З настанням XXI ст. сечокам’яна хвороба (МКБ) продовжує залишатися актуальною проблемою сучасної медицини, оскільки має широке поширення в усьому світі і займає провідне місце в структурі хірургічних хвороб органів сечовидільної системи. У переважній більшості випадків уролітіаз ускладнюється вторинним пієлонефритом, що характеризується тривалим латентним періодом, схильністю до швидкого рецидиву і розвитку ниркової недостатності. Серед загального спектра причин інвалідності в урологічній практиці захворюваність МКБ займає третє місце, причому 82% інвалідів — люди працездатного віку. Добре відомий факт, що камені нирок мають чітку тенденцію до рецидиву в 50% випадків протягом 10 років від моменту появи першого епізоду захворювання. 
статті
Поширеність
Уролитиаз широко поширений у всьому світі. У країнах, що розвиваються він має ендемічний характер, захворюваність становить від 5 до 15%, хвороба виявляється вже на першому році життя, в розвинених країна захворюваність знаходиться в межах 1- 5%.
Етіологія каменеутворення
Фактори ризику:
- ранній початок захворювання (до 25 років);
- камені, що містять Бруш (гідроксіфосфата кальцію);
- вказівки на захворюваність МКБ в сім’ї;
- єдино функціонуюча нирка (дана обставина саме по собі не підвищує ризик каменеутворення; повинні бути вжиті заходи щодо попередження рецидивів).
Захворювання, пов’язані з каменеутворення:
- гиперпаратиреоидизм;
- нирковий канальцевий ацидоз;
- цистинурия;
- первинна гипероксалурия;
- еюно-ілеальний анастомоз;
- хвороба Крона;
- резекція тонкої кишки;
- саркоїдоз;
- гіпертиреоїдизм;
- синдром мальабсорбції.
Медикаментозно-обумовлене каменеутворення (для каменів, які містять кальцій):
- препарати кальцію;
- препарати, що містять вітамін В;
- аскорбінова кислота (в дозах понад 4 г /добу);
- сульфонаміди;
- триамтерен;
- індинавір (препарат для лікування СНІДу).
Анатомічні аномалії (зв’язок з каменеутворення):
- губчаста нирка;
- обструкція мисково-сечовідного сегмента;
- дивертикули і кісти чашок;
- стриктури сечоводів;
- міхурово-сечовідний рефлюкс;
- L-, S-, підковоподібна і дістопірованних нирки;
- уретероцелє.
Таким чином, найбільш загальні причини каменеутворення включають: аномалії нирок і сечовивідних шляхів, хронічний пієлонефрит, різні метаболічні порушення. Встановлено, що в ряді країн переважний вплив мають ті чи інші чинники генезу МКБ. У більшості європейських країн формування каменів в 50- 70% випадків пов’язано з інфекцією сечовивідних шляхів. У той же час в США і скандинавських країнах в основі генезу нефролитиаза частіше виявляється порушення обміну речовин. У дітей камені найчастіше носять вторинний характер, виникаючи на тлі вад розвитку верхніх і нижніх сечових шляхів, тубулопатий, хронічного пієлонефриту, так званий В «ідіопатіческійВ» нефролітіаз має місце тільки у 10- 15% обстежених дітей.
Клінічні прояви
У найбільш загальному вигляді прояви МКБ включають наступну симптоматику:
- біль;
- нудоту і /або блювоту;
- лихоманку;
- відходження конкременту;
- парез кишечника.
Клінічні прояви МКБ у дітей мають свої особливості. Біль — найбільш частий симптом, зустрічається в 40- 75% випадків. На відміну від дорослих у дітей біль в основному не проявляється у вигляді типової ниркової коліки, а частіше носить характер розлитої хворобливості в животі, що в ряді випадків ускладнює постановку діагнозу. Мікро- або макрогематурія зустрічається у 25- 40% пацієнтів.
Діагностика
Анамнез:
- вказівка на клінічні прояви в минулому;
- відходження конкрементів;
- різні консервативні і оперативні посібники;
- характерні рубці в ділянці нирок і на передній боковій стінці;
- факт захворюваності уролитиазом у близьких родичів.
Фізикальне обстеження:
- неспокійна поведінка пацієнта (вимушена поза не призводить до полегшення больового симптому);
- поперековий сколіоз в сторону, протилежну локалізації болю;
- прискорене, хворобливе сечовипускання (дизурія), особливо характерно при каменях термінального відділу сечоводу;
- болючість при пальпації нирки;
- напруження м’язів передньої черевної стінки при пальпації поперекової області;
- різного ступеня хворобливість при постукуванні поперекової області (симптом Пастернацького).
Спеціальні методи дослідження
Рутинні дослідження пацієнтів з МКБ в міру значущості і в рекомендованої послідовності включають таке:
- оглядову урографію;
- УЗД;
- екскреторну урографію;
- рентгенівську комп’ютерну томографію;
- радіоізотопні методи;
- Анте (ретро-) Градний піелографію.
Показання до виконання екскреторної урографії:
- лихоманка;
- єдина нирка.
Протипоказання до виконання екскреторної урографії:
- наявність больового нападу;
- 10- 14 днів після останнього епізоду коліки;
- алергія на рентгеноконтрастний препарат;
- рівень креатиніну плазми, що перевищує 200 мкмоль /л;
- мієломна хвороба;
- menses (умовно).
Фактори ризику пригнічення ниркової функції, що визначають показання до виконання екскреторної урографії:
- підвищений рівень креатиніну плазми (більш 150- 170 мкмоль /мл);
- дегідратація організму;
- вік пацієнта, що перевищує 70 років;
- цукровий діабет;
- застійна серцева недостатність;
- поєднане застосування нефротоксичних препаратів (наприклад, нестероїдних протизапальних препаратів, ряду антибіотиків і аміноглікозидів протягом останніх 24 год);
- множинна мієлома (потрібна попередня гідратація або альтернативні методи дослідження).
Дозування рентгеноконтрастного препарату При визначенні дози контрастного препарату для виконання екскреторної урографії необхідно враховувати наступні обставини:
- критерії ниркової функції: креатинін плазми має перебувати в межах 140 мкмоль /л, а рівень клубочкової фільтрації (КФ) не повинен перевищувати 70 мл /хв;
- при КФ 80- 120 мл /хв доза препарату не повинна перевищувати 80- 90 г;
- при КФ 50- 80 мл /хв доза препарату визначається як рівень КФ, виражений в мл /хв, в перерахунку на 173 м2;
- для попередження нефропатії при рівні креатиніну плазми більше 140 мкмоль /л рекомендується проведення гідратації як до, так і після в /в введення препарату.
Діагностика: гостра фаза
Лабораторна:
- загальний аналіз сечі;
- лейкоцитоз крові;
- рівень креатиніну плазми;
- рівень С-реактивного білка;
- посів сечі на мікробну флору і антибіотикочутливість;
- визначення рівнів калію і натрію в плазмі (особливо при блювоті і дегідратації організму).
В діагностиці МКБ поряд з загальноклінічними методами дослідження переважне значення мають ультразвукові (в т. Ч. Допплеровское картування) і рентгенологічні методи, що включають оглядову і видільну урографію.
Для уточнення функціональної здатності нирок застосовується динамічна нефросцінтіграфія. Останнім часом поряд з загальноклінічними методами дослідження застосовується дослідження 24-годинний порції сечі, в якій досліджують добове утримання рівнів кальцію, фосфору, цитрату, сечової кислоти, що допомагає в додатковій оцінці етіології і генезу нефролитиаза.
Ниркова колька
Лікування:
- диклофенак (препарат першої лінії, при відсутності ефекту — застосування альтернативних препаратів);
- індометацин;
- ібупрофен;
- гідроморфін гідрохлорид + атропіну сульфат (підвищується ризик блювоти);
- метамізол натрій;
- трамадол.
Профілактика нових епізодів ниркової коліки:
- диклофенак 50 мг 3 р. /сут протягом 7 днів (мінімально 4 дня);
- при каменях в сечоводі з тенденцією до відходженню — диклофенак у вигляді свічок або таблеток в дозі 50 мг 2 р. /добу протягом 3- 10 днів;
- при відсутності ефекту від медикаментозного лікування показано внутрішнє (stent), зовнішнє (черезшкірна пункційна нефростомія) дренування або видалення конкременту (питання про доцільність дренування вирішується індивідуально в ході виконання операції).
Показання до активного видалення конкрементів (загальні положення):
- розмір, локалізація і форма каменю, можливість до довільного отхожденію впливають на вибір показань до його видалення;
- спонтанне відходження можливо у 80% пацієнтів з каменями 7 мм шанс відходження мінімальний.
Середні параметри спонтанного відходження каменів сечоводу:
- верхня третина — 25%;
- середня третина — 45%;
- нижня третина — 70%.
Висновок
МКБ репрезентативна у всіх вікових групах, як у чоловіків, так і у жінок, відрізняється поліморфізмом етіологічних факторів і різноманіттям клінічних проявів. Діагностичний алгоритм на сучасному етапі має чітко окреслені рамки. Технологічна революція на рубежі століть істотно трансформувала лікувальні можливості при різних клінічних формах МКБ.
Загрузка...
