Спинномозкова пункція — це найважливіший діагностичний метод при ряді неврологічних і інфекційних захворювань, а також один із шляхів введення ліків і засобів для анестезії. Використання сучасних методів дослідження, таких як КТ і МРТ, скоротило число вироблених пункцій, проте повністю відмовитися від неї фахівці поки не можуть.
Пацієнти іноді помилково називають процедуру забору ліквору пункцией спинного мозку, хоча нервова тканина ні в якому разі не повинна пошкоджуватися або потрапляти в пункційну голку. Якщо це сталося, то мова йде про порушення техніки та грубій помилці хірурга. Тому правильніше процедуру називатьВ пункцией субарахноїдального простору спинного мозку, або спинномозкової пункції.
Ліквор, або спинномозкова рідина, циркулює під мозковими оболонками і в шлуночкової системі, забезпечуючи трофіку нервової тканини, опору і захист головного і спинного мозку. При патології його кількість може збільшуватися, провокуючи наростання тиску в черепній коробці, інфекції супроводжуються зміною клітинного складу, при крововиливах в ньому виявляють кров.
Як і будь-який інвазивне втручання, пункція В «спинного мозгаВ» має чіткий перелік показань і протипоказань, без урахування яких неможливо забезпечити безпеку пацієнта під час процедури і після неї. Просто так подібне втручання не призначається, але і передчасно панікувати, якщо лікар вважає його необхідним, теж не потрібно.
Коли можна і чому не можна робити спинномозкову пункцію?
Показаннями до спинномозкової пункції вважаються:
- Ймовірна інфекція мозку і його оболонок — сифіліс, менінгіт, енцефаліт, туберкульоз, бруцельоз, висипний тиф і ін .;
- Діагностика внутрішньочерепних крововиливів і новоутворень, коли інші методи (КТ, МРТ) не дають потрібного обсягу інформації;
- Визначення лікворного тиску;
- Кома і інші види розлади свідомості без ознак дислокації і вклинення стовбурових структур;
- Необхідність введення цитостатиків, антибактеріальних засобів безпосередньо під оболонки головного або спинного мозку;
- Введення контрасту при рентгенографії;
- Видалення надлишку ліквору і зменшення внутрішньочерепного тиску при гідроцефалії;
- Демієлінізуючі, іммунопатологичеськіє процеси в нервовій тканині (розсіяний склероз, полінейрорадікулоневріт), системний червоний вовчак;
- Незрозуміла лихоманка, коли патологія інших внутрішніх органів виключена;
- Проведення спінальної анестезії.
Пухлини, нейроінфекції, крововиливи, гідроцефалія можуть вважатися абсолютними показаннями до пункції В «спинного мозгаВ», в той час як при розсіяному склерозі, вовчак, незрозумілою лихоманці вона не завжди є обов’язковою і від неї можна відмовитися.
При інфекційному ураженні тканини мозку і його оболонок спинномозкова пункція носить не тільки важливе діагностичне значення для визначення виду збудника. Вона дає можливість визначити характер подальшого лікування, чутливість мікробів до конкретних антибіотиків, що важливо в процесі боротьби з інфекцією.
При підвищенні внутрішньочерепного тиску пункція спинного мозку вважається чи не єдиним способом видалити надлишки рідини і позбавити хворого від багатьох неприємних симптомів і ускладнень.
Введення протипухлинних засобів безпосередньо під оболонки мозку значно підвищує їх концентрацію у вогнищі неопластического зростання, що дає можливість не тільки більш активного впливу на пухлинні клітини, а й застосування більшої дози лікарських засобів.
При певній патології проведення пункції може завдати істотної шкоди і навіть викликати загибель хворого, тому перед її призначенням обов’язково виключаються можливі перешкоди і ризики.
Протипоказання до спинномозкової пункції включають:
Підготовка до спинномозкової пункції
Особливості проведення та показань до спинномозкової пункції визначають характер передопераційної підготовки. Як і перед будь-інвазивної процедурою, пацієнта чекає здати аналізи крові і сечі, пройти дослідження системи згортання крові, КТ, МРТ. 
Надзвичайно важливо оповістити лікаря про всі препарати, що приймаються, алергічних реакціях в минулому, супутньої патології. Мінімум за тиждень скасовуються всі антикоагулянти і ангіагрегантов через ризик кровотечі, а також протизапальні засоби.
Жінки, яким планується пункція спинномозкової рідини і, особливо, при рентгеноконтрастних дослідженнях, повинні бути впевнені у відсутності вагітності, щоб виключити негативний вплив на плід.
Пацієнт або приходить на дослідження сам, якщо пункція планується в амбулаторних умовах, або його доставляють в процедурний кабінет з відділення, де він проходить лікування. У першому випадку варто заздалегідь обміркувати, як і з ким доведеться добиратися додому, так як після маніпуляції можливі слабкість і запаморочення. Перед пункцією фахівці рекомендують не їсти і не пити мінімум 12 годин. 
У дітей приводом до спинномозкової пункції можуть стати ті ж захворювання, що і у дорослих, але найчастіше це інфекції або підозра на злоякісну пухлину. обов’язковою умовою проведення операції є наявність одного з батьків, особливо, якщо дитина маленька, В наляканий і розгублений. Мама або тато повинні спробувати заспокоїти малюка і розповісти йому, що біль буде цілком терпимою, а дослідження необхідно для одужання.
Зазвичай спинномозкова пункція не вимагає загального наркозу, досить ввести місцеві анестетики, щоб пацієнт комфортно її переніс. У більш рідкісних випадках (алергія на новокаїн, наприклад) допускається пункція без анестезії, а хворий попереджається про можливу хворобливості. Якщо є ризик набряку мозку і його дислокації під час проведення спинномозкової пункції, то доцільно введення фуросеміду за півгодини до процедури.
Техніка проведеніяВ спинномозкової пункції
Для здійснення пункції спинномозкової рідини обстежуваного укладають на жорсткий стіл на правому боці, нижні кінцівки підняті до черевній стінці і охоплені руками. Можливо виконання проколу в сидячому положенні, але при цьому спина також повинна бути якомога більше зігнута. У дорослих допускаються проколи нижче другого поперекового хребця, у дітей через ризик пошкодження спинномозкової тканини — не вище третього. 
ТЕХНІКАЛ спинномозкової пункції не представляє ніяких труднощів для навченого і досвідченого фахівця, а її ретельне дотримання допомагає уникнути серйозних ускладнень. Пункція спинномозкової рідини включає кілька послідовних етапів:
- Підготовчий — стерильна голка з мандреном, ємності для збору ліквору, одна з яких — стерильна з пробкою, готуються медсестрою безпосередньо перед процедурою; лікар використовує стерильні рукавички, які додатково протираються спиртом;
- Пацієнт лягає на правий бік, згинає ноги в колінах, помічник додатково згинає хребет хворого і фіксує його в цій позі;
- Медсестра, яка допомагає в проведенні операції, змащує місце введення голки в поперековій області, починаючи з точки пунктирування і до периферії, двічі йодом, потім тричі етанолом для видалення йоду;
Хірург промацує місце пункції, визначає клубової гребінь, подумки проводить від нього перпендикулярну лінію до хребта, яка потрапляє в проміжок між 3 і 4 поперекових хребців, пунктировать можна тут же або на хребець догори, ці місця вважаються безпечними, так як речовина спинного мозку на цьому рівні відсутня;- Місцева анестезія проводиться за допомогою новокаїну, лідокаїну, новокаїну, які вводяться в шкіру до повного знеболювання м’яких тканин;
- У намічене місце проколу вводять голку зрізом вгору під прямим кутом до поверхні шкіри, потім акуратно, злегка нахиливши голову її в напрямку голови пацієнта, просувають всередину, при цьому лікар відчує три провалу голки — після проколу шкіри, міжхребцевої зв’язки і твердої оболонки спинного мозку;
- Третій провал свідчить, що голка проникла в подоболочечное простір, після чого витягають мандрен. У цей момент може виділитися ліквор, а якщо його немає, то голку вводять глибше, але дуже акуратно і повільно з огляду на близькість судинного сплетення і ризику кровотечі;
- У момент знаходження голки в каналі спинного мозку вимірюється ликворное тиск — за допомогою спеціального манометра або візуально, за інтенсивністю струму спинномозкової рідини (в нормі — до 60 крапель за хвилину);
- Власне взяття спинномозкового пунктату в 2 пробірки: в стерильну поміщають 2 мл рідини для бактеріологічного аналізу, в другу — ліквор, що направляється для аналізу клітинного складу, рівня білка, цукру і т. Д .;
- Коли ліквор отриманий, голку витягують, місце проколу закривають стерильною серветкою і заклеюють пластиром.
Зазначений алгоритм дій обов’язковий незалежно від показань та віку хворого. Від акуратності дій лікаря залежить ризик найнебезпечніших ускладнень, а в разі спинномозкової анестезії — ступінь і тривалість знеболювання.
Обсяг рідини, видобутої при пункції, становить до 120 мл, але для діагностики достатньо 2-3 мл, використовуваних для подальшого цитологічного і бактеріологічного аналізів. Під час пункції можлива хворобливість в місці проколу, тому особливо чутливим пацієнтам показано знеболювання і введення заспокійливих препаратів.
Протягом всієї маніпуляції важливо дотримуватися максимальну нерухомість, тому дорослих утримує в потрібній позі помічник лікаря, а дитину — один з батьків, який також допомагає малюкові заспокоїтися. У дітей анестезія є обов’язковою і дозволяє забезпечити спокій пацієнтові, а лікаря дає можливість акуратно і не поспішаючи діяти.
Багато хворих бояться пункції, так як свідомо впевнені, що це боляче. Насправді ж прокол цілком терпимо, а біль відчувається в момент проникнення голки через шкіру. У міру того, як м’які тканини В «пропітиваютсяВ» анестетиком, біль іде, з’являється відчуття оніміння або розпирання, а потім і зовсім все негативні відчуття проходять.
Якщо в процесі пункції був зачеплений нервовий корінець, то неминуча різка біль, подібна до тієї, яка супроводжує радикуліт, проте ці випадки відносять скоріше до ускладнень, ніж до нормальних відчуттів при проколі. У разі спинномозкової пункції при підвищеній кількості ліквору і внутрішньочерепної гіпертонії у міру видалення надлишку рідини пацієнт відзначить полегшення, поступове зникнення почуття тиску і болю в голові.
Післяопераційний період і можливі ускладнення
Після взяття ліквору пацієнта не піднімають, а доставляють в лежачому положенні в палату, де він як мінімум дві години лежить на животі без подушки під головою. Малюків до року укладають на спину з подушкою під сідницями і ніжками. У ряді випадків опускають головний кінець ліжка, що дозволяє знизити ризик дислокації мозкових структур.
Перші кілька годин пацієнт знаходиться під ретельним наглядом, кожні чверть години фахівці контролюють його стан, так як до 6 годин може тривати ток ліквору з пункційного отвори. При появі ознак набряку і дислокації мозкових відділів виявляються невідкладні заходи.
Після спинномозкової пункції необхідний суворий постільний режим. Якщо показники ліквору в нормі, то через 2-3 дні можна вставати. У разі аномальних змін в пунктаті пацієнт залишається на постільному режимі до двох тижнів. 
Зменшення об’єму рідини і деяке зниження внутрішньочерепного тиску після спинномозкової пункції можуть спровокувати напади головного болю, яка може тривати близько тижня. Її знімають анальгетиками, але в будь-якому випадку при такому симптомі слід поговорити з лікарем.
Забір ліквору для дослідження може бути пов’язаний з певними ризиками, а при порушенні алгоритму пункції, недостатньо ретельній оцінці показань і протипоказань, важкому загальному стані пацієнта ймовірність ускладнень збільшується. Найбільш ймовірними, хоча і рідкісними, ускладненнями спинномозкової пункції вважаються:
Наслідки після правильно проведеної пункції рідкісні. Ця процедура дає можливість діагностики та ефективного лікування, а при гідроцефалії сама є одним з етапів боротьби з патологією. Небезпека при пункції може бути пов’язана з проколом, при якому можливий занос інфекції, з пошкодженням судин і кровотечею, а також порушенням функції головного або спинного мозку. Таким чином, спинномозкову пункцію можна вважати шкідливою або небезпечною при правильній оцінці показань і ризику і дотриманні алгоритму процедури.
оцінка результатае спинномозкової пункції
Результат цитологічного аналізу ліквору готовий в день дослідження, а при необхідності бактеріологічного посіву і оцінки чутливості мікробів до антибіотиків очікування відповіді може розтягнутися до тижня. Цей час необхідний, щоб мікробні клітини почали розмножуватися на поживних середовищах і показали свою реакцію на конкретні препарати. 
Домішки крові в лікворі свідчить про крововилив під оболонки мозку або про травмування судини при проведенні процедури. Щоб розрізнити ці дві причини, рідина відбирають в три ємності: при крововиливі вона пофарбована гомогенно в червоний колір у всіх трьох пробах, а при пошкодженні судини — світлішає від 1 до 3-й пробірці.
Щільність спинномозкової рідини теж змінюється при патології. Так, в разі запальної реакції вона підвищується за рахунок клітинної і білкового компонента, а при надлишку рідини (гідроцефалія) — зменшується. Паралічі, ураження мозку сифілісом, епілепсіяВ супроводжуються збільшенням показника рН, а при менінгіті і енцефаліті він падає.
Ліквор може темніти при жовтяниці або метастазах меланоми, жовтіє при збільшенні вмісту білка і білірубіну, після перенесеного раніше крововиливу під оболонки мозку.
Помутніння спинномозкової рідини — дуже тривожний симптом, який може говорити про лейкоцитозі на тлі бактеріального інфікування (менінгіт). Збільшення числа лімфоцитів характерно для вірусних інфекцій, еозинофілів — для паразитарних інвазій, еритроцитів — для крововиливів. Вміст білка зростає при запаленні, пухлинах, гідроцефалії, інфекційному ураженні мозку і його оболонок.
Біохімічний склад ліквору також говорить про патологію. Рівень цукру знижується при менінгіті, а підвищується при інсультах, молочна кислота і її похідні наростають в разі менінгококового поразки, при абсцесах мозкової тканини, ішемічних змінах, а вірусне запалення, навпаки, веде до зниження лактату. Хлориди зростають при новоутвореннях і абсцедировании, знижуються при менінгіті, сифілісі.
За відгуками пацієнтів, які перенесли спинномозкову пункцію, процедура не доставляє істотного дискомфорту, особливо, якщо її проводить висококваліфікований фахівець. Негативні наслідки вкрай рідкісні, а основне занепокоєння хворі відчувають на етапі підготовки до процедури, в той час як сама пункція, проведена під місцевою анестезією, проходить безболісно. Після закінчення місяця після діагностичної пункції пацієнт може повернутися до звичного способу життя, якщо іншого не зажадає результат дослідження.
Відео: спинномозкова пункція
Загрузка...
