Тонзилектомія (операція з видалення мигдалин)

Тонзиллектомію вважають однією з найдавніших операцій, освоєних людством. Вперше описана тонзилектомія була проведена Цельсом на початку нинішньої ери. З давнини метод був удосконалений, з’явилися нові способи лікування, однак класична тонзилектомія продовжує залишатися однією з найбільш поширених операцій і в наші дні.
 
 
 
 
Мигдалини являють собою скупчення лімфоїдної тканини, розташовані позаду передніх піднебінних дужок. У них дозрівають лімфоцити, необхідні для своєчасної відповіді на будь-яку інфекцію, що потрапляє з повітрям і їжею.
Хронічний тонзиліт — досить поширена проблема багатьох людей, коли в мигдалині відбувається рецидивний запальний процес, утворюються гнійні пробки і, відповідно, рубці. Патологія супроводжується сильною лихоманкою, інтоксикацією, болем в горлі, а в міжрецидивний період хворі відчувають дискомфорт через неприємного запаху з рота.

Показання та протипоказання до тонзилектомії

Тонзилектомія — серйозне і травматично втручання, яке пропонують далеко не кожному пацієнту з хронічним тонзилітом. До нього є певні свідчення:

• Відсутність ефекту від медикаментозної терапії;
• Рецидивуючі ангіни (7 і більше загострень за рік);
• Паратонзилярні абсцеси;
• Декомпенсований хронічний тонзиліт;
• Ускладнення з боку інших внутрішніх органів інфекційно-запального характеру (ревматична хвороба, поліартрит, ураження нирок, шкіри, серця та ін.);
• Такі розміри мигдалин, коли вони заважають ковтанню, диханню, провокують нічні пароксизми зупинки дихання (апное).

При гнійних ускладненнях операція проводиться в гострому періоді, зволікати з ним не можна, у всіх інших випадках її виробляють планово, після стихання гострого запалення.

У дітей найчастішим приводом до тонзилектомії стає декомпенсований тонзиліт, коли не вдається отримати стійкого ефекту від консервативного лікування, або будь-яка форма патології, що викликає порушення дихання під час сну. Крім того, операція показана при частих бронхолегеневих запальних захворюваннях, інтоксикації при хронічному тонзиліті, внетонзіллярних проявах стрептококової інфекції (ревматизм, гломерулонефрит, васкуліт, септичні ускладнення, синусити, отити, флегмони і абсцеси перітонзіллярний області).
Видалення мигдалин у дітей частіше показано в 10-12 років, але мінімальним віком, коли операція можлива в принципі, вважаються два роки, і провести її простіше, оскільки ще немає таких рубців, які формуються до дорослого віку. Анестезія, як правило, місцева.
Планування тонзилектомії відбувається разом з терапевтом або педіатром, при цьому обов’язково враховуються протипоказання, які можуть бути абсолютними і відносними. Абсолютними перешкодами вважають:
 
 
 
 

Серед тимчасових перешкод, які можуть бути ліквідовані до операції, виділяють:

• Загальноінфекційного патологію, початкові симптоми дитячих інфекцій;
• Гострі запальні зміни або рецидиви хронічного запалення у внутрішніх і ЛОР-органах до моменту їх ліквідації;
• менструацію;
• карієс;
• Піодермії, дерматити;
• Сезон епідемії ГРВІ.

Підготовка до лікування і знеболення

При підготовці до тонзилектомії призначаються стандартні дослідження:

Поширена думка, що тонзиллектомію проводять виключно під загальним наркозом, тому багато пацієнтів, особливо похилого віку і з супутнім фоном, побоюються цієї процедури. Однак в абсолютній більшості випадків у дорослих і підлітків операція вимагає лише місцевого знеболювання. Загальний наркоз може бути застосований в педіатричній практиці і при вираженій емоційній нестійкості пацієнта, страху перед втручанням.
Для місцевого знеболювання використовують поширені анестетики, з якими стикався практично кожна доросла людина хоча б раз у житті — новокаїн, лідокаїн, тримекаин. Ці препарати можуть викликати алергічну реакцію, про що завжди пам’ятає лікуючий лікар.
Аплікаційної анестезії слід уникати, так як вона сприяє зниженню чутливості слизової гортані і глотки. Також не рекомендують додавати до анестетику адреналін, так як він В «маскіруетВ» кровоточивість, В і після закінчення його дії можливий розвиток сильної кровотечі.
Інфільтрацію тканин анестетиком проводять шприцом з довгою голкою, яка фіксується ниткою до пальця оператора, щоб уникнути її випадкового зісковзування в горло. Знеболюють область дужок і саму мигдалину. Адекватна анестезія робить операцію практично безболісною, а хірургу дає час для маніпуляцій без непотрібної поспіху.

Хірургічні техніки висічення мигдалин

Сучасна хірургія пропонує безліч способів тонзилектомії:

• Висічення ножицями і петлею з дроту;
• Коагуляцію електричним струмом;
• Ультразвукове лікування;

 

• Бездротовий видалення;
• Спосіб термічної зварювання;
• Карбондіоксідного лазер;
• Мікродебрідер;
• Біполярну абляцию (коблацію).

Тонзилектомія скальпелем

Висічення лімфоїдної тканини скальпелем, ножицями і дротяною петлею — найстаріший, але найбільш поширений в наші дні метод хірургічного лікування тонзиліту. Він не вимагає наявності дорогого устаткування, але має і недоліки — сильна болючість, а тотальне видалення лімфоїдної тканини знижує місцеві захисні реакції, тому ймовірність запалення гортані, глотки, бронхіту стає вище.
Операція з видалення мигдаликів полягає в акуратному висічення лимфоидного органу від навколишньої тканини . Після настання анестезії хірург утримує мигдалину в затиску, відводячи її в сторону зіву, а скальпелем робить подовжній розтин слизової, при цьому попереду виявляється піднебінна дужка, ззаду — мигдалина. При відведенні її досередини натягується складка слизової, що полегшує розсічення тканини на необхідну глибину. Розріз ведеться від верхнього краю мигдалини до кореня язика, при цьому потрібно стежити, щоб скальпель необережним рухом не травмував дужку. Такий же розріз проводиться ззаду мигдалини.

Після розтину слизових складок приступають до відокремлення лімфоїдної тканини від оточуючих распатором, який підводять в розріз за передній дужкою, а потім акуратними рухами паралельно дужці отсепаровивают орган спереду.
У момент відділення мигдалини хірурга варто бути гранично акуратним, так як занадто грубі маніпуляції можуть викликати розрив дужки. Якщо виявлено рубцеве зміна дужки, то його розсікають ножицями, притискаючись до поверхні мигдалини і висушуючи зону операції марлевим тампоном.
Наступним кроком після відділення обох сторін мигдалини буде виділення її верхнього краю з капсули крючковідним распатором і відведення донизу ложкою. При наявності додаткової часточки лімфоїдної тканини распатор поміщають високо по поверхні глотки між дужками, а потім витягають зазначену часточку.
Коли всі ділянки слизової розсічені, мигдалина відокремлена від оточуючих тканин, її утримують зажимами і тягнуть досередини і донизу, допомагаючи ложкою, акуратно і не поспішаючи. Якщо при витяганні мигдалини з ніші виникне кровотеча, то його потрібно відразу ж зупинити, а нішу осушити. Судини можуть бути коагулювати, перев’язані або пережаті за допомогою кліпс. Під час маніпуляцій є ризик вдихання посічених тканин, ватних і марлевих тампонів, тому все що вводяться предмети міцно утримуються зажимами.
 
 
 
Останнім етапом тонзилектомії стає відділення мигдалини від слизового клаптя тонзіллотомію, в петлю якого міститься затиск, а потім проводиться захоплення звисає лімфоїдної тканини. Тягне рухом петля надівається на мигдалину в затиску і відводиться до зовнішньої поверхні глотки, щоб в ній виявився тільки клапоть слизової оболонки.
Після описаних маніпуляцій петля затягується і затискає судини, а мигдалина відрізається. У порожнє поглиблення притискають ватяну кульку на кілька хвилин, після чого кровотеча зазвичай зупиняється. Витягнута лімфоїдна тканина відправляється на патогістологічне дослідження.
За допомогою цієї хірургічної техніки иссекаются повністю мигдалини цілком, а також дренируются околотонзіллярние абсцеси. Кровоточать судини коагулюють по ходу втручання. Метод радикальний, що усуває джерело інфекції безповоротно, рецидиви неможливі через відсутність субстрату для запалення.

Видалення мигдалин дією фізичної енергії

Незважаючи на те, що скальпель продовжує залишатися основним методом видалення мигдалин, фахівці розробляють і більш нові методики, які відрізняє більш легкий перебіг післяопераційного періоду, менші крововтрата і хворобливість.

електрокоагуляція
Електрокоагуляція — це сучасний спосіб хірургічного лікування, суть якого полягає в дії на уражені тканини електричним струмом, який і січуть мигдалини, і одночасно коагулює судини, припиняючи кровотечу. Можливість застосування одного приладу для видалення тканин і для гемостазу можна вважати перевагою методу.
Недоліками електрокоагуляції вважають негативну дію високої температури на сусідні тканини, можливість опіків, більш тривалий період загоєння. Крім того, електричний струм не завжди допомагає радикально видалити лімфоїдну тканину, що створює передумови для рецидиву патології.
Тонзилектомія за допомогою ультразвукового скальпеля теж вважається сучасним методом лікування, але менш травматичним, ніж коагуляція струмом. Дія ультразвуку високої частоти призводить до відсікання лімфоїдної тканини і В «запаіваніюВ» судин, але температура в зоні операції при цьому не перевищує 80 ° С проти 400 в разі електрокоагуляції. Значно нижча температура сприяє якнайшвидшому відновлення при мінімумі впливу, що ушкоджує на навколишню тканину. Серед несприятливих наслідків все ж можливі опіки, а безперечною перевагою ультразвукової коагуляції можна вважати її радикальність.

радіочастотна абляція
Радіочастотна абляція активно застосовується в різних областях медицини — гінекології, кардіології, загальної хірургії, тому не дивно, що методом В« вооружілісьВ »і оториноларингологи. Апарат Сургитрон, який використовується для видалення патологічно змінених тканин, генерує радіохвилі, які перетворюються в тепло, що розсікає тканину і коагулює судини.
Техніка радіочастотної тонзилектомії полягає у введенні в лімфоїдну тканину мигдалини спеціального тонкого зонда, за яким доставляється випромінювання. Для проведення операції досить місцевого знеболювання.
Ефект від радиоволнового лікування настає не відразу, пацієнту потрібно кілька тижнів для того, щоб мигдалини зменшилися або зона їх висічення зарубцювалася. При необхідності процедуру можна повторити. Радіочастотна абляція має ряд важливих переваг:

З огляду на, що радіочастотна абляція не сприяє тотальному та одноразової видалення всієї ураженої мигдалини, метод не дуже підходить для радикального лікування хронічного тонзиліту, але цілком хороший для зменшення розмірів мигдалин.

Широко поширені методики видалення мигдалин лазером — інфрачервоним, вуглецевим і ін. Переваги лазерного лікування — швидкість, одночасне видалення мигдалин і зупинка кровотечі, мала травматичність і незначна болючість, можливість проведення під місцевою анестезією в умовах поліклініки.
Спосіб термічної зварювання заснований на використанні інфрачервоного лазера, який і роз’єднує, і з’єднує тканини. Температура сусідніх ділянок підвищується всього лише на кілька градусів, в той час як випромінювання викликає деструкцію запаленої мигдалини і одночасно гемостаз.
Мінімальна травматичність робить методику дуже привабливою, а пацієнти відзначають практично повна відсутність болю, набряку, кровотеч в післяопераційному періоді.
Вуглецевий лазер став лідером серед інших хірургічних методик при дуже багатьох захворюваннях. В основі методу — вапоризация тканин, коли нагрівання викликає випаровування рідини з клітин і їх загибель. Лазерна тонзилектомія дозволяє зменшити обсяг лімфоїдної тканини, усунути всі поглиблення в мигдалині, що запобігає рецидив запалення. У той же час, лазер не провокує обширного пошкодження сусідніх тканин, зайвого рубцювання і болю в постопераційному періоді.
Лазерну тонзиллектомію рекомендують при хронічному тонзиліті і порушення прохідності дихальних шляхів через розрослася лімфоїдної тканини. Операція проводиться під місцевим знеболенням і займає всього близько чверті години. Зазвичай процедуру проводять в амбулаторних умовах, госпіталізація не потрібна, а звичний спосіб життя пацієнт зможе відновити на наступний після операції день.

Мікродебрідер
Застосування микродебридера — одна з новітніх технік тонзилектомії, коли мигдалина січуть обертовим лезом апарату і тут же виводиться їм назовні. З огляду на наявність гострого ріжучого елемента, хірург не може діяти в глибоких відділах мигдалини через ризик пошкодження сусідніх утворень і судин, тому операція обмежується відсіканням мигдалини зі збереженням її капсули.
Часткове видалення лімфоїдної тканини за допомогою микродебридера представляється одним з найбільш фізіологічних способів лікування, при цьому відновлювальний період займає мало часу, біль цілком терпима, а число ускладнень цього методу мінімально. Мінусом микродебридера вважається недоцільність його призначення при хронічному тонзиліті, так як залишення глибоких шарів мигдалини з капсулою загрожує рецидивированием.
Коблація проводиться під загальним наркозом з інтубацією трахеї, а її результат багато в чому залежить від досвідченості і умінь хірурга. У порівнянні з класичною Тонзилектомія ножицями або петлею, коблація дає менш виражений больовий синдром, не викликає кровотеч. Сенс коблаціі полягає в нагріванні уражених тканин радіочастотним випромінюванням і розпад їх білків на вуглекислоту, воду і азотсодержаніе компоненти. Коблацію вважають одним з найперспективніших способів боротьби з тонзилітом.
Вплив на мигдалини низькою температурою за допомогою рідкого азоту (кріодеструкція) веде до їх руйнування. Кріодеструкція проводиться при місцевому знеболюванні, а відторгнення пошкоджених мигдалин відбувається болісно і з більш високим, ніж при інших видах лікування, ризик ускладнень.

Відео: електрокоагуляція мигдалин

Післяопераційний період і можливі ускладнення

Після оперативної тонзилектомії можливі ускладнення, які пов’язані з великою кількістю судин в зазначеній галузі, її постійним контактом з їжею і рідиною, що несуть на собі безліч мікроорганізмів. Серед наслідків в ранньому післяопераційному періоді найбільш вірогідні:

• кровотечі;
• Інфікування і нагноєння післяопераційної рани;
• Опіки внаслідок застосування високих температур.

Післяопераційний період займає близько трьох тижнів, але лікарню можна залишити і раніше при сприятливому його перебігу. До кінця 2-3 доби ніші, в яких були мигдалини, покриваються білувато-жовтими плівками, що свідчать про початок загоєння. До цього моменту може посилитися біль, особливо, при ковтанні, нерідкі лихоманка і збільшення шийних лімфатичних вузлів. Ці симптоми не повинні лякати, але лікар повинен про них бути сповіщений, щоб не пропустити можливі ускладнення.
До кінця першого тижня білуваті нальоти поступово відриваються, а до 10-12 дня ніші покриваються новоствореним молодим епітелієм. Через три тижні після операції епітелізація завершується повністю.
Для полегшення болю в ранньому післяопераційному періоді можуть бути призначені анальгетики і протизапальні засоби, профілактика інфікування складається в застосуванні антибактеріальних препаратів широкого спектра дії.
Серед віддалених наслідків тонзилектомії багато фахівців відзначають деяке зниження місцевого імунітету, що може проявитися рецидивирующими ларингіти, фарингітами, запальними процесами в трахеї і бронхах.
Пацієнти, яким В «грозітВ» видалення мигдалини, звичайно ж, намагаються дізнатися, як операція пройшла у інших і які були відчуття і враження. Начитавшись відгуків, можна злякатися хірургічного лікування тонзиліту ще більше, адже практично всі хворі описують сильний біль і тривалий період відновлення, а саму операцію називають В «кривавої і жестокойВ». З іншого боку, результатом лікування у них стає повноцінне життя без постійних ангін і госпіталізацій, тому навіть ті, хто пережив тонзиллектомію і відчув біль, все ж радять пройти лікування, якщо лікар не бачить іншого виходу.

Платне лікування пропонують і державні, і приватні клініки, вартість операції складає в середньому 20-25 тисяч рублів і вище, залежно від обраної техніки, кваліфікації лікаря і умов перебування. Чим комфортніше умови, вище стаж роботи і кваліфікацію фахівця — тим більше і ціна послуги, однак провести лікування максимально ефективно може і рядовий ЛОР-лікар звичайної державної лікарні, тому вартість і місце проведення не повинні бути головним критерієм при плануванні лікування.

Відео: видалення мигдалин в програмі «Експерт здоров’я»