Патологія щитовидної залози досить поширена, особливо, в деяких географічних зонах, а за даними статистики, до 50-річчя приблизно половина жіночого населення планети В «обзаводітсяВ» вузлами в органі. Зі збільшенням віку зростає і цей показник, і до 70 років вузли можна виявити практично у всіх. Така ситуація вимагає від лікарів не тільки своєчасної діагностики патологічного процесу і виключення раку, але і диференційованого підходу щодо необхідності операції.
Пункція щитовидної залози з наступним цитологічним дослідженням її тканини вважається чи не найважливішим методом діагностики захворювань органа. Раніше основне значення мало УЗД, проте воно не дає абсолютної точності, можливі помилкові висновки і, відповідно, неправильна тактика ведення, тому тонкоигольная біопсія під контролем УЗД — У «золотий стандартВ» при обстеженні хворих, що мають ту чи іншу патологію.
Багато хто вважає, що раз призначена пункція, то попереду обов’язково чекає і операція. Однак це не зовсім так. Дійсно, ще зовсім недавно хірурги дотримувалися активної тактики для більшості пацієнтів з вузлами в органі, але поява високоінформативних методів діагностики і виключення раку дозволило значно знизити число необгрунтовано прооперованих.
З огляду на дані статистики щодо поширеності вузлоутворенням в щитовидній залозі і проводячи всім без винятку видалення і вузлів, і органу, хірурги залишили б без щитовидної залози практично всіх людей похилого віку. Зрозуміло, що виправданим такий підхід вважати не можна, адже операція має ряд ускладнень — порушення голосу, розлади кальцієвого обміну і т. Д. Крім того, хірургія — це ще й дуже витратна сфера в системі охорони здоров’я, і чим більше операцій проводиться необгрунтовано, тим вище і непотрібні витрати бюджетних коштів.
Таким чином, пункція щитовидної залози дозволяє відповісти на кілька найважливіших питань: злоякісний або доброякісний характер несе в собі вузол щитовидної залози, чи є показання до оперативного лікування, який повинен бути його обсяг.
Застосування пункції показало, що лише близько 5% всіх вузлових утворень щитовидної залози є злоякісними, інші — В «Добрия», не мають схильності малигнизироваться. Точне визначення показань до операції знизило число прооперованих хворих майже в десять разів, але серед тих, кому видалили орган, значно зросла кількість випадків раку. Це говорить про те, що операції після впровадження пункційної біопсії стали проводитися тим, кому вони дійсно потрібні.
Роль пункційної біопсії в діагностиці патології щитовидної залози складно переоцінити. Завдяки своїй інформативності, метод успішно застосовується у всіх ендокринологічних клініках, він простий у виконанні, не вимагає дорогого обладнання та добре переноситься більшістю пацієнтів.
Показання та протипоказання до пункції щитовидної залози
Пункція щитовидної залози проводиться за певними показниками:
Виявлення за допомогою ультразвукового дослідження або пальпації великого вузла в паренхімі органу (понад 1 см);- Вузлові утворення менше 1 см у пацієнтів, яким протягом життя проводилося опромінення або мають кровних родичів, що страждали на рак органу;
- Підозра щодо карциноми щитовидної залози при будь-яких розмірах вузлів.
Вважається, що утворення менше 1 см мають вкрай низьку ймовірність малігнізації, тому їх не пунктируют, а пацієнта спостерігають з періодичним ультразвуковим контролем і консультуванням у ендокринолога.
Як правило, матеріал з щитовидної залози береться для діагностики одноразово, але з різних ділянок вузла. Для високої інформативності необхідно дослідження як мінімум п’яти точок одного вузла, а якщо вузлів кілька, то важливо обстежити кожен і ультразвуком, і цитологічних.
Повторна біопсія може бути показана в разі, коли спочатку доброякісний процес починає вести себе підозріло щодо раку — збільшується швидкість росту (більше 1 см в рік), з’являється горбистість контурів, в паренхімі на УЗД видно кальцинати, а на шиї промацуються збільшені лімфатичні вузли .
Також пацієнтові можуть призначити повторне дослідження, якщо перша біопсія була проведена не в спеціалізованому медичному центрі або при дослідженні були допущені помилки, неточність у формулюваннях, матеріал виявився неінформативним і т. Д.
Протипоказань до тонкоголкової пункційної біопсії щитовидної залози практично немає. Метод вважається безпечним для абсолютної більшості хворих. Проте складнощі можуть виникнути при обстеженні дітей молодшого віку, осіб з психічними відхиленнями, яким може бути показаний короткочасний загальний наркоз на час дослідження. У разі гіпертонічних кризів, аритмій та інших серцево-судинних порушень питання про безпеку і часу проведення процедури вирішується індивідуально.
Підготовка і техніка проведення пункції щитовидної залози
Забір матеріалу біопсії з щитовидної залози проводиться амбулаторно і займає близько чверті години. Велика частина часу йде на укладання пацієнта, оформлення документації, пояснення суті маніпуляції, в той час як сам прокол і отримання тканини — це лічені хвилини. 
Якоїсь спеціальної підготовки перед пункцією не потрібно. Хворий може вести звичний спосіб життя, пити і їсти напередодні дослідження. Прийнята їжа не матиме впливу на результат, вузол не змінить від неї своєї будови, проте чутливі і емоційні люди можуть відчувати нудоту, запаморочення і навіть непритомніти, тому краще все ж на навантажувати свій шлунок надмірно, але і відмовлятися від їжі неприпустимо, адже непритомність може наступити і у зголоднілих пацієнтів.
Важливо підготуватися до процедури і психологічно, адже зайвий страх не тільки не виправданий, а й заважає самому пацієнту об’єктивно оцінювати своє самопочуття. Можлива біль — основна причина страху. З огляду на, що укол виробляється в шию, він ще більше посилюється.
Багато пацієнтів бояться пункції і починають панікувати заздалегідь, думаючи, що це боляче і вкрай неприємно, а в наслідку їх неодмінно чекає операція. Однак, їм можна заспокоїтися: застосування тонких голок і, при необхідності, місцевих анестетиків робить пункцію майже безболісною. Відчуття від неї майже ті самі, які всі ми відчували не раз при внутрішньом’язових ін’єкціях, тобто цілком терпимі.
Іншим приводом для занепокоєння може стати побоювання, що хірург потрапить голкою не туди, куди потрібно, або спровокує прогресування патології. Про це не варто турбуватися, враховуючи, що всі пункції проводяться під контролем ультразвукового датчика, а після процедури не відбувається прискорення зростання вузлів або поширення пухлини за межі органа.
Сучасні стандарти пункції щитовидної залози вимагає проведення процедури тільки під контролем УЗД. Додаткова візуалізація органу і об’ємних утворень в ньому підвищує точність проколу до 100%, виключає взяття тканини з іншої ділянки, дозволяє зробити пункцію в найбільш зміненої області вузла.
Більшість хворих не потребують анестезії, оскільки прокол здійснюється вкрай швидко, і тонка голка практично не травмує залозу. Показання до операції залежать від результату цитології, і необхідна вона далеко не кожному.
Особливо чутливим і емоційним суб’єктам може бути проведено місцеве знеболення спеціальними кремами або спреями з анестетиком (ксилокаин, крем EMLA), що не знижує ефективності процедури, але полегшує її проведення для конкретного обстежуваного.
Беруть пункцію за допомогою тонких голок, і чим менше її діаметр тим краще: хворий менше відчуває момент проколу, а лікар отримує більш якісний матеріал, не змішаний з кров’ю у зв’язку з малою травматичністю. 
Пункція вузла щитовидної залози проводиться в процедурному кабінеті і завжди під контролем ультразвуку. Вона включає кілька етапів:
- Укладання обстежуваного на спину, під яку поміщається валик або подушка, яка допомагає досягти максимального розгинання шийного відділу і полегшення доступу до залози;
- Пошук за допомогою ультразвуку вузлового освіти в паренхімі органу, уточнення його локалізації та розмірів, наявності додаткових включень (кальцинати, рубці, кісти);
- Обробка шкіри в місці проколу антисептичними засобами, обмеження зони маніпуляції стерильними серветками;
- Введення пункційної голки швидким, але акуратним рухом в необхідну область під контролем УЗД, забір матеріалу для дослідження;
- Витяг голки назовні і приміщення отриманої тканини на предметне скло, яке після буде піддано мікроскопії.
Коли голка досягла вузлового освіти, хірург чітко бачить її на екрані апарату УЗД, просуваючи в самий підозрілий ділянку патологічного вогнища. У міру всмоктування шприцом тканини хірург переміщує голку в різних напрямках, прагнучи вилучити з органу якомога більше різноманітний клітинний субстрат. 
Пункція кісти результативна виключно при контролі УЗД, коли лікар має можливість взяти тканину з її капсули і пристінкового шару, адже сама порожнину може бути заповнена неінформативним слизових або колоїдним вмістом.
Цитологічний мазок, отриманий на предметному склі, направляється на дослідження до лікарів-цитології, які допоможуть з визначенням остаточного діагнозу. Висновок пацієнт отримає протягом тижня після дослідження, в залежності від складності клінічного випадку і завантаженості цитологічної лабораторії.
Місце проколу після вилучення голки заклеюється лейкопластирем, і вже через 10-15 хвилин в разі хорошого самопочуття пацієнт може відправитися у своїх справах. В день процедури дозволяється приймати душ, займатися спортом, їсти і пити в звичному режимі.
Пункція щитовидної залози вважається безпечною і практично безболісною процедурою і, разом з тим, високоінформативним і незамінним етапом діагностичного пошуку. Ускладнення при ній украй рідкісні, хоча виключити їх повністю все ж не можна. Найбільш ймовірними наслідками можуть стати невелика гематома в місці проколу шкіри, що не становить загрози здоров’ю обстежуваного, а також непритомність в момент забору тканини, які більш часті у емоційно лабільних і надмірно бояться дослідження пацієнтів.
Підвищити інформативність тонкоголкової біопсії в ряді випадків дозволяють додаткові обстеження — на тиреоглобулін, паратгормон, кальцитонін, які великі клініки проводять максимально швидко на власній лабораторній базі.
Окремо варто сказати про такий гормон, як кальцитонін. Його вважають важливим маркером онкопатології, що дозволяє своєчасно діагностувати одну з найбільш несприятливих різновидів карцином щитовидної залози — мозковий рак. Коли хірург-ендокринолог має відомості про підвищення рівня кальцитоніну, навіть мінімальному, він проводить пункцію кожного вузла, незалежно від його розміру.
Такий підхід значно збільшує діагностичну цінність пункції і дозволяє виявляти медулярний рак на ранніх стадіях його розвитку, при цьому важливо, щоб пацієнт прийшов на біопсію з уже наявними результатом аналізу на кальцитонін, тому багато хірургів заздалегідь просять пройти дослідження до проведення пункції залози.
Відео: проведення пункції щитовидної залози
Лабораторний етап дослідження і його результати
Всі пацієнти, які пройшли пункцію щитовидної залози, хочуть отримати не тільки швидкий, але і максимально точний цитологічний діагноз. Цього ж бажають і лікарі, однак на ділі трапляється інакше. Висновки можуть бути не інформативними, якщо в матеріалі не було клітин, а містився колоїд, якщо виявлені ознаки аутоімунного тиреоїдиту, але нічого не сказано про характер пухлиноподібного утворення і т. Д.
Як показує практика, вірогідність отримання точного цитологічного відповіді прямо пов’язана з досвідом хірурга, який проводив пункцію. Чим прицільно він взяв тканину для дослідження, тим вище ймовірність достовірного і розгорнутого висновку про характер патології. Вважається, що частка неінформативних відповідей мінімальна у фахівця, який проводить не менше 40 біопсій в тиждень, а в великих ендокринологічних центрах цей показник досягає декількох сотень. 
Для підвищення інформативності та попередження повторних пункцій хірурги з кожного вузла намагаються взяти якомога більше тканини — з 5-6 точок, поміщаючи її на кілька стекол. Чим більше пункцій одного вузла зроблено, тим триваліша і болюча процедура, однак, в цьому випадку дискомфорт дуже виправданий.
Коли пацієнт вже покинув клініку, починається найбільш складний і відповідальний етап всієї морфологічної діагностики. Скло з мазками тканини залози просушиваются і відправляються в цитологічну лабораторію, де проводиться їх фарбування методиками Май-Грюнвальд-Гимзе або Папаніколау. Клітини досліджуються мікроскопічно лікарем-цитологом.
Морфологічні особливості пунктата — будова клітин, їх розміри, включення в цитоплазмі, атипия — зумовлюють діагноз, який надалі буде вирішальним при виборі лікувальної тактики.
У 9 з 10 пацієнтів цитолог може сформулювати гранично точний діагноз, але трапляється, що даних мікроскопії недостатньо для виключення або підтвердження злоякісності пухлиноподібних процесу (багато крові в пунктаті, низька клітинної зважаючи щільності вузла та ін.).
Причиною неінформативності можуть стати не тільки технічна похибка при проведенні процедури або недостатній досвід хірурга, але верб занадто різноманітний клітинний склад, коли навіть дуже грамотному цитологу складно виділити переважаючий тип клітин. В цьому випадку фахівця нічого не залишається, як констатувати неинформативность матеріалу і порекомендувати повторну пунктат-біопсію залози.
Великі центри, які спеціалізуються на патології щитовидної залози, подають висновки через 1-2 дня, так як штат фахівців дозволяє провести діагностику максимально швидко навіть при високій завантаженості пацієнтами. Це дозволяє мінімізувати стрес у хворих в очікуванні відповіді без шкоди якості дослідження.
Пацієнту на руки видається висновок з результатом дослідження, в якому вказана не тільки цитологічна картина (головна мета пункції), але і точні розміри і розташування вузлів, їх особливості за даними ультразвукового огляду. З цим документом обстежуваний спрямовується до свого лікаря-ендокринолога для вирішення питання про подальшу тактику. Якщо показана операція, то буде призначений оптимальний для неї термін, в Інакше пацієнт або буде спостерігатися, періодично проходячи УЗ-контроль, або лікар випише консервативне медикаментозне лікування.
Варіанти висновків цитолога
Для формулювання висновків цитологи усього світу використовують єдині міжнародні рекомендації, розроблені на Всесвітньому конгресі цитологів в США (2010 р). Ці рекомендації вимагають від фахівця максимально точного і короткого ув’язнення, яке дасть можливість хірургу або ендокринолога визначити єдино вірну тактику лікування. 
Варіантами висновків можуть бути:
- Доброякісний вузол (колоїдний) — не є новоутворенням, це, скоріше, гіперплазія, що формує кулясте утворення, схоже на пухлину. Лікування звичайно не потрібно, ймовірність раку мінімальна;
- Рак щитовидної залози — папілярний, медулярний, недиференційований, метастатичний і ін .;
- Аутоімунний тиреоїдит (Хашимото) — нерідко супроводжується вузлоутворенням на тлі хронічного аутоімунного запального процесу, але вузли не носять пухлинного походження;
- Фолікулярна пухлина — серйозне висновок, при якому ймовірність діагностики карциноми досягає 20%. Для виключення раку показано висічення вузла з ретельним дослідженням його капсули на предмет фолікулярного раку;
- Неінформативне висновок — вимагає повторення пункції через місяць.
Відгуки пацієнтів щодо пункції щитовидної залози найчастіше позитивні, адже вона майже безболісна і не займає багато часу. Швидкість і якість діагностики залежать від рівня клініки і кваліфікації працюючих в ній лікарів, тому при необхідності такого дослідження краще заздалегідь дізнатися, де знаходиться спеціалізований медичний центр, який займається патологією щитовидної залози.
Загрузка...
