Вітректомія: операція по видаленню склоподібного тіла ока

Вітректомія — це операція з видалення склоподібного тіла ока. Ця операція відноситься до найскладнішої, досить молодої галузі мікрохірургії ока — витреоретинальной хірургії. Завдяки цій операції сьогодні вдається зберегти і повернути зір пацієнтам, раніше приречених на сліпоту.
 
 
 
 

Анатомія і фізіологія склоподібного тіла

будова очі
Склоподібне тіло (corpus vitreum) — це гелеобразная субстанція, яка заповнює всередині наше очне яблуко. За структурою воно представлено переплітаються між собою мікроскопічними колагеновими волокнами. В осередках, утворених цими волокнами, знаходяться молекули гіалуронової кислоти, які добре утримують воду. Вода становить 99% складу склоподібного тіла.
Склоподібне тіло по периферії має більш щільну структуру, ніж в центрі. Склоподібне тіло обмежена щільною гиалоидной мембраною, спереду вона прилягає до кришталика, ззаду — до сітківки ока. В області зубчастої лінії склоподібне тіло досить щільно спаяні з прикордонної мембраною сітківки. Це так зване підставу склоподібного тіла.
Склоподібне тіло є светопроводящая структурою органу зору. Через нього промені світла проникають від кришталика до сітківки. Тому якщо в склоподібному тілі виникає патологія, яка веде до зниження його прозорості, зір людини буде погіршуватися.

відшарування сітківки ока
Порушення структури і прозорості склоподібного тіла може відбуватися і після травм (потрапляння крові всередину очного яблука), попадання сторонніх предметів.
При попаданні клітин крові в склоподібне тіло після відшарування сітківки, в ньому починаються процеси проліферації, формуються тяжі і патологічні мембрани, тісно спаяні з сітківкою. Ці мембрани мають властивість скорочуватися, що призводить до тракционной відшаруванні сітківки, новим мікророзривів судин і новим проліферативним процесам. Сітківка зморщується, на ній утворюються складки, надірваний край загортається.
Оскільки наша сітківка — це рецептори, що сприймають світлові сигнали, такий стан її призводить до значної втрати зору і навіть до сліпоти.
Особливо небезпечна відшарування сітківки в області жовтої плями (це область сітківки, яка відповідає за сприйняття кольорів і предметне зір).

Навіщо потрібно видаляти склоподібне тіло

Виходячи з вищевикладеного, видалення склоподібного тіла необхідно в разі порушення його прозорості, а також для доступу до сітківки і проведення необхідних маніпуляцій при її відшаруванні.
 
 
 
 
Основні показання для вітректомії:

Обстеження і підготовка до вітректомії

Для уточнення діагнозу проводяться наступні обстеження:

• Офтальмоскопія — огляд структур очі через зіницю. Офтальмоскопія буває скрутна при важких травмах, при помутнінні рогівки, при катаракті, при гемофтальме і вираженому помутнінні склоподібного тіла. У таких випадках дослідження світло- і відчуття кольору дає непряме уявлення про функціональний стан сітківки.
• Офтальмобіомікроскопія (дослідження на щілинний лампі).
• Ультразвукове сканування очних яблук. Визначає розміри очного яблука, анатомічне співвідношення внутрішньоочних структур. По-сканування дозволяє побачити відшарування сітківки і фіброзірованіе склоподібного тіла.
• КТ очі.
• Електрофізіологічне дослідження сітківки (ЕФД). Реєстрація потенціалів з рецепторів дає можливість судити про функціональний стан сітківки.

Вітректомія в більшості випадків — операція планова. За 10 — 14 днів проводиться планове передопераційне обстеження (аналізи загальні і біохімічний, коагулограма, флюорографія, електрокардіографія, огляд терапевта).
При супутніх хронічних захворюваннях проводиться огляд відповідними фахівцями. Основна маса пацієнтів, які направляються на вітректомію — це пацієнти з важкою формою цукрового діабету і супутньою артеріальною гіпертензією. Вони все оглядаються ендокринологом, який повинен скорегувати їм лікування для максимальної компенсації рівня глюкози в крові.
При деяких патологіях светопроводящих систем очі проведення вітректомії важко. Наприклад, при значних помутніння рогівки або кришталика можливо попередньо провести видалення катаракти або кератопластики. Факоемульсифікація (видалення помутнілого кришталика) з імплантацією штучної лінзи може бути проведена і одномоментно з витреоретинальной операцією.
При глаукомі призначають інстиляції розчинів, що знижують внутрішньоочний тиск, а також прийом диакарба всередину.
Також дуже важливо домогтися стабільного зниження артеріального тиску до нормальних цифр.
Напередодні дня операції призначаються краплі з атропіном для розширення зіниці.

Протипоказана вітректомія:

У деяких випадках необхідно проведення екстреної вітректоміі (наприклад, крововилив при тромбозі центральної вени сітківки). Підготовка в таких випадках мінімальна, але необхідно домогтися адекватного зниження артеріального тиску і керованої гіпотонії.

Види вітректоміі

За обсягом:

• Тотальна вітректомія.
• Субтотальная вітректомія (передня або задня). При проліферативних ретинопатіях найчастіше проводять задню вітректомію з видаленням епіретінальних тяжів і мембран.

Оснащення для операції вітректоміі

Вітректомія — це вид високотехнологічної медичної допомоги. При проведенні її застосовується складне устаткування.
Для таких операцій використовується спеціальний операційний стіл, дуже стійкий, з пристосуванням для фіксації голови. Навколо головного кінця розташований підковоподібний столик для розташування рук хірурга. Хірург оперує сидячи на зручному стільці, руки розташовані на столику.

Весь контроль за операцією проводиться через потужний операційний мікроскоп.
Ноги хірурга також задіяні: однією ногою він управляє педаллю мікроскопа (регулюючи збільшення), інша нога управляє педаллю вітреотома.
Вітреотом — це мікроскопічний інструмент для розтину склоподібного тіла і його аспірації, а також згустків крові, фібринозних мембран, сторонніх тіл. Вітреотом має вигляд трубки з ріжучим наконечником і отвором для відсмоктування і іригації.
Для поліпшення огляду через мікроскоп застосовуються різні контактні лінзи.
Застосовуються під час операції мікрохірургічні інструменти — ножиці, пінцети, шпателі, діатермокоагулятор, лазерокоагулятори.

Замінники склоподібного тіла

 
 
 
В оснащенні мікроофтальмохірургов є спеціальні речовини, які вводяться в порожнину очного яблука після видалення зміненого склоподібного тіла. Заповнювати порожнину потрібно для підтримання нормального внутрішньоочного тиску, а також для тампонади сітківки після її відшарування.
Використовуються для цих цілей:

Сольові розчини і гази не вимагають операції з їх видалення, вони через деякий час розсмоктуються і заміщуються внутрішньоочної рідиною.
Перфторорганічних рідина інертна, майже як звичайна вода, але має більш високу молекулярну масу. Завдяки цій властивості вона діє як прес на область сітківки.
Недолік ПФОС в тому, що її небажано залишати в оці більше 2-х тижнів. Цього часу зазвичай досить для повного приживлення розривів сітківки. Однак самостійно вона не розсмоктується, а її видалення вимагає повторної операції.
Іноді потрібна більш тривала тампонада очного яблука, тоді використовується силіконове масло. Воно досить індиферентно для очних структур, очей після введення його починає бачити майже відразу. Залишити силікон в порожнині ока можна на кілька місяців, іноді — до року.

Анестезія

Вибір анестезії залежить від передбачуваного часу оперативного втручання, загального стану пацієнта, наявності протипоказань і т.д. Залежно від обсягу операції вітректомія може тривати від 30 хвилин до 2-3 годин.
При тривалій операції краща загальна анестезія, так як при проведенні таких складних маніпуляцій на мікроскопічному рівні необхідна повна знерухомлених пацієнта.
Якщо передбачається менша тривалість втручання (до 1 години), а також при наявності протипоказань до загальної анестезії, виконується місцева анестезія:

• Внутрішньом’язова премедикація седативним препаратом.
• Ретробульбарне введення місцевого анестетика за 30 -40 хвилин до операції.
• Протягом всієї операції періодично вводять суміш з фентанілу і мідазоламу (нейролептаналгезія).

Хід операції

Після анестезії приступають безпосередньо до операції. Повіки фіксуються векорасшірітелямі, операційне поле обкладається стерильними серветками. Основні етапи вітректоміі:

У проекції між райдужною оболонкою і сітківкою проводиться три мікроскопічних розрізу-проколу шириною 14 мм. Розрізи виробляються копьеобразним скальпелем.

Відео: вітректомія — лікування відшарування сітківки ока

Мікроінвазивний вітректомія

Найсучасніший метод вітректоміі — це метод в форматі 25G. У цій методиці використовуються інструменти діаметром 056 мм. Це забезпечує малотравматичної операції, немає необхідності в накладенні швів.
Розрізи не проводяться, доступ в очне яблуко здійснюється за допомогою проколів. Через них в порожнину ока вводяться порти для інструментів: освітлювача, іригатора і для робочого інструмента. Завдяки цим портам положення інструментів можна по черзі змінювати. Це важлива перевага, що забезпечує повноцінний підхід в усі зони склоподібного тіла.
Після вилучення портів отвори від них самогерметизуючі, шви не накладаються.
Мікроінвазивний методика розширює показання для вітректомії, дозволяє проводити її у пацієнтів, які раніше вважалися безнадійними. Малоінвазивна вітректомія може проводитися в амбулаторних умовах — через кілька годин після операції пацієнта можна відправити додому.
Єдиний мінус — така операція проводиться тільки в деяких великих офтальмологічних центрах.

Післяопераційний період

Після звичайної вітректоміі пацієнт зазвичай тиждень перебуває під наглядом лікарів. При мікроінвазивній техніці можливе амбулаторне виконання операції.
Давить через добу можна зняти. Кілька днів потрібно буде кріпити над оком пов’язку-шторку, що захищає його від пилу, бруду і яскравого світла. З відчуттів можливі болі, які можна знімати прийомом знеболюючих препаратів.

Основні рекомендації після вітректомії:   

• Обмежити підйом вантажів (межа — 5 кг).
• Читати, писати, дивитися телевізор не більше півгодини, потім потрібно робити перерву.
• Обмежити фізичні навантаження, нахили голови.
• Чи не терти око, не тиснути на нього.
• Чи не відвідувати баню, сауну, не наближатися до відкритого вогню та інших джерел інтенсивного тепла.
• Користуватися сонцезахисними окулярами.
• Не допускати попадання в око води або миючих засобів (мила, шампуню).
• При введенні газової суміші утримувати кілька днів певне положення голови, не літати на літаках, не підніматися високо в гори.
• При введенні В «важкої водив» не спати на животі, не нахилятися.
• Застосовувати протизапальні та антибактеріальні краплі, призначені лікарем. Краплі призначаються на кілька тижнів у напрямку убування схемою.

Зір після операції відновлюється не відразу. За відгуками пацієнтів, які перенесли операцію, відразу після процедури в очах відчувається пелена, при заповненні газом — чорнота. Можливо двоїння, спотворення ліній. Протягом 1-2 тижнів зазвичай В «туманВ» розсіюється і зір поступово повертається.
Терміни відновлення зору різні у різних пацієнтів, коливаються від кількох тижнів до півроку. Більш тривалі вони будуть у пацієнтів з короткозорістю, з цукровим діабетом, у літніх. На цей період можливо потрібно буде підібрати тимчасову корекцію. Остаточну очкову корекцію виконують після закінчення термінів реабілітації.
Ступінь відновлення зору залежить від функціонального стану сітківки.
Терміни непрацездатності після вітректомії складають близько 40 днів.

Можливі ускладнення

Вартість операції

Операція вітректоміі відноситься до видів високотехнологічної медичної допомоги. У кожному регіоні існують квоти на проведення такої медичної допомоги безкоштовно.
Однак ситуація не завжди дозволяє чекати черги на квоту. Вартість операції відрізняється залежно від категорії складності, рангу клініки, виду застосовуваного обладнання (25G-технологія коштує дорожче). Ціна на операцію вітректомії коливається від 45 до 100 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.