Апендектомія відносять до числа найбільш частих втручань на органах черевної порожнини. Вона полягає у видаленні запаленого червоподібного відростка, тому апендицит — основне показання до операції. Запалення апендикса зустрічається у людей молодого віку (переважно 20-40 років) і у дітей.
Апендицит є гостре хірургічне захворювання, що виявляється болем в животі, симптомами інтоксикації, підвищенням температури тіла, блювотою. При уявній простоті діагнозу, часом підтвердити або спростувати наявність цього захворювання досить складно. Апендицит — В« майстер маскування », він може симулювати безліч інших хвороб і мати абсолютно нетиповий перебіг.
Червоподібний відросток відходить у вигляді вузького каналу від сліпої кишки. У ранньому дитячому віці він бере участь в місцевому імунітеті завдяки лімфоїдної тканини в його стінці, але з віком ця функція втрачається, і відросток є практично марне освіту, видалення якого не несе будь-яких наслідків.
За характером змін в червоподібному відростку виділяють деструктивні (флегмонозний, гангренозний) і Недеструктивні (катаральний, поверхневий) форми захворювання. Гострий гнійний апендицит, коли в стінці апендикса і його просвіті накопичується гній, а також гангренозний варіант, ознакою якого є некроз (гангрена) відростка, вважаються найбільш небезпечними, так як імовірний перитоніт та інші небезпечні ускладнення.
Окреме місце належить хронічному апендициту, який виникає як результат перенесеного катарального, що не оперованого. Цей вид запалення супроводжується періодичними загостреннями з болем, а в черевній порожнині розвивається спайковий процес.
Аппендікулярний інфільтрат являє собою запальний процес, при якому відбувається злиття апендикса з оточуючими ділянками кишечника, очеревиною, сальником. Інфільтрат носить обмежений характер і, як правило, вимагає попереднього консервативного лікування.
Особливу групу хворих становлять діти та вагітні жінки. У дітей захворювання практично не зустрічається до року. Найбільші діагностичні труднощі виникають у маленьких пацієнтів до 5-6 років, які насилу описують свої скарги, а специфічні ознаки виражені менше, ніж у дорослих.
Вагітні жінки схильні до запалення апендикса більше за інших по ряду причин: схильність до закрепів, зміщення органів черевної порожнини збільшується маткою, зниження імунітету при зміні гормонального фону. Вагітні жінки більш схильні до деструктивних форм, які загрожують загибеллю плоду.
Показання та підготовка до операції
Апендектомія відноситься до числа втручань, які в більшості випадків проводяться в екстреному порядку. Показання — гострий апендицит. Планово операція з видалення апендикса проводиться при аппендикулярном инфильтрате після стихання запального процесу, приблизно через 2-3 місяці від початку захворювання. У разі наростання симптомів інтоксикації, розриву абсцесу з перитонітом хворий потребує негайного хірургічного лікування.
Протипоказань до апендектомії не існує, крім випадків агонального стану хворого, коли проведення операції вже не доцільно. Якщо лікарі прийняли вичікувальну тактику в зв’язку з аппендікулярним інфільтратом, то в числі протипоказань до операції можуть бути важкі декомпенсовані захворювання внутрішніх органів, але за час консервативного лікування стан хворого може бути стабілізовано в такій мірі, щоб він зміг перенести втручання.
Операція триває зазвичай близько години, можливий як загальний наркоз, так і місцева анестезія. Вибір знеболювання визначається станом хворого, його віком, супутньою патологією. Так, у дітей, осіб з надлишковою масою тіла, яка передбачає більшу травматизацію при проникненні в порожнину живота, при нервовому збудженні і психічних захворюваннях кращий загальний наркоз, а у худорлявих молодих людей в деяких випадках можливе видалення апендикса при місцевому знеболюванні. Вагітні жінки з огляду на негативного впливу загального наркозу на плід також оперуються під місцевою анестезією.
Екстреність втручання не було передбачає достатнього часу для підготовки пацієнта, тому зазвичай проводиться необхідний мінімум обстежень (загальний аналіз крові, сечі, коагулограма, консультації вузьких фахівців, УЗД, рентген). Жінкам для виключення гострої патології придатків матки необхідний огляд гінеколога, можливо — з ультразвуковим дослідженням. При високому ризику тромбозу вен кінцівок, останні бинтуються перед операцією еластичними бинтами.
Перед операцією катетерізіруеся сечовий міхур, видаляється вміст зі шлунка, якщо хворий їв пізніше 6 годин до операцією, при запорах показана клізма. Підготовчий етап має тривати не більше двох годин.
Коли діагноз не викликає сумнівів, пацієнт доставляється в операційну, проводиться наркоз, готується операційне поле (сбривание волосся, обробка йодом).
Хід операції
Класична операція з видалення апендициту проводиться через розріз передньої стінки живота в правій здухвинній ділянці, крізь який виводиться сліпа кишка з апендиксом, він відсікається, а рана зашивається наглухо. Залежно від особливостей розташування апендикса, його довжини, характеру патологічний змін виділяють антеградную і ретроградну апендектомія.
Хід операції включає кілька етапів:
- Формування доступу до ураженій зоні;
- Виведення сліпої кишки;
- Відсікання червоподібного відростка;
- Пошарове ушивання рани і контроль гемостазу.
Щоб «дістатися» до запаленого апендикса виробляють стандартний розріз завдовжки близько 7 см в правої клубової області. Орієнтиром служить точка Мак-Бурнея. Якщо подумки провести відрізок від пупка до правої верхньої ості клубової кістки і розділити його на три частини, то ця точка буде лежати між зовнішньою і середньою третинами. Розріз проходить під прямим кутом до отриманої лінії через зазначену точку, третина його розташовується над, дві третини — під зазначеним орієнтиром. 
зліва — традиційна відкрита операція, праворуч — лапароскопічна операція
Після того, як хірург розсік шкіру і підшкірну жирову клітковину, йому належить проникнути в порожнину живота. Фасції і апоневроз косого м’яза розрізаються, а самі м’язи відсуваються в сторони без розрізу. Останньою перешкодою стає очеревина, яка розтинають між зажимами, але попередньо лікар переконається, що в них не потрапила стінка кишечника.
Розкривши черевну порожнину, хірург визначає наявність перешкод у вигляді спайок і зрощень. Коли вони пухкі, то просто поділяються пальцем, а щільні, сполучнотканинні, розсікаються скальпелем або ножицями. Далі слід виведення ділянки сліпої кишки з червоподібного відростка, для чого хірург обережно тягне стінку органу, витягуючи його назовні. При проникнення в живіт, там можливе виявлення запального ексудату, який видаляється серветками або електровідсмоктуванням. 
апендектомія: хід операції
Витяг апендикса проводиться антеградно (типовий варіант) і ретроградно (рідше). Антеградное видалення має на увазі перев’язку судин брижі, потім на підставу апендикса накладається затискач, відросток вшиваються і відсікається. Кукса занурюється в сліпу кишку, а хірургу залишається накласти шви. Умовою для антеградного видалення апендикса вважається можливість безперешкодного виведення його в рану.
Ретроградна апендектомія виробляється в іншій послідовності: спочатку відсікається відросток, кукса якого занурюється в кишку, накладаються шви, а потім поетапно вшиваються судини брижі і вона відсікається. Необхідність в такій операції виникає при локалізації відростка позаду сліпої кишки або забрюшинно, при вираженому спаечном процесі, що утрудняє виведення відростка в операційне поле.
Після того, як апендикс вилучений, накладені шви, оглянута черевна порожнина, проводиться пошарове ушивання черевної стінки. Зазвичай шов глухий, що не має на увазі дренування, але тільки в тих випадках, коли не ознак поширення запального процесу на очеревину, а в животі не виявлено ексудату.
У частині випадків виникає необхідність установки дренажів, показаннями до чого вважаються:
Коли мова йде про перитоніті, потрібні 2 дренажу — в зону віддаленого відростка і правий боковий канал живота. В післяопераційному періоді лікар ретельно контролює виділення з черевної порожнини, а при необхідності можливе проведення повторної операції.
Запідозрити перитоніт (Запалення очеревини) можна ще на етапі обстеження пацієнта. В такому випадку кращим буде розріз по середній лінії живота, що забезпечує хороший огляд черевної порожнини і можливість проведення лаважу (промивання за допомогою фізіологічного розчину або антисептиків).
Лапароскопічна апендектомія
Останнім часом у міру розвитку технічних можливостей в медицині все більшої популярності набувають малоінвазивні методики, що застосовуються і в хірургії захворювань черевної порожнини. Лапароскопічна апендектомія є гідною альтернативою класичній операції, але з певних причин вона може бути проведена далеко не кожному пацієнтові. 
Лапароскопічне видалення червоподібного відростка вважається більш щадним методом лікування, що має ряд переваг:
- Низька травматичність в порівнянні з порожнинної операцією;
- Можливість місцевого знеболювання у більшості пацієнтів;
- Більш короткий відновний період;
- Кращий результат при важких захворюваннях внутрішніх органів, діабеті, ожирінні та ін .;
- Хороший косметичний ефект;
- Мінімум ускладнень.
Разом з тим, лапароскопічна апендектомія має і деякі мінуси. Наприклад, операція вимагає наявності відповідного дорогого оснащення та підготовленого хірурга в будь-який час доби, адже пацієнта можуть доставити в лікарню і вночі. Лапароскопія не дозволяє докладно оглянути весь обсяг черевної порожнини, провести адекватну санацію і видалення ексудату при поширених формах запального процесу. У важких випадках, при перитоніті вона недоцільна і навіть небезпечна.
Шляхом багаторічних дискусій лікарі визначили показання та протипоказання до лапароскопічного видалення червоподібного відростка.
Показаннями вважаються:
Сумніви в діагнозі, що вимагають лапароскопії з діагностичною метою. Наприклад, у жінки з болем у правій клубової області після кількох годин спостережень не вдається підтвердити діагноз апендициту. Хірург йде на лапароскопію, виявляє запалення придатків матки, яке може поширитися і на апендикс, або він вже запалений, в цьому випадку цілком логічно видалити його лапароскопічно. У дитини може бути діагностований катаральний апендицит, і відросток видаляється під час лапароскопії. Ці операції проводяться при відсутності протипоказань (гнійний процес, перитоніт), при яких після лапароскопії здійснюється порожнинна операція відкритим доступом. Якщо ризиків немає, стан хворого стабільний, запалення не поширився за межі апендикса, то методом вибору можна вважати лапароскопічну апендектомія.
Протипоказання до малоінвазивному лікування:
- Більше доби від початку захворювання, коли висока ймовірність ускладнень (перфорація відростка, абсцес).
- Перитоніт і перехід запалення на сліпу кишку.
- Протипоказання щодо ряду інших захворювань — інфаркт міокарда, декомпенсована серцева недостатність, бронхолегенева патологія і т. Д.
Для того щоб лапароскопічна апендектомія була безпечною і ефективною лікувальною процедурою, хірург завжди зважить всі В «зав» і В «протівВ», і при відсутності протипоказань до процедури вона буде малотравматичним методом лікування з мінімальним ризиком ускладнень і коротким післяопераційним періодом.
Хід лапароскопічної апендектомії включає:
Невеликий розріз в околопупочной області, крізь який в живіт для хорошого огляду нагнітається вуглекислий газ. Через цей же отвір вводиться і лапароскоп. Хірург оглядає живіт зсередини, і якщо виникають сумніви в безпеці подальших маніпуляцій, переходить до відкритої операції.
Шов після операції відкритим доступом знімається через 7-10 днів. На місці розрізу залишиться рубець, який з часом ущільнився і зблідне. Процес формування рубця займає кілька тижнів.
Косметичний ефект багато в чому визначається стараннями і умінням хірурга. Якщо лікар поставиться до ушивання рани сумлінно, то рубець буде майже непомітним. При розвитку ускладнень, у разі необхідності збільшення довжини розрізу хірург буде змушений пожертвувати косметичної стороною питання на користь збереження здоров’я і життя пацієнта.
Післяопераційний період
У випадках неускладнених форм апендициту і сприятливого перебігу операції пацієнт відразу може бути доставлений в хірургічне відділення, в інших випадках — післяопераційну палату або відділення реанімації та інтенсивної терапії. 
В період реабілітації велике значення має догляд за раною і рання активізація хворого, що дозволяє вчасно В «включітьВ» в роботу кишечник і уникнути ускладнень. Перев’язки здійснюють через день, при наявності дренажів — щодня.
У першу добу після втручання хворого може турбувати біль і підвищення температури тіла. Біль — природне явище, адже і саме запалення, і необхідність розрізів припускають пошкодження тканин. Зазвичай біль локалізована місцем операційної рани, цілком терпима, а пацієнту при необхідності призначаються анальгетики.
При ускладнених формах апендициту показана антибактеріальна терапія. Лихоманка може бути наслідком перенесеної операції і природною реакцією в відновлювальному періоді, але вона повинна ретельно контролюватися, оскільки підвищення температури до значних цифр — ознака серйозних ускладнень. Температура не повинна перевищувати 375 градусів при нормальному перебігу післяопераційного періоду.
Багато пацієнтів вважають за краще лежати в ліжку, посилаючись на слабкість і біль. Це неправильно, адже чим раніше хворий встане і почне рухатися, тим швидше відновиться функція кишечника і тим нижче буде ризик небезпечних ускладнень, зокрема, тромбозів. У перші ж дні після операції потрібно зібратися з духом і пройтися хоча б по палаті. 
Дуже важлива роль при втручаннях на органах черевної порожнини відводиться дієті і режиму харчування. З одного боку, пацієнт повинен отримати необхідні йому калорії, з іншого — не нашкодити кишечнику великою кількістю їжі, яка в цей період може викликати несприятливі наслідки.
Приймати їжу можна починати після появи перистальтики кишечника, про що свідчить перший самостійний стілець. Хворий повинен бути поінформований, що можна їсти після операції, а від чого краще відмовитися.
Пацієнтам після перенесеного гострого апендициту призначається стіл №5. Чи безпечно вживати компоти і чай, нежирні сорти м’яса, легкі супи та каші, білий хліб. Корисні кисломолочні продукти, тушковані овочі, фрукти, які не сприяють газоутворення.
У період відновлення не можна їсти жирні м’ясо та рибу, бобові, смажені і копчені страви, слід виключити прянощі, алкоголь, каву, здобні вироби і солодощі, газовані напої.
В середньому після операції хворий знаходиться в стаціонарі близько тижня при неускладнених формах захворювання, в іншому випадку — довше. Після лапароскопічної апендектомії виписка можлива вже на третю добу з моменту операції. До праці можна повернутися через місяць при відкритих операціях, при лапароскопії — через 10-14 днів. Лікарняний лист видається в залежності від проведеного лікування, наявності або відсутності ускладнень на місяць і більше.
Відео: яке повинно бути харчування після видалення апендициту?
Ускладнення
Після операції з видалення апендикса можливий розвиток деяких ускладнень, тому за пацієнтом необхідно ретельно спостерігати. Сама операція зазвичай протікає благополучно, а деякі технічні труднощі можуть бути викликані незвичайною локалізацією відростка в черевній порожнині. 
Найчастішим ускладненням у післяопераційному періоді вважається нагноєння в області розрізу, яке при гнійних видах апендициту може бути діагностовано у кожного п’ятого пацієнта. Інші варіанти несприятливого розвитку подій — перитоніт , кровотеча в черевну порожнину при недостатньому гемостазі або зісковзування швів з судин, розходження швів , тромбоемболії , спайкова хвороба в пізньому післяопераційному періоді.
Дуже небезпечним наслідком вважається сепсис , Коли гнійне запалення набуває системного характеру, а також формування гнійників (абсцесів) в животі. Цим станам сприяє розрив апендикса з розвитком розлитого перитоніту.
Лікарі врятують пацієнта, зробивши йому операцію, але подальше лікування і спостереження в період, коли життю нічого не загрожує, може зажадати деяких витрат. Наприклад, загальний аналіз крові або сечі обійдеться в Росії в середньому в 300-500 рублів, а консультації фахівців — до півтори тисячі. Витрати після операції, пов’язані з необхідністю продовження лікування, можуть бути покриті страховкою.
Оскільки втручання, подібні апендектомії, проводяться екстрено і незаплановано для самого пацієнта, то і відгуки про пройдений лікуванні будуть дуже відрізнятися. Якщо захворювання мало обмежений характер, лікування було проведено швидко і кваліфіковано, відгуки будуть позитивними. Особливо хороші враження може залишити лапароскопічна операція, коли вже через кілька днів після загрожує життю патології пацієнт виявляється будинку і відчуває себе добре. Ускладнені форми, що вимагають тривалого лікування і подальшої реабілітації, переносяться значно гірше, тому і негативні враження хворих залишаються на все життя.
Відео: видалення апендициту — медична анімація
Загрузка...
