При постановці діагнозу у пацієнтів із захворюваннями дихальної системи часто виникають помилки. У 30-40% пацієнтів із запаленням легенів, які звернулися в поліклініку, при первинному огляді хвороба не завжди розпізнається. Диференціальна діагностика пневмонії вирішує ці питання і допомагає уникнути лікарської помилки при призначенні лікування.
Принципи диференціальної діагностики
Основна причина, по якій неможливо поставити загальний діагноз, це пізнє звернення пацієнта за професійною медичною допомогою. Такі симптоми, як кашель і підвищена температура тіла людина намагається лікувати самостійно, за рекомендацією знайомих або провізора в аптеці. Занедбаність патологічного процесу знижує ймовірність точного первинного діагнозу.
За даними досліджень і висновків патологоанатомів, пневмонія залишається нерозпізнаною у 5% пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні.
При діагностиці пневмонії перед терапевтом стоять такі завдання:
- відмежування запалення від інших захворювань органів дихання;
- диференціація пневмонії від інших захворювань, позалегеневих патологій, які проявляються з боку легкого;
- визначення виду, етіології і патогенезу самої пневмонії, збудників, що викликали її, вибір правильного етіотропного лікування (спрямованого на причину).
Якщо обмежений або недоступний мікробіологічний метод дослідження, діагностичну цінність набуває орієнтовний виявлення збудника інфекції. Враховують анамнестичні та клінічні дані.
Анамнез включає таку інформацію:
- контакт з хворою людиною — припускають микоплазменную, вірусну пневмонію, туберкульоз;
- контакт з тваринами — подозреваютВ Q-лихоманку (коксіеллёз), орнітоз;
- неинфекционное запалення — диференціюють з раком легенів (первинним, метатстатіческім), алергією на лікарські препарати, саркоїдоз, колагенозом, тромбоемболією легеневої артерії.
Результати клінічного аналізу крові допомагають визначити ступінь імунної реакції у відповідь на пневмонію. Якщо збудник клебсієлла — в 75% фіксується лейкоцитоз. За кількістю лейкоцитів також диференціюють класичну пневмонію (пневмококової), при якій завжди є лейкоцитоз. Якщо захворювання викликане вірусами або мікоплазмою, цей показник не підвищений.
Найчастіше помилково приймають за пневмонію атиповий набряк або інфаркт легенів. Щоб виключити погрішність в діагностиці, ретельно проводять фізикальний огляд, збирають анамнез, уважно інтерпретують результати лабораторних досліджень крові, сечі, мокротиння.
Рідше пневмонію доводиться диференціювати з пухлинами, алергічних альвеолитом, легеневої еозинофілією.
Захворювання, які на різних етапах свого прогресування схожі з пневмонією:
- легенева емболія;
- застійна серцева недостатність;
- алергічний пневмоніт;
- еозинофільна пневмонія;
- синдром Леффлера — помірний сухий кашель, мігруюча інфільтрація легень, алергічні прояви;
- системна червона вовчанка;
- рак;
- синдром Гудпасчера — аутоімунне захворювання, утворення аутоантитіл до мембран легеневих альвеол;
- ураження паренхіми при тривалому медикаментозному лікуванні.
Схожу клінічну картину можуть набувати хвороби внутрішніх органів, які розташовані нижче діафрагми (в черевній порожнині) — панкреатит, проривна виразка, абсцес печінки.
Відмінні риси захворювання
При діагностиці запалення легенів враховують основні прояви.
Ознаки типової (бактеріальної) пневмонії
- фарингіт в продромальному періоді (час між моментом зараження і прояви головних симптомів захворювання);
- раптовий початок;
- інтоксикація організму різного ступеня тяжкості, залежить від площі запалення;
- озноб, лихоманка 39В ° CВ і більш;
- запаморочення, головний біль;
- порушення свідомості;
- продуктивний кашель з відходженням рясної мокроти (серозної, В «ржавойВ», гнійної);
- плевральні болю в грудях;
- іноді герпес.
Дихання частішає до 30 актів в хвилину, серцеві скорочення в «Ђ120 ударів в хвилину.
При фізикальному обстеженні: аускультації, перкусії без труднощів виявляються ознаки інфільтрації легень, ексудативного (випітного) плевриту. Рентгенівські знімки підтверджують діагноз. За результатами лабораторного дослідження — лейкоцитоз, великий вміст білих клітин крові в мокроті з внутрішньоклітинними включеннями. Бактеріологічний посів крові позитивний в 10-40% випадків. Позитивний терапевтичний ефект від пеніцилінів. 
Симптоми нетипової пневмонії (вірусної, мікоплазменної, легіонеллёзной):
- ознаки ГРВІ;
- загальне нездужання;
- головні, м’язові болі;
- початок хвороби поступовий;
- температура тіла помірна, до 38В ° C;
- інтоксикація важка;
- сухий, тривалий кашель з мізерною мокротою слизового характеру;
- сплутаність свідомості;
- рідко болі в грудній клітці, герпес.
Фізикальні дані часто мізерні, залежать від площі ураження паренхіми. Хрипи сухі дифузні або вологі. Почастішання дихання і серцевих скорочень нетипово. За результатами аналізу крові — незначний або помірний лейкоцитоз, іноді лейкопенія. В мокроті поодинокі клітини епітелію. Позитивний лікувальний ефект від макролідів (крім вірусної пневмонії).
Туберкульоз
На відміну від пневмонії, туберкульоз розвивається поступово, повільно. Гострий початок може бути при запальному інфільтраті, який локалізується в області междолевой борозни і охоплює ділянку плеври. Катаральні явища, інтоксикація мінімальні або відсутні. Кашель мовчазний, людина злегка В «покашліваетВ» і на це симптом не звертає уваги, так як він не впливає на якість життя.
Туберкульоз частіше локалізується у верхній частці або в 6 сегменті нижньої частки. Запалення легенів в основному вражає нижні частки (базальні сегменти).
Для туберкульозу характерні такі симптоми:
- рясне потовиділення в нічний час;
- бліда шкіра обличчя;
- пацієнт не відчуває підвищеної температури тіла;
- дані перкусії, аускультації не інформативні.
Вирішальним при диференціальному діагнозі є рентген, виявлення мікобактерій (паличок Коха) в мокроті.
Порівняльна таблиця рентгенівських даних туберкульозу та пневмонії
№
Ознака
Туберкульоз
Пневмонія
1
Форма інфільтрату
Овальна, довгаста, у вигляді хмари
Неправильна
2
Демаркаційна лінія
Чітка
Відсутня
3
Інтенсивність
Виражена
Слабка
4
Вогнища
М’які (нові) або щільні (застарілі) в області інфільтрату і по сусідству з ним
Чи не виявляються
5
Тінь кореня легені
Звичайна
Розширена
6
Доріжка до кореня, утворена фіброзом і лімфангітом (запалення лімфатичних капілярів)
Присутній
Відсутня або слабо виражена
7
Розсмоктування інфільтрату після терапевтичного курсу
6-9 місяців
7-30 днів
Якщо у пацієнта затяжна пневмонія, з метою диференціювання з туберкульозом призначають бронхоскопію з біопсією. Визначають ендобронхіт, туберкульозне пошкодження бронхів, рубці на слизовій.
Рак легенів
Питання диференціації при пухлинах легкого виникає тільки при розвитку у пацієнта параканкрозного пневмонії (запалення, що зачіпає новоутворення). Виникає необхідність визначити звичайне запалення паренхіми від таких захворювань:
- центральний рак;
- периферичний рак;
- аденоматоз (бронхіолоальвеолярного рак).
Центральний рак локалізується в великих бронхах. Симптоми — кашель, відхаркування мокротиння з кров’ю. На рентгені чітко видно вузол — пухлина високої щільності. Більш детально картину можна побачити на томографії. Якщо пухлина проростає в бронхи, порушується вентиляція, легке спадає, розвиваються ознаки пневмонита.
Так як на рентгені є пайову затемнення, рак необхідно відмежувати від сегментарного, пайової, пневмококової запалення.
Таблиця відмінних ознак пухлини і пневмонії
№
Ознака
Рак
Пневмонія
1
Вік пацієнта
Після 40 років
Діти, дорослі, люди похилого
2
Пол
Найчастіше у чоловіків
Чи не залежить від статі
3
Початок розвитку
Безсимптомний, непомітне
Гостре, з інтоксикацією, задишкою, кашлем
4
Аускультація, перкусія
Дані неінформативні
Стандартні для пневмонії показники
5
Лабораторні показники
Підвищений ШОЕ
Лейкоцитоз
6
Рентген
Затемнення негомогенное, рівні або горбисті, але чіткі контури, лінійні тіні у вигляді В «усіковВ»
Затемнення гомогенне, кордону розпливчасті, що переходять в здорову паренхиму
Різниця між пневмонією і бронхітом
Запалення легенів від бронхіту відрізняється клінічною картиною, результатами фізикального та рентгенологічного дослідження.
Відмінні симптоми бронхіту і пневмонії
№
Симптом
Бронхіт
Пневмонія
1
Підвищення tВ ° тіла
До 38В ° C, проходить протягом 3 діб
Понад 385В ° C, триває більше 3 діб
2
Кашель
Непродуктивний (сухий), задушливий
Продуктивний (мокрий), хворобливий
3
Шкіра обличчя
Без змін
З вираженим ціанозом, землистий
4
Задишка
Відсутня
Присутній
5
Загальна інтоксикація
Слабка
Виражена
6
Участь додаткової мускулатури в акті дихання
Немає
Так
При аускультації у пацієнтів з пневмонією чутні шуми над легеневими полями, крепітація на вдиху, з бронхітом — свистячі сухі хрипи.
Легеневий інфаркт
Інфаркт легені відрізняється клінічними проявами. На тлі інфаркту розвивається запалення. У міру його посилення підвищується температура тіла (на 2-4 добу після закупорки артерії).
При обстеженні перкуторний звук в подлопаточной області притуплений. Дихання ослаблене, хрипи невиражені, сухе або вологе, чути шум тертя плевральних листків.
На рентгені видно затемнення у вигляді трикутника, зверненого підставою до плеври. Іноді простежується горизонтальна тінь над діафрагмою. Залежно від наявності спайок і плеврального випоту на знімку може бути затемнення у вигляді ракети або груші.
Відмінності від гранулематоза Вегенера
Гранулематоз Вегнера (ГВ) — освіту вузликів в респіраторному тракті, запалення стінок судин середнього і дрібного калібру, розвиток некротизуючого гломерулонефриту.
Тріада симптомів при ГВ:
- риніти і синусити з утворенням виразок слизової, гнійні отити;
- задишка, кашель, мокрота з кров’ю, геморагічний плеврит;
- дифузний або вогнищевий гломерулонефрит з некрозом.
Специфічний показник захворювання при лабораторному дослідженні — наявність в сироватці крові антинейтрофільних антитіл. На рентгені великі множинні інфільтрати, в центрі яких порожнини розпаду, які можуть досягати в діаметрі 10 см. При дослідженні дихальної функції порушена вентиляція. Для підтвердження попереднього діагнозу проводять біопсію матеріалів, взятих з носа, синусів, легких, нирок.
Критерії диференціальної діагностики (для достовірності достатньо 2-4 ознак):
- запалення ротової і носової порожнини;
- патологічні зміни в легенях на рентгені;
- мікрогематурія (еритроцити або гемоглобін в крові);
- гранулематозное запалення, підтверджене на біопсії.
Плеврит
Диференціальна діагностика при плевриті будується за принципом: виявлення плеврального випоту в грудній клітці, визначення його характеру (ексудат, транссудат) і походження. Такий підхід — гарантія раннього розпізнавання хвороби.
Діагностичний алгоритм при плевриті:
Якщо діагноз неясний, роблять закриту пункційну біопсію плеври. У вкрай важкому випадку показана торакоскопия.
На рентгені видно зміни, якщо обсяг рідини в грудній порожнині більше 300-500 мл. Визначається інтенсивне гомогенне затемнення, верхня межа коса. Невелика кількість рідини накопичується в синусах. На бічних знімках це видно як затемнення, опуклістю звернений до діафрагми.
Фіброзуючий альвеоліт
Альвеолит, незалежно від походження, — прогресуюче захворювання, яке скорочує дихальну поверхню легенів на тлі пневмосклерозу. Поступово розвивається легенева недостатність.
Гостру форму хвороби часто помилково приймають за пневмонію. У пацієнтів підвищується температура до 39-40В ° C, з’являється кашель, задишка, біль у грудях, що підсилюється при вдиху. Інтенсивність задишки постійно наростає, що є першим сигналом засумніватися в пневмонії. Кашель при альвеоліті сухий, тільки у 20% хворих спостерігається мізерні виділення мокротиння.
Фізикальні дані відрізняються від класичного запалення: хрипи вологі хрипи, перкуторний звук з коробочним відтінком, в нижніх відділах вислуховується крепітація. На знімках посилення малюнка, інтерстиціальний набряк, дрібнофокусними затемнення.
Уточнення діагнозу
Залежно від етіології, пневмонія поділяється на види. Їх ідентифікація необхідна для призначення адекватного лікування. Пацієнтам призначають рентген грудної клітини в кількох проекціях, великокадрова флюорографію. З огляду на патоморфологічні зміни, припускають про збудника захворювання.
При стафілококової запаленні на знімку чітко видно сегментарне ураження паренхіми. Пошкодження часткою свідчить про крупозноїпневмонії. Якщо є гомогеннезатемнення — збудник клебсієлла. При бронхопневмонії тканину в області запальних вогнищ стає менш прозорою.
Якщо клінічні прояви змащені, при аускультації хрипи непрослуховуються, призначають комп’ютерну томографію.
Диференціальна діагностика пневмонії у дітей — це актуальна проблема. Захворювання потрібно відмежувати не тільки від запальної патології респіраторного тракту, а й від дитячих інфекцій — кору, коклюшу. Симптоми пневмонії може викликати чужорідне тіло в дихальних шляхах.
Інші хвороби у дитини, по клінічній картині схожі з пневмонією:
- серцева недостатність;
- ларингіт;
- бронхолу;
- муковісцидоз.
Для постановки діагнозу пневмонія враховують в сукупності показники лабораторних, рентгенологічних даних, анамнез. У важких випадках проводять бронхоскопію, плевроскопію.
Загрузка...
