Дифузний токсичний зоб: диференціальна діагностика і причини

Першим медиком, хто зв’язав симптоматику і патологію щитовидної залози, був ірландський лікар Грейвс, від чого токсичний зоб щитовидної залози почали називати хворобою Грейвса . На території СНД хворобу називають Базедовій , По імені німецького лікаря, який вперше згрупував симптоми дифузного токсичного зобу і зв’язав їх між собою.

Особливості будови залози

Щоб пояснити причини дифузного токсичного зобу і що таке зоб, як такої, необхідно заглибитися в особливості анатомії щитовидної залози і принципи її роботи.

Щитовидна залоза розташована перед трахеєю на рівні п’ятого шийного хребця, має дві частки і перешийок, які за формою нагадують щит, звідки і назва. Є органом внутрішньої секреції, так як виділяються гормони надходять відразу в кров.

Кальцитонін регулює фосфорний і кальцієвий обмін, активізує накопичення кальцію в кістковій тканині, запобігає розвитку остеопорозу.

Формування гормонів

Формування речовин відбувається безпосередньо в фолікулах, які наповнені колоїдної рідиною. Вона складається з уже вироблених гормонів, амінокислот і тиреоглобуліну, який активізує синтез гормонів. Весь шлях синтезу можна поділити на чотири стадії:

• Доставка йоду в організм з їжею, всмоктування його в кишечнику. Потім йод надходить у кров’яне русло і захоплюється клітинами щитовидки в неорганічної формі.
• Окислення йоду в клітинах залози до активної форми, приєднання цієї форми до тирозину з утворенням дийодтирозина або монойодтірозіна, в залежності від того, скільки молекул йоду приєдналося.
• З’єднання ді-і монойодтірозіна в трийодтиронін ТЗ або тироксин Т4. Накопичення з’єднаних молекул в фолікулах залози.
• Вивільнення отриманих гормонів в кров з колоїдної рідини.

Процес регулюється гіпоталамусом і гіпофізом, розташованим в головному мозку. Вони активізують роботу залоз внутрішньої секреції, гіпофіз виробляє гормони, що стимулюють роботу щитовидки.
При зниженні концентрації гормонів Т3 і Т4 в крові нижче норми, гіпофіз і гіпоталамус отримують сигнал про те, що необхідно активізувати роботу щитовидної залози в більшій мірі, виробивши для цього речовини-активатори.
Гормони в кров від залози надходять в пов’язаному з білками вигляді, тільки потім вивільняючись від білка. Вивільнений гормон називають вільним, а пов’язаний з білком, відповідно, пов’язаним. Сума двох форм гормону називається загальним показником.

Причини розвитку

Етіологія дифузного токсичного зобу бере початок в патологіях імунної системи організму. У нормальному стані лімфоцити Т і В стимулюють вироблення антитіл, що борються з бактеріями, вірусами та інфекціями в організмі.

У випадку з дифузним токсичним зобом, виробляються антитіла на вироблені щитовидкою гормони і клітини самого органу. Крім того, антитіла сприяють збільшенню залози, що в результаті призводить до поступового збільшення органу та підвищення концентрації тиреоїдних гормонів в крові.
Таким чином, причини розвитку дифузного токсичного зобу щитовидної залози ховаються в порушенні ідентифікації речовин в крові імунною системою, клітини якої визначають гормони і фолікули залози, як чужорідні тіла.

Дифузний токсичний зоб у дітей розвивається за тими ж причинами, але нерідко має спадкову природу або серйозні відхилення в роботі імунної системи, як першопричину.

Симптоматика

Клінічна картина, яка спостерігається при дифузному токсичному зобі, досить специфічна, щоб вже на перших проявах допомогти ендокринолога поставити точний діагноз.
Симптоматика досить велика і може бути поділена на чотири групи по причин клінічних проявів і реакцій систем організму.

Надлишок тиреоїдних гормонів

Підвищення концентрації тиреоїдних гормонів щитовидної залози що вражена зобом, призводить до наступних відхилень від норми:

• Патології вуглеводного обміну — прискорюється розщеплення глюкози, утворюється надлишок енергії. Використавши всю глюкозу, організм розщеплює глікоген, відкладений у м’язах і печінці.
• Активне використання жирової клітковини — ліпіди використовуються організмом як альтернатива глюкози.
• Активізація білкового розпаду з вивільненням енергії. З цієї причини діагностика захворювання завжди включає аналіз сечі на вміст азоту, який підвищується при розпаді білка.

Перераховані процеси, викликані надлишком тиреоїдних гормонів, проявляються у вигляді:

• Підвищення апетиту, особливо відзначається тяга до солодкого;
• Різке зниження ваги;
• Ослаблення м’язів.

Порушення енергообміну

Розщеплення надлишкової кількості глюкози, а також ліпідів і білків, призводить до того, що організм отримує велику кількість енергії, і навіть запасаюча її у вигляді АТФ, надлишок все одно залишається.
Порушується енергетичний обмін в клітинах, порушуються і процеси, що залежать від освіти енергії в організмі. Такі патології проявляються у вигляді:

• Підвищеної пітливості навіть в спокійному стані;
• Хронічної температури тіла на рівні 37оС;
• Спазмів у м’язах, тремтіння;
• Погіршення самопочуття в жарку погоду;
• Боязні тепла.

Симптоматика з боку серцево-судинної системи

При дифузному токсичному зобі збільшується чутливість адренорецепторів, якими серце рясно забезпечено. В результаті, навіть незначний викид адреналіну в кров викликає:

• Тахікардію — важке серцебиття, ЧСС від дев’яноста в хвилину; 
• Аритмію — нестабільний серцевий ритм;
• Підвищення верхньої межі артеріального тиску понад 120 мм рт.ст.

На цьому тлі виникають перші ускладнення дифузного токсичного зобу, так як міокард працює посилено, але мало насичується киснем крові. Згодом знижується скорочувальна здатність, що називають тиреотоксической кардіоміопатією.
У більш запущених випадках спостерігаються:

• Задишка навіть при низькій фізичної активності або в стані спокою;
• Кашель з мокротою і невеликою кількістю піни через застійних процесів в легенях;
• Набряки ніг до вечора, що викликано застійними процесами в венах.

Симптоматика з боку нервової системи

Накопичення тиреоїдних гормонів залози призводить до посилення нервових імпульсів. До ознак відносять:

• Тремор рук і ніг в результаті порушення передачі нервового імпульсу;
• Посилена реакція на неврологічний молоточок;
• Занепокоєння, нервозність;
• Тривожність, здригання;
• Емоційна нестабільність;
• Депресія.

Описані симптоми проявляються з боку центральної нервової системи. З боку симпатичної вегетативної нервової системи проявляється така ознака, як випинання очей.
Внаслідок порушення роботи очних рухових м’язів і м’язи, що піднімає верхню повіку, при токсичному зобі очі випнуті з очних орбіт, повіку опухає, людина моргає рідше. Варто відзначити, що випинання не є специфічним симптомом токсичного зобу і може виступати самостійним захворюванням, але нерідко супроводжує дифузне збільшення щитовидної залози.

До іншим симптомів токсичного зобу відносять аменорею у жінок, а також зниження потенції у чоловіків.

Класифікація

Дифузний зоб щитовидної залози поділяють на три стадії, в залежності від токсикозу, викликаного надлишком гормону, а також від стану залози.

• Дифузний токсичний зоб 1 ступеня — відрізняється легкістю протікання, так як захворювання тільки набирає обертів. Спостерігається невелика нервозність, починається зниження ваги. Втрата у вазі становить не більше десяти відсотків. Відзначається підвищення ЧСС, при проведенні ЕКГ відзначаються перші симптоми тахікардії. Щитовидна залоза при пальпації і огляді не збільшена. Дифузний зоб 1 ступеня діагностується найчастіше випадково, коли пацієнт звертається до невропатолога з приводу пітливості і нервозності, а той перенаправляє його до ендокринолога.
• Дифузний токсичний зоб 2 ступеня — другий етап розвитку патології відрізняється ознаками зростаючого зоба, який відчутний при пальпації, але непомітний неозброєним оком. Посилюється симптоматика тахікардії, продовжує знижуватися маса тіла. Пацієнт скаржиться на хронічну втому, періодичну набряклість ніг.
• Третя стадія токсичного дифузного зобу вважається найбільш складною і важко піддається лікуванню. На відміну від перших двох стадій, симптоматика виражена дуже яскраво. Втрачається працездатність, маса тіла помітно втрачена, розвинена серцева недостатність. Явна слабкість в м’язах, можлива втрата зору. Відзначається деформація контурів шиї і її набрякання.

Крім того, поділяють три типи збільшення залози при токсичному зобі: локальний тип — поява вузлів, дифузний тип — дифузне збільшення, змішаний тип — поєднання вузлів і дифузного збільшення. Пацієнти, яким поставлений змішаний або дифузний тип зоба, задаються питанням, що таке дифузний зоб. Дифузним називають рівномірне збільшення об’єму залози по всій площі.
Слід зазначити, що з симптомами і лікуванням зоба щитовидної залози повинен мати справу тільки лікар-ендокринолог. Самостійне лікування токсичного зоба на будь-який з стадій в більшості випадків призводить тільки до поглиблення стану.

Методи діагностики

Першою стадією лікування токсичного зобу завжди є правильна діагностика захворювання. До методів диференціації токсичного дифузного зобу відносять:

• Збір анамнезу — поєднання реакцій з боку ЦНС, очей, серцево-судинної системи, дослідження причин виникнення, спадкового чинника і соціального оточення пацієнта.
• Лабораторна діагностика передбачає вивчення на кількість в крові гормонів ТТГ, Т3 і Т4. Рівень ТТГ при цьому знижується, а рівень гормонів ТЗ і Т4 значно підвищується. Всі три показника виходять за рамки нормального діапазону.
• Проба на ТРГ — це тіротропін-рилізинг-гормон, що виробляється гіпоталамусом. У нормі, цей гормон активізує роботу гіпофіза, а той, у свою чергу, підвищує концентрацію Т3 Т4 і ТТГ в крові. При тиреотоксическом зобі концентрації цих гормонів залишаються колишніми, підвищення не спостерігається.
• УЗД — дозволяє оцінити збільшення щитовидної залози 1 ступеня та більше, ідентифікувати поява вузлів, кіст та інших новоутворень.
• Радіоізотопи — застосовуються препарати з радіоактивним йодом. При дифузному токсичному зобі такий йод нерівномірно розподілиться в залозі, і так само нерівномірно буде виводитися. Результат відображається на зображенні після сканування залози.

Така діагностика дозволяє диференціювати дифузний токсичний зоб від інших аутоімунних патологій, визначити збільшення щитовидної залози 2 ступеня, відхилення в гормонах, роботі інших систем організму. Додаткова діагностика може бути призначена кардіологом, невропатологом.

Медикаментозна терапія

Тактика лікування буде залежати від ступеня захворювання і супутніх патологій в організмі, так як лікують дифузно токсичний зоб двома методами — медикаментозно і хірургічно.
Включно до 2 ступеня дифузний зоб намагаються лікувати медикаментозно, якщо немає протипоказань до застосування гормональних препаратів або новоутворень, що загрожують переродженням в злоякісні.
Щоб вилікувати зоб на перших стадіях, застосовують препарати трьох груп.

Адреноблокатори

Блокують роботу блокатори, чутливість яких збільшується під час дифузного токсичного зобу і викликає патологічні наслідки з боку серця.
При прийомі блокаторів знижується ЧСС, приходить в норму серцевий ритм, постачання серцевого м’яза нормалізується, як і верхня межа тиску. Застосовуються при високих концентраціях тиреоїдних гормонів в крові.

Серед препаратів найбільшою популярністю користується пропранолол, торгові назви: Обзидан, Анаприлин. Призначають до десяти мілілітрів 10% розчину внутрішньовенно, або в таблетках з розрахунку по масі пацієнта.

Глюкокортикостероїди

Запобігають ниркову недостатність на тлі надлишку тиреоїдних гормонів, пригнічують надлишкові концентрації глюкокортикоїдів в крові.
Найчастіше призначається преднізолон 60 мг чотири рази на добу, а також гідрокортизон гемисукцинат до 600 мг на добу максимум. Пацієнтам з патологіями нирок і надниркових залоз концентрація встановлюється суто індивідуально і під контролем інших фахівців.

Препарати, що пригнічують вироблення гормонів щитовидки

Запобігають утворенню органічних форм йоду в залозі, знижують концентрації аутоімунних антитіл.

• Найчастіше призначають Мерказолил 40 по разу на добу, потім знижують концентрацію, коли рівень тиреоїдних гормонів в крові нормалізується, до 10 мг на добу.
• Карбімазол — попередник мерказоліла, що перетворюється в нього в організмі людини.
• Пропілтіоурацил — механізм його роботи схожий на дію мерказоліла, але призначається в разі індивідуальних показань пацієнта.

Неконтрольований прийом цих препаратів може призвести до пригнічення функції кровотворення і зникнення лейкоцитів крові. Подібний стан в медицині називають агранулоцитозом.

Карбонат літію

  
Препарати літію здатні надавати седативну і протисудомну дію при токсичному зобі. При лікуванні дифузного токсичного зобу цінні тим, що нормалізують регуляцію гормонів, знижують концентрації гормонів Т4 і Т3 в крові.
Слід проявляти обережність при лікуванні цими препаратами дитини, а також при відсутності показань до ектомія Струма — операції. Препарат частіше використовують при підготовці до операції або при підготовці до терапії радіоактивними препаратами.

Радіоактивні препарати

Дія радіоактивного йоду при токсичному зобі полягає в проникненні в залозу і знищення клітин. Надалі вони заміщаються сполучною тканиною, н має можливості виробляти гормони.
Призначаються тільки при важких станах. При неконтрольованому лікуванні висока ймовірність запалення залози, тиреотоксичного кризу, гіпотиреозу.

Лікування токсичного зобу радіоактивним йодом показано тільки при важких формах, відсутності терапевтичного ефекту інших препаратів, а також при загостреннях в післяопераційний період.

Седативні препарати

Серед використовуваних препаратів виділяють Діазепам і Галоперидол. Останній, втім, використовується тільки при тіреотоксіческом кризі — галюцинаціях, порушення свідомості і орієнтації, гіпертермії і гострої тахікардії.

Оперативне втручання

Операція дифузного токсичного зобу призначається у випадках:

• Запущеної стадії захворювання, де мається на увазі недоцільність медикаментозного лікування;
• Відсутність ефективності медикаментозного лікування;
• Наявність новоутворень, вузлів, кіст з високою ймовірністю їх злоякісного переродження;
• Виявлення вже наявних злоякісних новоутворень;
• Індивідуальні протипоказання до прийому препаратів.

Така операція називається струмектомія і має на увазі часткове або повне видалення залози при дифузному токсичному зобі. Так як після повного видалення можливі незворотні гормональні кризи організму, частіше залишають частину залози і підтримують її роботу гормонально.
У післяопераційний період після видалення зоба обов’язково призначається радіоактивний йод і Мерказолил для запобігання ускладнень, а також адреноблокатори і пропранолол для нормалізації роботи серцево-судинної системи.

Додаткові терапевтичні заходи

Для лікування дифузного токсичного зобу використовуються не тільки медикаментозні препарати та хірургічні операції, але і дієтотерапія. Важливо контролювати надходження йоду в організм і речовин, що сприяють ускладнення захворювання і перетворенню йоду в органічну форму.

Харчування при дифузному токсичному зобі має підкорятися наступним правилам:

• Калорійність раціону не менше 3000 ккал на добу;
• Співвідношення білків, жирів і вуглеводів 1: 1: 5 відповідно, при мінімальній кількості білків 100 грам на добу;
• Харчування часте, дробове, до шести разів на добу;
• Кухонної солі не більше десяти грамів на добу;
• Вживання вітамінів групи А, В, С;
• Дієта виключає алкоголь, міцну каву і чай, копченості, наваристі бульйони, прянощі, кондитерський крем і шоколад.

Дієта при дифузному токсичному зобі може бути скоригована ендокринологом або дієтологом. При дифузному токсичному зобі нерідко забороняють вживання йодовмісних продуктів — збагаченої солі і морепродуктів, але це обмеження є індивідуальним.