування місцевих анестетиків значно покращує переносимість процедури, адже будь-який вплив на окістя надзвичайно болісно.
Пункція кісткового мозку і взяття невеликої кількості кістково-мозкової тканини проводиться як в амбулаторних умовах, так і стаціонарно, але обов’язково стерильним сухим інструментом після попередньої дезінфекції шкіри. Дотримання правил асептики при пункції кісток — найважливіша умова профілактики серйозних ускладнень, яким не стане нехтувати жоден розсудливий лікар.
Пункція кісткового мозку дозволяє отримати досить великий обсяг інформації щодо його клітинного складу, співвідношення та ступеня активності паростків кровотворення, наявності фіброзу і т. Д. Крім того, лікар після пункції може визначити, чи ефективно проходить лікування конкретного хворого, що важливо для пацієнтів гематологічних відділень .
Показання та протипоказання до пункції кісткового мозку
Показаннями до пункції кісток для отримання кісткового мозку вважаються:
- Новоутворення кровотворної тканини — лейкози, парапротеінеміі, мієлодиспластичний синдром та ін .;
- Гіпо- і апластичні анемії;
- Лейкемоїдні реакції (для виключення можливого злоякісного процесу);
- Підозра на метастазування раку інших органів;
- Оцінка ефективності терапії при злоякісних пухлинах і анеміях;
- Аналіз придатності кровотворної тканини для трансплантації як донору, так і самому обстежуваному в разі необхідності хіміотерапії.
У деяких випадках кістки пунктируются для введення лікарських засобів, але при цьому не йдеться про забір та аналізі кістково-мозкової тканини, адже мета — не його морфологічна оцінка, а створення додаткового шляху ін’єкційного лікування.
Частини пацієнтів пункція кісткового мозку може виявитися протипоказана. Серед них — хворі з важкими розладами гемостазу, декомпенсированной патологією внутрішніх органів, загальними інфекційними хворобами і хронічними в стадії загострення, літні люди з ознаками остеопорозу, а також ті, хто має гострий запальний осередок в області передбачуваного проколу.
Крім того, сам пацієнт або батько дитини може відмовитися від проведення пункції, яку нині вважає болючою, небезпечної або малоефективною. У цьому випадку лікар максимально докладно пояснює сенс пункції і обгрунтованість її призначення.
Підготовка до пунктируванні кісток
Пунктирование кісткового мозку не вимагає спеціальної підготовки, хіба що показання до нього повинні бути визначені гранично точно. Перед маніпуляцією не більше, ніж за 5 днів необхідно здати загальний аналіз крові і пройти дослідження на згортання. Обстежуваний їсть і п’є не пізніше, ніж за 2 години до призначеного часу, а безпосередньо перед пункцією спорожняєте сечовий міхур і кишечник.
Лікар, який планує пункцію, обов’язково з’ясує наявність алергій на анестетики, перелік прийнятих ліків (антикоагулянти і антиагреганти тимчасово відміняються), наявність супутніх захворювань, остеопорозу, які можуть ускладнити хід операції. В день обстеження пацієнту не призначаються ніякі інші аналізи і процедури.
Вранці в день забору кісткового мозку обстежуваний приймає душ, чоловіки збривають волосяний покрив, дозволений легкий сніданок. Від їжі відмовлятися не варто, так як почуття голоду може погіршити хвилювання і спровокувати запаморочення. Особливо недовірливі і панікуючі пацієнти можуть прийняти легке заспокійливе засіб і анальгетик за півгодини до призначеної операції. 
Багато пацієнтів бояться пункції кісткового мозку, так як вважають, що це дуже боляче. Дійсно, процедура малоприємна, але не настільки болюча, як здається багатьом. Відчути біль пацієнт може в той момент, коли голка проходить крізь окістя, провалюючись в костномозговую тканину, проте біль цілком терпима, адже тканини вже оброблені анестетиком.
Перед проколом пацієнт обов’язково підписує свою згоду на операцію, при роботі з дітьми це робить один з батьків або опікун, а лікуючий лікар пояснює хід майбутньої пункції, її необхідність, заспокоює при надмірному хвилюванні.
Техніка пункції кісток
Пункція кісткового мозку може бути проведена:
Трепанобиопсия клубової кістки
Трепанобиопсия клубової кістки проводиться тоді, коли потрібно отримати великий обсяг тканини для дослідження. Вона дуже важлива при лейкозі, еритреми, гіпо- і апластична анемія та інших важких захворюваннях кровотворної тканини як у дорослих, так і у дітей.
Для проколу і вилучення кістково-мозкової тканини використовується голка-троакар, що нагадує голку Кассирского, призначену для грудинной пункції. Троакар має товщину 3 мм, внутрішній діаметр каналу — 2 мм і довжину 6 см. На дистальному кінці голки-троакара є подобу фрези, за допомогою якої при обертанні голка врізається в щільну кісткову тканину. Усередині троакара поміщається мандрен з гострим кінцем, тримає його хірург за рукоятку. При проколі зовнішнього шару клубової кістки мандрен швидко виймається з каналу троакара. 
Пункцію при трепанобиопсии виробляють в області гребеня клубової кістки, відступивши назад від її передньої верхньої ості на кілька сантиметрів. Зазвичай прокол робиться з лівого боку, так зручніше маніпулювати хірурга.
Перед проколом шкірний покрив обробляють антисептичним розчином (йод або спирт), хворий лежить на правому боці або на животі. До введення голки-троакара шкіра, м’які тканини і окістя в місці пункції анестезуючих новокаїном. На суху стерильну голку встановлюється щиток, що обмежує глибину її введення в залежності від вираженості підшкірно-жирового шару.
Голка вколюється в м’які тканини, а в кістку вводиться з зусиллям обертальними рухами. Коли вона міцно встановлена, внутрішній мандрен виймають назовні, роз’єднують його з ручкою троакара, ручку повертають назад на голку і обертають за годинниковою стрілкою, досягаючи кістковомозковою порожнини.
Після вилучення стовпчика биоптата, голку виймають обертовими рухами, а пунктат поміщають на предметне скло і у флакон з формаліном. Предметні скла з мазками кісткового мозку відправляються на цитологічне дослідження, а стовпчик в формаліні (до 10 мм) — на приготування гістологічного препарату.
У здорових людей і хворих з гіперпластичними процесами в кровотворної тканини отриманий кістковий мозок рясний і соковитий, червоного кольору, при апластична зміни він стає жовтим, а при мієлофіброзі виглядає сухим і мізерним.
Відео: техніка біопсії клубової кістки
Стернального пункція
Пункція кісткового мозку з грудини (Стернальная пункція) проводиться в положенні обстежуваного на спині, з поміщеним під лопатками валиком, приподнимающим грудну клітку і полегшує тим самим здійснення проколу. 
Перед введенням голки місце пункції обробляється антисептиком, у чоловіків видаляються волосся, а голка вводиться в третьому міжребер’ї по середній лінії. У більшості випадків процедура проходить під місцевою анестезією новокаїном, проте є дані, що анестетик, потрапивши випадково в пункційну голку, може викликати деформацію і зміна забарвлення кістковомозкових клітин, що утруднить згодом проведення морфологічного аналізу біоптату.
Голка Кассирского, вже багато десятиліть успішно використовується при пункційної біопсії кісткового мозку, має обмежувач, який лікар фіксує на потрібну глибину, в залежності від віку, вираженості підшкірного жиру пацієнта, а потім поміщає в неї мандрен.
Голка направляється перпендикулярно поверхні кістки і вколюється швидким і чітким рухом у третю міжребер’ї. Спочатку вона вводиться з деяким зусиллям, але як тільки лікар відчує своєрідний провал, то рух припиняється — означає, голка вже потрапила в костномозговую порожнину грудини. Для забору кістковомозковою біопсії голка повинна бути нерухомо фіксована до грудини. Якщо цього не відбувається (при ракових метастазах, множинній мієломі, остеомієліті), запобіжник зміщується трохи вище, а голка просувається трохи глибше.
Коли голка добре встановлена, з неї витягують мандрен і приєднують шприц, яким і отримують необхідну кількість тканини (до 1 мл). Голка виймається з кістки разом зі шприцом, місце проколу закривається пластиром або серветкою.
Отриманий при стернальной пункції кістковий мозок швидко поміщають на предметне скло для виготовлення препаратів. Оскільки костномозговая тканину дуже швидко згортається, деякі фахівці рекомендують обробляти скла сухим цитратом натрію, який, розчинившись в рідкої частини кістково-мозкової тканини, буде перешкоджати згортання.
У разі, коли біопсійний матеріал багатий кров’ю, її краще видалити піпеткою або папером, щоб вона не заважала вивченню клітинного складу тканини. Занадто рідкий пунктат може бути підданий лейкоконцентраціі, коли клітини відокремлюються від плазми, а з отриманого клітинного осаду виготовляється мазок.
Для найбільш точної діагностики патології кісткового мозку рекомендується використовувати при мікроскопії весь його отриманий обсяг, виготовляючи якомога більше мікропрепаратів. Особливо важливо це при апластична і гипопластических станах, коли досліджувана тканину дуже бідна клітинними елементами, а недостатня кількість матеріалу ще більше ускладнить і без того нелегку діагностику.
Відео: проведення стернальной пункції
Пункції інших кісток
Крім трепанобиопсии клубової кістки і стернальной пункції, для вилучення кісткового мозку можуть бути використані і інші губчасті кістки. Найчастіше необхідність в цьому виникає у тих пацієнтів, яким прокол грудини або подвздошного гребеня може бути небезпечний — маленькі діти, люди похилого віку з остеопорозом, пацієнти, які тривалий час приймають кортикостероїдні препарати.
У маленьких дітей грудина тонше і м’якше, підшкірний шар значно менше, тому наскрізний прокол грудини не можна виключити повністю, а це — небезпечне ускладнення. При остеопорозі також підвищується ризик наскрізного ушкодження і навіть перелому грудини, тому краще вибрати інше місце проколу. 
Пункція кісткового мозку з стегна проводиться частіше дітям. Прокол йде в ближньому до тіла відрізку стегнової кістки, зверненому до тазостегновому суглобі, в області великого вертіла. Для пункції пацієнта просять лягти на бік, протилежний місцю проколу, потім береться стерильна і суха пункційна голка і вводиться на 2-25 см відступивши вниз від верхівки великого вертіла під кутом 60 градусів до длиннику стегна.
При проколі в дистальної частини кістки (над колінним суглобом) пацієнт лежить на протилежному проколу стороні, під коліно кладеться валик, промацуванням відшукують центр зовнішньоговиростків стегна і вводять голку перпендикулярно до поверхні кістки вглиб на 2 см після попередньої обробки антисептиками і місцевої анестезії.
При проколі горбистості великогомілкової кістки коліно укладають на валик, пальцем намацують бугристость, знеболюють область проколу і відступивши від бугристости 1 см донизу роблять пункцію вглиб на 15-2 см.
У новонароджених дітей і немовлят краща пункція п’яткової кістки як більш безпечна. Голку вводять по зовнішній частині кістки на кілька сантиметрів нижче щиколотки і на 4 см позаду неї, тоді голка повинна потрапити в центральну частину кістки.
Наслідки і аналіз результатів
Зазвичай і сама пункція, і відновлення після неї проходять швидко і практично безболісно. Процедура займає близько чверті години, після чого ще мінімум годину обстежуваний залишається під пильною увагою лікаря, який контролює рівень артеріального тиску, частоту пульсу, температуру і загальний стан.
В цей же день дозволяється покинути клініку, проте вести автомобіль, виконувати травмоопасную роботу, займатися спортом або вживати алкоголь лікар настійно не порекомендує через ризик непритомності і погіршення самопочуття.
Пункційне отвір не вимагає спеціального догляду, але перші три дні після пункції слід відмовитися від душа, ванни, походів в басейн або сауну. Загальний режим, робота, харчування не змінюються після пункції, а при відчутній хворобливості в першу добу допускається прийом знеболюючих засобів.
Несприятливі наслідки після пункції кісткового мозку зустрічаються вкрай рідко і малоймовірні при дотриманні техніки проколу, обробці шкіри антисептиками, точному визначенні показань і місця пункції. У деяких випадках можливі:
- Наскрізний прокол або перелом грудини;
- Кровотечі та інфікування області пункції;
- Непритомність і навіть шок у надмірно чутливих пацієнтів, при важкої супутньої патології серця і судин.
Пункція кісткового мозку вважається цілком безпечною і нешкідливою маніпуляцією, широко поширеною і відпрацьованої більшістю лікарів, її практикуючих, тому боятися, впадати в паніку або депресію не потрібно. Правильна психологічна підготовка і бесіда з лікарем багато в чому допомагають усунути непотрібні страхи і практично безболісно перенести операцію.
Кістковий мозок, отриманий за допомогою пункції кісток, прямує для дослідження в цитологічну або гістологічну лабораторію. У першому випадку мазки виготовляються негайно ж після вилучення тканини з кістки, в другому — стовпчик кісткового мозку фіксується у формаліні і проходить всі етапи отримання гістологічного препарату. 
Цитологічне дослідження проводиться швидко, вже в день дослідження лікар може отримати висновок лікаря-цитолога про характер клітин , Їх числі і особливості будови. Гістологічний аналіз вимагає більше часу — Дов 10 днів, але він дає інформацію не тільки про клітинах, а й про мікрооточенні (фіброзний каркас, судинний компонент і т. д.).
Дослідження мазка або гістологічного препарату кісткового мозку показує морфологічні особливості клітин кровотворної тканини, їх число і співвідношення, наявність патологічних змін, характерних для того чи іншого захворювання. У миелограмме лікар оцінює характеристики білого паростка кровотворення (число миелокариоцитов, мегакаріоцитів, бластних незрілих елементів і т. Д.).
Загрузка...
