Коли призначають операцію Вертгейма при РШМ

Методи хірургічного лікування раку шийки матки (РШМ) набули широкого поширення і наукове обгрунтування на початку ХХ століття. Значний внесок в терапію онкологічних патологій репродуктивної системи вніс Ернест Вертгейм. За його методу і сьогодні проводиться більшість операцій при РШМ. Операція при раку шийки матки є самостійним або застосовується в комплексному лікуванні.

Показання

Операція Вертгейма при раку шийки матки є широко поширеною і популярною в терапії IВ і IIА стадій інвазивного (виходить за межі шийки матки) РШМ. Окремі її етапи були модифіковані завдяки впровадженню сучасних методів дослідження і оперативного лікування.
Показанням до застосування даного методу хірургічних втручань є плоскоклітинний РШМ і аденокарцинома — патологічні зміни локалізуються в циліндричних клітинах ендоцервіксу, при яких:

• впровадження новоутворення в стому відбувається на глибину до 3 мм (IА1 стадія), і виявляються мікроембола мутованих клітин в судинах кровоносної та лімфатичної систем;
• злоякісне ураження стоми відбувається на глибину, що перевищує 3 мм — рак матки IА2 стадії;
• канцерогенний процес поширюється за межі шийки в піхву (в області верхньої 2/3) або /і захоплює тканини тіла матки, без освіти регіонарних метастазів (II А).

Адекватним обсягом проведення операції екстирпації матки при РШМ є її видалення із збереженням яєчників і маткових труб у пацієнток молодше 40 років і без збереження — у вікових хворих.

У пацієнток молодого віку, які бажають мати дітей при РШМ IА1 ст., Перевага віддається органсберегающей оперативної методикою, при якій втручання може бути обмежена конізації (резекція конуса уражених тканин) шийки матки, за умови відсутності злоякісних змін у віддаленій частині органу.

Методи діагностики

Під час проведення підготовчих заходів до операції Вертгейма лікар повинен з високим ступенем точності знати поширеність онкогенеза (локалізація, площа, глибина), морфофункціональний стан прилеглих структур, спрогнозувати компенсаторні можливості організму пацієнтки. Для вирішення цих завдань виконуються наступні дослідження:

• огляд за допомогою гінекологічних дзеркал;
• бимануальное ректовагінальное;
• УЗД урогенітальної і лімфодренажної систем;
• рентгенографія;
• цисто-, гістеро- і кольпоскопія;
• огляд прямої і нижніх відділів сигмовидної кишки за допомогою ректороманоскопа.

При необхідності може бути призначено розширене обстеження нирок, сечового міхура, товстої кишки та інших органів очеревини і малого таза. Дані, отримані при КТ, МРТ, ПЕТ, лапароскопії, допомагають збільшити інформативність методів дослідження, але їх результат не є підставою для перегляду стадії РШМ. Стадія встановлюється за результатами первинного обстеження пацієнтки і згодом не підлягає зміні.

Підготовка до операції

Онкологія може бути спровокована або протікати на тлі інфекційного процесу гострої або хронічної форми. Важливим етапом передопераційної підготовки є санація виявлених вогнищ. Для забезпечення безперешкодного доступу до операційного поля і профілактики ускладнень в післяопераційному періоді роблять очистку ШКТ. При наявності ризику тромбоутворення призначають профілактичне лікування з використанням антиагреганти коштів.

Короткий опис методу

Операція, по суті, є розширеною екстирпацією (тотальної гістреектоміей) матки з придатками (або без них), частиною піхви, околоматочной клітковини і прилеглих лімфатичних вузлів. На етапі підготовки до хірургічного втручання в піхву пацієнта встановлюється марлевий тампон, проводиться катетеризація для відводу сечі.

Проводиться операція під загальним наркозом, епідуральної анестезією або при поєднанні цих методів. Хвора розташовується на операційному столі, встановленому під кутом 30-45В ° з піднесеним тазом і опущеним головним кінцем (положення Тренделенбурга). Черезочеревинний доступ забезпечується серединним лапаротомних або поперечним (в разі ожиріння пацієнтки) розрізом.

Лікар ревізує (оглядає) органи, структури, системи перитонеального і ретроперитонеального простору. Залежно від стану органу, наявності та локалізації метастазів, хірург:

• накладає клеми на зв’язки фіксуючого апарату матки і яєчників, натягуючи їх, і проводить їх розсічення;
• злегка звільняє і зміщує сечовий міхур;
• видаляє маткові загальні і зовнішні лімфовузли з оточуючою жировою тканиною. При наявності вторинних вогнищ канцерогенезу січуть все тазові лімфовузли;
• відокремлює і обходить верхню міхурово артерію;
• маткові судини розсікає і легуючих (перев’язує);
• виробляє звільнення і зміщення прямої кишки;
• матку відокремлює, розсікає і перев’язує кардіальні зв’язки;
• мату, після проведення цих етапів операції, фіксує виключно статевий трубкою;
• виробляє часткову (на будь-якому рівні) або тотальну резекцію піхви. Верхню третину статевої трубки видаляє в обов’язковому порядку;
• після вилучення внутрішніх репродуктивних органів вшивають кукси, осушує операційне поле;
• решту листка мезосальпинкс фіксує швами до задньої стінки піхви, а очеревину, яка покриває сечовий міхур — до фронтальної;
• дренирует порожнину;
• рану в черевній стінці повністю вшивають.

Захворювання не є вироком — при раку матки операція Вертгейма дає високу ступінь виживання хворих — при IВ стадії без утворення вторинних вогнищ в регіонарних (розташованих поруч) лімфовузлах вона становить 85-90%, а при наявності метастазів (ІВ-II А) — 50%.

Онкологічні хворі з ускладненим РШМ і лімфогенним метастатичним процесом в тазових лімфатичних залозах, глибокої пенетрацией (проникненням) пухлин в стому і клітковину підлягають проведенню радіотерапії або химиолучевого лікування в реабілітаційний період. Це підвищує їх виживання до 60%.

Модифікації методу

Сучасні модифікації оперативної терапії микроинвазивного РШМ припускають:
 

• операцію зі збереженням придатків, так як при плоскоклеточном РШМ вони залучаються до канцерогенний процес у менше 1% пацієнтів;
• збереження частини піхви, так як у хворих, що піддаються оперативному лікуванню, серединна частина статевої трубки рідко втягується в злоякісний процес, і досить видалити її верхню третину;
• тотальну резекцію регіонарних лімфовузлів і прилеглої клітковини, в той час як видалення пристінкових лімфовузлів поперекової області проводиться тільки за показаннями;
• при наявності відповідних можливостей залишати латеральну третину кардіальних зв’язок і навколишнє їх частина паравагінальной клітковини.

Ці методи дозволяють зробити операцію менш травматичною при збереженні її ефективності.

Протипоказання

Якщо виявлено ускладнений рак шийки матки, операція в тому обсязі, який був спочатку запланований, не проводиться, так як не дає необхідний ефект.

Протипоказаннями до проведення операції Вертгейма є виявлені:

• метастази в інших органах;
• конгломерати ракових клітин в пристінкових лімфовузлах поперекової області, які неможливо видалити;
• канцерогенні новоутворення, проникаючі в великі судини околоматочной клітковини (параметральной простір).

У цьому випадку операція припиняється, і пацієнтові призначають хіміо- або радіотерапію після завершення реабілітаційного періоду.
При карциногенезу в аноректальних і урологічних структурах використовується розширена операція — видалення уражених органів з навколишньою клітковиною, тканинами промежини і прилеглими лимфоузлами.

Ускладнення

Хірургія при проведенні такої складної, великої і інвазивної операції вимагає від хірурга знань в суміжних спеціальностях — флебології, урології, проктології, для того, щоб він міг усунути будь-які ускладнення, які виникають в ході втручання. Поширеними ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ ускладненнями є травми органів (сечового міхура і сечоводів, товстої і тонкої кишки), магістральних судин, які фахівець усуває в процесі роботи.

На ранньому етапі постоперационного відновлення можуть виникнути:

• геморрагия;
• закупорка легеневої артерії емболом;
• блокада просвіту кишечника в результаті передаються статевим шляхом.

Відстрочені наслідки оперативного втручання — це:

• утворення свищів — уретро-вагінальних та міхурово-вагінальних;
• гіпотонія і атонія детрузора і проток, що призводять до розвитку висхідного інфекційного процесу;
• виникнення лімфоцеле заочеревинного простору.

Серед післяопераційних ускладнень переважають інфекції як операційного поля (ранова), так і урологічних шляхів. Застосування сучасних методів антибактеріальної терапії дозволяє знизити ризик цього ускладнення з 77% до 15%.

Спайки після операції виникають через утворення великої поверхні рани, травмування органів, недостатнього кровопостачання, гіпоксії тканин, скупчення рідини. Вони діагностуються в 60-90% випадків і виникають протягом 3 днів після хірургічного втручання. У 40% випадків спайки після операції є причиною хронічних тазових болів.

Відновлювальний період

Шви після операції видаляють на 7-10 день. Після проведення такої великої і травматичною операції хворий відчуває больові відчуття. Для їх усунення призначають аналгетичну препарати. Біль може зберігатися протягом всього періоду регенерації тканин.

Для запобігання розвитку інфекційного процесу призначається антибіотикотерапія. Щоб уникнути ризику розвитку тромбозу судин кінцівок і тромбоемболії легеневої артерії, показаний прийом антикоагулянтів і використання компресійного трикотажу.
Важливим методом профілактики післяопераційних ускладнень є дієтотерапія. У першу добу після операції пацієнт голодує, згодом:

• на 2-3 день дозволено вживання дитячих сумішей;
• на 4-5 день — введення слизових протертих каш на воді;
• на 6-7 день — в раціон вводять нежирний бульйон, парові або запечені овочі та фрукти.

До повного одужання пацієнт дотримується лікувальної дієти №1. Протягом 15 місяця після операції хворому заборонено:

• займатися сексом;
• відвідувати баню, сауну, басейн, відкриті водойми, солярій;
• випробовувати підвищені фізичні та психоемоційні навантаження.

Альтернативою операції Вертгейма є органсохраняющее лікування — розширена трахелеектомія. Вона дозволяє зберегти дітородну функцію і виконується малотравматичним вагінальним, абдомінальним або лапароскопічним доступами.