Аспергільоз лёгкіхВ — інфекційне захворювання грибкової етіології. Розвивається переважно у людей з ослабленою імунною системою. Крім дихальної системи, інфекція може вражати центральну нервову систему, слизові оболонки, шкіру. Аспергільоз своєчасно виявляють тільки в 25% випадків, що пов’язано з відсутністю специфічних симптомів хвороби і недосконалістю методів діагностики.
Збудник аспергільоз
Вони мешкають в грунті, вентиляційних шахтах, кондиціонерах, увлажнителях повітря, стінах старих будинків, дрантя, горщиках з кімнатними рослинами, продуктах харчування. Висока вологість і тепло сприяють розмноженню аспергиллов. Спори грибів у великих кількостях містяться в побутовій і будівельного пилу. Найбільш часто з збудником контактують будівельники, працівники сільського господарства, птахівники .
Аспергіли аероби і гетеротрофи, стійкі до висушування і заморожування. Вони пристосовані до виживання в умовах внутрішнього середовища людини. Ферменти грибів — кератіназ і еластази — здатні руйнувати тканини легенів. A. flavus виділяє в кров людини токсини.
Зараження найчастіше відбувається при вдиханні спор грибка. Рідше інфекція проникає в організм людини з їжею або через відкриту рану. Також можлива трансплацентарний передача аспергільоз від матері до дитини та аутозараженіе при ураженні грибками шкіри і слизових оболонок.
У культурі аспергілли ростуть на середовищах Сабуро, Чапека-Докса, сусло-агарі. Колонії утворюються за 2-4 доби. Аспергіли можуть витримувати температуру до 40 0 С і вище. Колонії білі, пухнасті, округлої форми, з часом темніють. Окремі види відрізняються жовтої, зеленої та чорної забарвленням.
Фактори, що призводять до зараження аспергільоз
У групі ризику знаходяться люди, що перенесли трансплантацію легені і мають хронічні захворювання дихальної системи:
- бронхіальну астму,
- туберкульоз,
- емфізему легенів,
- саркоїдоз,
- гістоплазмоз,
- абсцес легені,
- опіки і травми легких,
- пухлини,
- бронхоектатична хвороба.
Також ймовірність зараженіяВ аспергільоз лёгкіхВ підвищується при системних патологіях, знижують імунітет, таких як СНІД, цукровий діабет, апластична анемія, муковісцидоз. Опірність організму падає при палінні, тривалому прийомі антибіотиків, цитостатиків і гормональних препаратів, частому вживанні алкоголю, після хірургічних операцій. Захворювання може розвинутися у людей з вродженими порушеннями імунної системи.
Патогенез захворювання
Далеко не у всіх випадках контакт зі збудником призводить до захворювання аспергільоз.
При хронічній нейтропенії або зниженні активності фагоцитів при нормальному їх кількості грибки починають активно колонізувати слизові оболонки нижніх дихальних шляхів. Вони здатні проростати стінки кровоносних судин внаслідок чого виникають кровотечі і тромбози.
З потоком крові суперечки аспергилл поширюються по організму, вражаючи інші органи. Найчастіше дисемінований аспергільоз зачіпає серце, нирки, головний мозок, печінка, кісткову тканину, очі і слуховий апарат .
При нормальному функціонуванні імунної системи в легенях утворюється ізольований осередок патології — аспергіллома. Це оточена капсулою порожнину, всередині якої знаходяться слиз, гній, гіфи грибів, фібрин. Гриби можуть колонізувати порожнини, що виникли в легенях в результаті хронічних захворювань.
Збудник аспергіллёзаВ виделяютВ отрута — В афлатоксин, що викликає цироз печінки, надають канцерогенний ефект. У хворих імунодефіцитами розвиваються поєднані мікози — до аспергільоз приєднується кандидоз.
Класифікація захворювання
Аспергільоз лёгкіхВ підрозділяється на наступні види:
- гострий інвазивний аспергільоз,
- хронічний некротичний аспергільоз,
- алергічний бронхолегеневий аспергільоз,
- інвазивний аспергіллёзний трахеобронхит,
- виразковий аспергіллёзний трахеобронхит,
- псевдомембран аспергіллёзний трахеобронхит.
Поділ патології нав аспергільоз лёгкіхВ і трахеобронхіального дерева є умовним, тому що зазвичай захворювання зачіпає всю дихальну систему. Збудник частіше вражає периферичні ділянки легенів. Трахеобронхиальное дерево є вхідними воротами для грибкової інфекції.
Особливе положення займає дисемінований аспергільоз, що розвивається при імунодефіцитах. Гостра і хронічна форми хвороби вимагають різних методів діагностики і лікування.
Ознаки хвороби
ОстрийВ аспергіллёзВ має следующии симптоми у людини:
- підвищення температури тіла,
- сухий кашель,
- задишка.
Для гострої форми захворювання не характерно виділення мокротиння з кров’ю. У людей, що приймають кортикостероїди, лихоманка може бути незначною. Задишка частіше з’являється при трахеобронхите.
Алергічний бронхолегеневий аспергільоз розвивається переважно у хворих на атопічну бронхіальну астму. До основних симптомів аспергільоз у таких хворих приєднується почастішання астматичних нападів.
Діагностика
Пацієнта з підозрою нав аспергільоз лёгкіхВ направляють до пульмонолога або мікологові. Для лікаря велике значення має анамнез хворого:
- наявність професійних ризиків,
- вроджений або набутий імунодефіцит,
- прийом глюкокортикоїдів і цитостатиків,
- хронічні хвороби легенів,
- перенесені операції з трансплантації органів.
Проводяться стандартні процедури:
- бронхоскопія,
- торакоскопічна біопсія,
- трансторакальні пунктирование.
Для виділення збудника досліджують мокроту, отриману в результаті бронхоскопії. Визначення культури гриба займає від 3 до 5 днів. Отриманий результат далеко не завжди є достовірним, так як існує ймовірність потрапляння в біологічний матеріал аспергилл із зовнішнього середовища. Тому рекомендується поєднувати мікробіологічне дослідження з микроскопированием мокротиння або альвеолярних змивів. Аспергіли ідентифікують по характерному розташуванню гифов і конідій.
Рентгенографічне дослідження допомагає виявити порожнини, сполучені з плеврою на пізніх стадіях хвороби . Для виявлення антитіл до збудника в крові використовується метод імуноферментного аналізу. За допомогою ПЛР перевіряють наявність в крові ДНК аспергилл. При діагностиці інвазивних мікозів проводять визначення в крові фрагментів клітинної стінки грибів і продуктів їх життєдіяльності.
Для діагностики алергічного аспергільоз проводяться шкірні тести з антигенами грибків. У крові хворого підвищується рівень еозинофілів і з’являються IgE і IgG до Аспергилл на тлі загострення бронхіальної астми.
Для контролю загального стану хворого призначають загальний і біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Проводиться диференціювання аспергільоз з іншими мікозами, туберкульозом, раком, пневмонією, муковісцидоз, вірусними і бактеріальними інфекціями.
Медикаментозне лікування
Протигрибкові триазоли — це велика група ліків в яку входять Вориконазол, Итраконазол, равуконазол, позаконазол і ін. Вибір препарату повинен проводити лікар, орієнтуючись на тяжкість захворювання, його форму і наявність супутніх патологій. Триазоли пригнічують синтез ергостеролу — структурного елементу клітинної мембрани аспергилл, що призводить до загибелі клітин. Порушується поділ клітин грибів, зупиняється ріст. Виробляються препарати для внутрішньовенного введення і у вигляді таблеток. У хворих групи ризику проводиться контроль рівня лікарських речовин в крові для запобігання розвитку побічних ефектів.
Амфотерицин В — макролідних антибіотиків, який впливає на гриби, зв’язуючись з ергостеролу. Також препарат викликає каскад оксидативних реакцій, що руйнують клітини збудника. Амфотерицин В застосовується у вигляді внутрішньовенних ін’єкцій. Основним недоліком препарату є важкі побічні реакції, такі як бронхоспазм, головний біль, нудота, блювота. Його тривале використання може спровокувати ниркову недостатність. З обережністю Амфотерицин В призначають діабетикам, пацієнтам з хворими нирками і реципієнтам кісткового мозку. Розроблено ліпосомальні форми амфотерицину В, що володіють меншою токсичністю.
Також при аспергільоз застосовуються Ехінокандіни — Каспофунгін, Мікафунгін і Анідулафунгін. Ці препарати пригнічують синтез полісахаридів клітинної стінки збудника, що відповідають за підтримання форми і міцності клітини. Вводяться ліки тільки внутрішньовенно і можуть використовуватися в поєднанні з іншими протигрибковими засобами.
Рекомендується начінатьВ лечітьВ аспергільоз за допомогою вориконазолу. При важких формах хвороби перевагу надають внутрішньовенному введенні препаратів. Друга лінія терапії включає Амфотерицин В в поєднанні ітраконазолу або Каспофунгін. При виборі ліків слід враховувати, то що стійкість різних видів аспергилл до діючої речовини препарату може відрізнятися. Тривалість лікування варіює від 2 до 12 тижнів. Хворі з імунодефіцитами повинні приймати антімікотікі аж до відновлення імунної системи.
Хірургічне лікування аспергільоз
ХірургіческоеВ лікування проводиться при локальних інвазивних формахВ аспергільоз легенів. Виділяють три основні умови для втручання:
- загроза порушення цілісності стінок легеневої артерії,
- необхідність зниження обсягу грибних мас перед трансплантацією кісткового мозку або хіміотерапією,
- проведення відкритої біопсії легкого для підтвердження діагнозу.
Легеневі кровотечі виступають причиною смерті хворих з нейтропенією в 10-15% випадків. У період, коли імунітет знижений аспергілли розростаються в бронхах і проникають в дрібні судини, викликаючи локальні крововиливи. Коли функція кісткового мозку відновлюється, зростає вміст фагоцитів в тканинах. Лейкоцити атакують клітини збудника за допомогою протеолітичних ферментів. При цьому руйнуються ділянки легеневої тканини.
Для хворих аспергільоз найбільш небезпечний період відновлення кількості і активності гранулоцитів. Хірургічне втручання знижує ризик ускладнень після трансплантації кісткового мозку, особливо якщо вдається обмежитися видаленням однієї або двох часток легені.
Лікування алергічного аспергільоз
Алергічний аспергільоз часто плутають з резистентної до терапії бронхіальну астму або туберкульоз. Відсутність правильного лікування призводить до розвитку важких форм захворювання. У хворого розвивається безліч бронхоектазів, пневмофіброз, порушується функція зовнішнього дихання.
Лікування аллергіческогоВ аспергільоз лёгкіхВ проводиться в два етапи. На гострій стадії хвороби призначають системні глюкокортикостероїди для купірування обструкції. Прийом антіфунгальних препаратів в цей період може викликати різке погіршення стану пацієнта, що пов’язано з появою великої кількості антигенів при розпаді аспергилл. Застосування інгаляційних кортикостероїдів при вираженому запальному процесі і великій кількості мокротиння вважається малоефективним. Інгаляції використовують в період ремісії для запобігання рецидиву бронхіальної астми.
На другому етапі лікування вводяться протигрибкові препарати. Їхньою метою призначення є видалення збудника з дихальних шляхів хворого, де аспергілли виступають постійним джерелом антигенів. При алергічному аспергільоз найчастіше використовується Ітраконазол. Інші лікарські засоби застосовуються в одиничних випадках.
Тривалість лікування варіює від 1 до 8 місяців. Правильно підібрана терапія допомагає домогтися стійкої ремісії. Після одужання пацієнтам рекомендується періодично проходити обстеження, що включає визначення вмісту IgE в крові і діагностику стану дихальної системи. Це допоможе своєчасно виявити рецидив хвороби.
Профілактика захворювання
Методів первинної профілактики аспергільоз поки не існує. Були спроби запобігти розвитку захворювання у пацієнтів з імунодефіцитами за допомогою інгаляцій амфотерицину В і прийому ітраконазолу перорально, але ці заходи були визнані неефективними. Єдиним способом захисту від хвороби для людей з груп ризику є своєчасне обстеження.
Легеневий аспергіллёзВ — одна з поширених внутрішньогоспітальних інфекцій. Знизити ймовірність зараження пацієнтів допомагає дотримання санітарних норм в приміщеннях лікарень, установка в палатах фільтрів для очищення повітря, своєчасні ремонти. Людям, які працюють з землею, тваринами, будівельними матеріалами слід користуватися захисними масками.
Загрузка...
