Міжнародний стандарт лікування і діагностики ревматоїдного артриту — протоколи, методи

НВПС при артриті у хворих

Терапевтичні методи при артриті у пацієнтів

Діагностика при ревматоїдному артриті у хворих

Терапія при ревматоїдному артриті у пацієнтів

Ревматоїдний артрит — прояви патології на ногах

Міжнародний стандарт лікування ревматоїдного артриту — єдиний протокол, розроблений в 2013 році для діагностики лікування захворювання. Даний документ включає детальну характеристику патології і обов’язковий перелік дій лікаря при тій чи іншій її формі. У документі детально описано лікування в залежності від форми і стадії ревматоїдного артриту, а також дії лікаря при наявності ускладнень, що виникають при тривалому перебігу захворювання.

Загальні стандарти діагностики і лікування захворювання

З кожним роком кількість хворих на ревматоїдний артрит збільшується. Пацієнти не завжди звертаються за медичною допомогою з різних причин. За підсумками минулих років офіційні цифри хворих в Росії становлять близько 300 тисяч пацієнтів, які страждають цим захворюванням. Для підрахунку пацієнтів, які не звернулися за допомогою, необхідно цю цифру помножити на 100.

Ревматоїдний артрит — прояви патології на ногах
Для постановки діагнозу пацієнту необхідно пройти обстеження за направленням лікаря. Підстави для його призначення — скарги хворого, а також результати первинного огляду. Доктор виставляє попередній діагноз, в якому зазвичай не вказується стадія розвитку захворювання і системні прояви ревматоїдного артриту. Докладніший діагноз виставляється після здачі аналізів, а також після проходження інструментального обстеження пацієнта.
Стандарти діагностичного підходу при ревматоїдному артриті:

• Прояв симптомів;
• Результати зовнішнього огляду пацієнта — визначення кількості запалених суглобів, ступінь їх ураження, наявність ускладнень з боку інших органів;
• Аналізи лабораторних досліджень, які підтверджують артрит;
• Наявність характерних ознак хвороби при інструментальному обстеженні (особливо при рентгенографії або МРТ).

Після підтвердження захворювання доктор підбере відповідну терапію. Ревматоїдний артрит невиліковний, але при своєчасному лікуванні можливо зупинити прогресування хвороби, а також відновити ті зміни в суглобах, які ще оборотні. Визначення методики лікування ревматоїдного артриту безпосередньо залежить від стадії виявленої патології, а також наявністю ускладнень і ймовірності несприятливого прогнозу.
У стандартах описані основні завдання терапії ревматоїдного артриту:

• Зняття болю і запалення — при даному умови сповільнюється руйнування сполучної тканини;
• Відновлення тканини суглобів, яка не піддалася сильній деструкції — ряд змін ще оборотні, і призначення курсу деяких препаратів сприяє часткового одужання.

Керуючись стандартом, терапія при ревматоїдному артриті підрозділяється на 2 види:

• Симптоматична — не є лікуванням хвороби, спрямована на зняття симптомів, полегшуючи страждання хворого;
• Базисна — забезпечує повну або часткову ремісію, відновлює тканини суглобів, наскільки це можливо.

Терапія при ревматоїдному артриті у пацієнтів

Клінічний протокол ревматоїдний артрит

Спочатку не існувало певних стандартів обстеження пацієнтів з даною патологією, а класифікація ворожнечі навіть в Росії, СНД і Західних країнах. Ревматоїдних артрит — світова проблема, що змусило ревматологів видати єдиний документ — В «міжнародний протокол Ревматіідний артіртВ». У Росії він був затверджений 12 грудня 2013 року за версією У «МЗ РК — 2013В ». Після прийняття були розроблені єдині стандарти лікування хвороби, що істотно знизило відсоток ускладнень і сприяло обміну досвідом між клініцистами різних країн.
Клінічний протокол ревматоїдного артриту включає наступні розділи:

• Короткий опис хвороби, що включають коди різновидів форм артриту по МКБ-10. Це суттєво економить час лікаря для постановки діагнозу;
• Детальна класифікація патології;
• діагностика;
• Диференціальний діагноз — дозволяє виключити захворювання зі схожою симптоматикою;
• Стандарти лікування.

Діагностичний підхід відповідно до стандарту

У протоколі зазначено обов’язкових діагностичні заходи, що проводяться при підозрах на ревматоїдний артрит, які поділяються на дві великі групи:

• Діагностичні призначення до госпіталізації — необхідні для попереднього обстеження пацієнта з метою розпізнавання хвороби і її ускладнень, що загрожують стану хворого. В даному випадку не ставиться за мету проводити диференціацію з іншими захворюваннями — цим займуться доктора при госпіталізації;
• Перелік діагностичних методів, що проводяться в стаціонарі — в даному випадку хворий проходить повне обстеження для визначення ступеня активності процесу, виявлення форми і стадії патології, а також обстежується на наявність всіх можливих ускладнень. На цьому етапі проводиться диференційний діагноз з подібними патологіями для виключення помилок.

Основні діагностичні методи, описані в протоколі

Відповідно до стандарту, найбільшу цінність несуть такі результати:

• Аналізи крові — підвищення ШОЕ і лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення С-реактивного білка і ряду ферментів. також ознакою патології є підвищення рівня глобулінів і зниження альбумінів;
• Імунологічне дослідження — виявлення ревматоїдного фактора і криоглобулинов;
• Рентгенографічне обстеження — зменшення суглобової порожнини, ознаки пошкоджень і деструкції хряща.

Діагностика при ревматоїдному артриті у хворих

Критерії діагностики

Американська ліга ревматологів з метою докази ревматоїдного артриту запропонувала наступні критерії:

• Суглобова скутість або утруднення рухів не менше години;
• Наявність артриту 3-х і більше суглобів;
• Запалення дрібних суглобів верхньої кінцівки;
• Однакове поразку справа і зліва;
• Присутність ревматоїдних вузликів;
• Виявлення ревматоїдного фактора в сироватці крові;
• Рентгенологічні ознаки даного захворювання.

Міжнародний стандарт діагностики ревматоїдного артриту був запропонований в 2010 році Європейською лігою по боротьбі з ревматичними хворобами. Суть стандарту полягає в тому, що кожним критерієм діагностики відповідає певна кількість балів, які в підсумку підсумовуються. Якщо в ході обстеження їх число дорівнює 6 і більше — виставляється діагноз ревматоїдний артрит. Дані критерії представлені в таблиці нижче:
Критерії
Бали
Наявність пошкодження суглобів при зовнішньому огляді:

• 1 великий

0

• 2-10 великих

1

• 1-3 дрібних

2

• 4-10 дрібних

3

• Більше 10 суглобів (з них мінімум 1 невеликий)

5
Тести на ревматоїдний фактор і антіцітрулліновие антитіла:

• Негативні

0

• Слабо позитивні

2

• Високопозітівни (перевищення норми більш ніж у 3 рази)

3
Показники швидкості осідання еритроцитів і С-реактивного білка:

• Норма

0

• Перевищення норми

1
Тривалість набряклості суглобів:

• До 6 тижнів

0

• Більше 6 тижнів

1

Терапія за стандартами

Основна мета терапії — досягнення повної або часткової ремісії. Спочатку використовують симптоматичне лікування, при якому застосовується протизапальний підхід. Після зменшення основних симптомів захворювання переходять до терапії самого ревматоїдного артриту — застосування базисних ревматоїдних засобів.
Головне особливості лікування хвороби згідно зі стандартом:

• Терапія базисними препаратами починається відразу ж після підтвердження хвороби;
• Призначається активне лікування за умови запізнювання діагностики на 6 місяців;
• При необхідності змінюють основи лікування через 2-6 місяців;
• При неефективності базисних препаратів їх замінюють кортикостероїдами;
• Терапія повинна проходити під контролем лабораторних методів дослідження і рентгена.

Терапевтичні методи при артриті у пацієнтів
У таблиці нижче наведені основні групи, що застосовуються при ревматоїдному артриті:
Група
Лікарські засоби
НПЗЗ (нестероїдні протизапальні засоби)
Мелоксикам
Диклофенак
Ібупрофен
Індометацин
Базисні протизапальні
Першого ряду:
Метотрексат
Лефлуномід (Арава)
Сульфасалазин
Другого ряду:
Адалімумаб
Инфликсимаб
Голімумаб
Глюкокортикостероїди
Медрол
Преднізолон
Дексаметазон

Нестероїдні протизапальні лікарські засоби

Застосування найбільш ефективно спільно з базисною терапією. Всі форми мають виражений знеболюючий ефект, ефективні на ранніх стадіях, але агресивно впливають на слизову шлунка.
Основні протипоказання до призначення:

• Похилий вік;
• Гастрит і виразка шлунка;
• Серцево-судинні захворювання.

Для полегшення впливу на слизову рекомендується почати курс з прийому мелоксикаму в дозуванні 75-15 мг /сут або поєднувати нижче перераховані препарати з омепразолом:

• Диклофенак 75-150 мг, розділити на 2 порції;
• Ібупрофен 1200-2400 мг, поділи на 3-4 рази;
• Індометацин 50-200 мг в 2-4 прийоми.

НВПС при артриті у хворих

Базисні протизапальні лікарські засоби (БПВЛ)

Єдине В «Зброя» проти ревматоїдного артриту. Зупиняють руйнування хрящової тканини, сприяють переходу патології в стан ремісії. Ефективність настає через 30-40 днів.

Найпопулярніші БПВЛ:

• Метотрексат — призначається найчастіше для лікування захворювання. Основна дія — пригнічення імунітету, який атакує сполучну тканину. Заборонено при індивідуальній непереносимості, вагітності, серцево-судинних захворюваннях, патологіях нирок, різних пологах анемій і при лейкозі. Стартовий прийом від 75 мг на добу, бажано поєднувати з прийомом фолієвої кислоти;
• Арава — призначається по 100 мг протягом трьох днів, далі дозування зменшується до 20 мг. Протипоказаний при алергії і вагітності;
• Сульфасалазин — початкова доза становить 500 мг на першому тижні, на наступній її збільшують до 1000 мг, на третій — 1500 мг на добу. Заборонено приймати при алергії, вагітності, ниркової та серцевої недостатності і анеміях.

Глюкокортикостероїди

Застосовуються при неефективності базисних препаратів, відпускаються тільки за рецептом лікаря. Мають масу побічних ефектів, найважчими з яких є гормональні збої.
Навіть при прийомі кортикостероїдів рекомендується їх поєднання з базисними препаратами для зниження ризику ускладнень. З тією ж метою застосовуються в якості внутрішньосуглобових ін’єкцій, які робить лікуючий лікар. Терапевтичний ефект настає через 1-2 прийоми.
Терапія ревматоїдного артриту — складний процес, що вимагає комплексного підходу. Керуючись єдиним стандартом діагностики і лікування можливе виявлення патології в ранні терміни, а також підбір ефективної терапії. Основним лікуванням є застосування базисних протизапальних лікарських засобів, що дозволяють зупинити руйнування сполучної тканини.