Злоякісні пухлини жіночих статевих органів: аденокарциноми матки, і інші освіти

Злоякісні пухлини статевих органів у структурі канцерогенних патологій займають одне з лідируючих місць. У Росії на їх частку припадає 17% від загального числа всіх ракових захворювань. Найбільш часто зустрічається патологією є злоякісна пухлина матки, інвазивний канцерогенез тіла матки тільки на 15-2% менше.

Поняття і причини виникнення

У збірне визначення В «злоякісна пухлина шийки матки» входять морфологічно різні ракові новоутворення ендометрія, міометрія і периметрия:

• аденокарцинома;
• рак матки;
• Лейоміосаркома.

Різна і топографія онкологічного новоутворення. Пухлина може утворитися в тканинах шийки або тіла матки. Існують вікові піки поширеності окремих видів канцерогенезу. Так, рак шийки матки найчастіше проявляється у віці 39-40 років, але може виникнути і у фертильних жінок репродуктивного віку.

Рак тіла матки — менш поширена патологія. Її пікове значення припадає на групу старше 50 років. У цій же групі поширена аденокарцинома і Лейоміосаркома.
Причиною канцерогенезу матки є впровадження в клітини високоонкогенних типів вірусу папіломи людини (ВПЛ). Сьогодні встановлено, що близько 29 вірусних агентів з 180 мають високий онкогенний потенціал.

При дослідженні злоякісних новоутворень матки найчастіше виявляються ВПЛ 16 і ВПЛ 18. Вони проникають всередину клітини, В «расплетаютВ» спіраль ДНК і на її основі У «собіраютВ» власну ДНК дочірнього організму. Без використання генетичного матеріалу клітини В «хозяінаВ» віруси не можуть відтворювати себе.

Кожна клітина запрограмована на певну кількість відтворень. Вірус В «блокіруетВ» цей механізм, і розподіл відбувається неконтрольовано. В результаті такого лавиноподібного процесу в кожній наступній дочірній клітині накопичуються аномалії генотипу, відбувається онкогенна мутація клітини.

Однак інфікування клітин високоонкогенні ВПЛ ще не є достатньою умовою виникнення злоякісного захворювання. Посилює процес малігнізації вплив метаболіти естрадіолу.
Жіночий гормон під дією ферментів в клітці біотрансформується в два речовини, одне з них (16a-ОН) і призводить до злоякісного переродження. У нормальному ендотелії така Метаболізація неможлива, але в присутності онкогенного ВПЛ процес йде. Для трансмутації клітин тканин матки необхідно поєднане вплив наступних факторів:

• активний стан білків ВПЛ, що стимулюють безконтрольне клітинне відтворення;
• стимулювання процесу перетворення естрадіолу в 16a-ОН;
• накопичення великої кількості хромосомних аберацій.

На етапі впровадження інфекційного агента спрацьовує бар’єрна функція в організмі, але при імуносупресії інфікування відбувається і після проникнення вірусу в клітину, захисні елементи імунної системи його перестають ідентифікувати.

Екзогенними факторами, що підвищують ризик злоякісних трансформацій в матці, є:

• дебют статевої активності до настання пубертату;
• часта зміна партнерів;
• наявність ІПСШ та гінекологічних патологій;
• імунодепресивні стани;
• канцерогенну дію чинників навколишнього середовища, умов праці;
• куріння.

Важливе значення в картині виникнення злоякісних новоутворень грає гормональний дисбаланс, викликаний віковими змінами в організмі або прийомом стероїдів. Підвищують ризик пухлинного процесу травми матки — аборти, деякі методи обстеження, важкі пологи.

Класифікація злоякісних новоутворень

Гістологічні типи раку тіла матки такі:

• ендометріоїдних рак;
• аденокарцинома тіла матки — злоякісна трансформація відбувається в ендометрії;
• аденоакантома — високодиференційована аденокарцинома з ділянками плоскоклітинної метаплазії;
• железисто-плоскоклітинний рак — наявність ознак аденокарциноми і плоскоклітинного раку;
• муцинозная аденокарцинома — злокачественно змінені клітини епітелію з включеннями слизу (муцина);
• серозна аденокарцинома — вкрай агресивна форма новоутворення, розвивається з серозного ендометріального інтраепіталіального раку;
• світлоклітинний аденокарцинома — агресивна форма карциноми, при якій спостерігається ураження різних верств ендотелію, скупчення муцина в міжклітинному просторі, клітини світлі, великого розміру;
• плоскоклітинний рак — злоякісне розвиток зазнають клітини плоского епітелію;
• недиференційований рак;
• Лейоміосаркома — канцерогенез базується на м’язової тканини матки.

Канцерогенез в тканинах ендометрія викликає поява аденокарциноми — одного з найпоширеніших злоякісних захворювань матки. Якщо малігнізації зазнали клітини стоми слизової або міометрія, то в наявності всі ознаки саркоми.

Важливою характеристикою ракової пухлини є ступінь диференціювання її клітин. Високодиференційована аденокарцинома по гістологічної картині практично не відрізняються від нормальних клітин, тому це відносно доброякісна форма.
Низькодиференційований рак характеризується наявністю великого масиву сильно змінених клітин, високу злоякісність, несприятливим прогнозом. Новоутворення погано піддається існуючим методам лікування.
Залежно від того, куди прагне пухлинне утворення розрізняють екзофітну (назовні) і ендофітну (всередину) форми раку.

Стадійність

Аденокарцинома матки і інші види злоякісних пухлин проходять в своєму розвитку 4 стадій:

Прояви канцерогенезу

Рак матки на початковому етапі онкогенеза не має виражених симптомів. З підвищенням стадії відзначається типова тріада ознак:

• геморагії — рясні або мізерні, поза циклом або збільшують втрату крові під час місячних, можливі контактні геморагії;
• білі — виділення носять рясний характер, колір розрізняється, в залежності від цілісності капілярів новоутворення. При їх пошкодженні білі набувають серозно-кров’янистий вид;
• біль — різної локалізації та вираженості. Переймоподібний біль поступово трансформується в постійну і нестерпний.

Поява маткової кровотечі в пре- і постменопаузі може стати маркером злоякісного процесу в матці.

Аденосаркома характеризується збоєм місячного циклу, появою внефазних геморрагий профузного характеру. Прогресування канцерогенного процесу тягне:

• анемію;
• кахексию;
• асцит.

Метастазування в прилеглі структури доповнює клінічну картину патології.

Діагностичні процедури

Для встановлення виду, локалізації і стадії злоякісного процесу призначають такі дослідження:

• огляд за допомогою гінекологічних дзеркал;
• бимануальное ректовагінальное;
• УЗД урогенітальної і лімфодренажної систем;
• рентгенографія;
• цисто-, гістеро- і кольпоскопія;
• огляд прямої і нижніх відділів сигмовидної кишки за допомогою ректороманоскопа.

У деяких випадках може знадобитися проведення додаткового діагностичного обстеження за допомогою ПЕТ, КТ, МР, лапароскопії. Дані методики дозволяють з високим ступенем точності підтвердити діагноз і підібрати максимально ефективні способи терапії.

Терапевтичні заходи

Методи терапії злоякісних процесів в матці підбираються з урахуванням характеристик канцерогенезу, адаптаційних резервів організму і інших критеріїв оцінки стану пацієнтки, одним з яких є наявність супутньої патології.
Проводять такі види терапії:

• хірургічне;
• радіопроменеві;
• комплексне;
• хіміотерапевтичне;
• симптоматичне.

На I стадії проводиться конизация шийки матки і органсберегающая операція у жінок репродуктивного віку. Віддалений конус направляється на гістологічну та цитологічну експертизу для виключення виявлення мутованих клітин на краї матеріалу.

Після оперативного втручання призначається курс хіміорадіаціонной або радіаційної терапії для виключення ризику рецидиву. Брахітерапія дозволяє розташовувати джерела випромінювання безпосередньо в області первинної пухлини і підбирати інтенсивність для повного руйнування новоутворення. Дистанційне опромінення показано при наявності ракового пулу в лімфовузлах і тазової клітковині.

На I b і II стадії за показаннями виконують тотальну гістеректомію. При наявності ракового пулу в регіонарних лімфовузлах виробляють лімфаденектомію. Радіотерапія призначається як до, так і після операції. Післяопераційне опромінення показано пацієнтам з:

• протипоказаннями для проведення передопераційної радіотерапії в зв’язку з вагітністю, об’ємними утвореннями придатків, наявністю запалення;
• наявністю несприятливих прогностичних феноменів — метастазів, ракових емболів, при низькодиференційованих раку, глибоке проникнення пухлини;
• виявленими під час оперативного лікування ускладненнями злоякісного процесу.

Комбіноване лікування має на увазі поєднання:

• радіотерапії та гормонального лікування;
• оперативного лікування і хіміопроменевої терапією;
• операції, хіміотерапії та гормонозаместительной терапії.

На стадіях метастазування розширена екстирпація матки не має сенсу, тому призначають радіотерапію, симптоматичне і підтримуюче лікування, анальгетики.

Критерієм ефективності лікування є загальна і безрецидивної виживаність. При одночасному лікуванні раку матки прогноз сприятливий в 68-79% випадків на I-II стадії і 57-61% в групі хворих з наявністю метастазів в регіонарних лімфовузлах.
Заходами профілактики злоякісних процесів в матці є:

• регулярне відвідування гінеколога;
• раннє виявлення передракових станів і їх лікування;
• попередження ЗПСШ і ВПЛ-інфікування;
• позбавлення від шкідливих звичок і нормалізація способу життя;
• контроль ваги і рівня глюкози.

Злоякісні пухлини жіночих статевих органів можна попередити. З цією метою проводиться вакцинація проти ВПЛ високоонкогенного потенціалу.