Ендокринна або офтальмопатія Грейвса — ця поразка м’язів і ретробульбарних тканин очного яблука, що виникає при аутоімунних захворюваннях щитовидної залози. У більшості пацієнтів патологія розвивається при дифузному токсичному зобі , тиреотоксикозі , Рідше причиною є тиреоїдит або спостерігається ізольоване ураження очної орбіти.
Недуга призводить до розвитку витрішкуватість, підвищення внутрішньоочного тиску, роздвоєності зображення. 
Причини розвитку ендокринної офтальмопатії
Симптоми ендокринної офтальмопатії найчастіше виявляють у жінок вікової категорії 40- 45 і 60- 65 років. Захворювання може діагностуватися і у дітей молодше 15 років. Причому молоді люди переносять недугу легко, а літні пацієнти страждають важкими формами ЕОП.
Основною причиною розвитку ендокринної офтальмопатії є аутоімунні процеси в організмі. При цьому імунна система людини починає сприймати очну клітковину як чужорідне тіло і виробляти специфічні антитіла до рецепторів тиреотропного гормону (АТ до ТТГ). Т-лімфоцити провокують утворення набряку, збільшення обсягу м’язових волокон, запальний процес, інфільтрацію. 
У міру затихання запалення відбувається заміщення здорових тканин сполучної, ще через 1- 2 роки формуються рубці, після чого екзофтальм зберігається довічно.
Ендокринна офтальмопатія може діагностуватися при таких захворюваннях:
- тиреотоксикоз;
- аутоімунний тиреоїдит Хашимото;
- післяопераційний гіпертиреоз ;
- рак щитовидної залози;
- цукровий діабет;
- гіпотиреоз.
Поразка тканин орбіти може виникати під час гострого перебігу дифузного зобу або задовго до його початку, у деяких хворих симптоми зберігаються ще кілька років після проведеного лікування (3- 8 років).
Клінічні ознаки ендокринної офтальмопатії
При тиреотоксикозі розвивається екзофтальм, що характеризується випинанням назовні очних яблук. Зменшується об’єм верхньої повіки, завдяки чому збільшується розріз очної щілини, хворий не може повністю закривати очі. Ознаки зазвичай наростають протягом 18 місяців. 
Симптоми ендокринної офтальмопатії:
- відчуття піску в очах;
- світлобоязнь;
- сльозотеча;
- при офтальмопатії з’являється сухість очей;
- диплопия — двоїння зображення при відведенні погляду в сторону;
- головний біль;
- екзофтальм — витрішкуватість;
- симптом Кохера — поява видимої ділянки склери між верхньою повікою і райдужною оболонкою при погляді вниз;
- косоокість;
- офтальмопатія викликає почервоніння кон’юнктиви, склер;
- пігментація шкіри століття;
- рідкісне моргання;
- неможливість відведення газ в сторони;
- тремтіння, загинання століття.
Екзофтальм при ендокринної офтальмопатії буває одностороннім або вражає обидва очей. Через неповного змикання повік відбувається виразка рогівки, розвивається хронічний кон’юнктивіт, іридоцикліт, синдром сухого ока. При сильному набряку спостерігається здавлювання очного нерва, що приводить до погіршення зору, атрофії нервових волокон. Поразка м’язів очного дна призводить до підвищення внутрішньоочного тиску, формується косоокість, тромбоз вен сітківки.
Якщо при ендокринної офтальмопатії розвивається міопатія окорухових м’язів, то виникає двоїння зображення, патологія носить прогресуючий перебіг. Такі симптоми зустрічаються переважно у чоловіків при гіпотиреозі щитовидної залози або еутіреозном стані. Пізніше приєднується екзофтальм, набряклість клітковини не спостерігається, але збільшується обсяг м’язів, хворий не може рухати очима вниз і вгору. Ділянки інфільтрації в короткі терміни заміщаються фіброзними тканинами.
Симптоми набрякового екзофтальм
Набрякла ендокринна офтальмопатія характеризується двостороннім ураженням очей, патологія спостерігається не одночасно, інтервал може становити до декількох місяців. Така форма захворювання має 3 стадії перебігу:
- Компенсація офтальмопатии розвивається поступово. Пацієнти відзначають опущення верхньої повіки в першій половині дня, а до вечора стан нормалізується. У міру прогресування недуги відбувається ретракція століття, збільшення очної щілини. Підвищується тонус м’язів, виникає контрактура.
- Субкомпенсація ендокринної офтальмопатії супроводжується підвищенням внутрішньоочного тиску, набряком ретробульбарних тканин невоспалительного характеру, екзофтальм, нижню повіку уражається хемозом. Чітко виявляються симптоми витрішкуватість, повіки не замикаються повністю, дрібні судини склер стають звивистими і формують малюнок у вигляді хреста.
- Для стадії декомпенсації ендокринної офтальмопатії характерно посилення клінічної картини. Через набряку клітковини очей стає нерухомим, пошкоджується зоровий нерв. Рогівка із’язвляется, розвивається кератопатія. Без проведення терапії нервові волокна атрофуються, погіршується зір за рахунок формування більма.
Ендокринна офтальмопатія в більшості випадків не призводить до втрати зору, але значно його погіршує через ускладнення кератит, компресійної невропатією. 
Класифікація ендокринної офтальмопатії
Залежно від ступеня прояву клінічних симптомів ЕОП класифікують за методикою Баранова:
- I ступінь офтальмопатии проявляється незначним екзофтальмом менше 16 мм, відзначається припухлість повік, пісок в очах, сухість слизових оболонок, сльозотеча. Порушень рухових функцій не відбувається.
- II ступінь ендокринної офтальмопатії — екзофтальм до 18 мм, невеликі зміни склер, окорухових м’язів, пісок, сльозотеча, світлобоязнь, диплопія, набряклість вік.
- III ступінь ендокринної офтальмопатії — витрішкуватість різко виражене до 22 мм, фіксується неповне змикання повік, виразки рогівки, порушення рухливості очей, погіршення зору, симптоми стійкої диплопии.
Згідно з методикою Бровкін ендокринна офтальмопатія класифікують на тиреотоксичний, набряклий екзофтальм і міопатію. Кожна зі стадій може переходити в наступну без проведення своєчасного лікування.
Міжнародна класифікація NOSPECS має свої особливості.
0 клас N ендокринної офтальмопатії — відсутність симптомів.
1 клас Про — ретракция верхньої повіки.
2 клас S ендокринної офтальмопатії — ураження м’яких тканин:
- відсутні;
- мінімальні;
- середнього ступеня тяжкості;
- яскраво виражені.
3 клас Р ендокринної офтальмопатії — наявність ознак екзофтальму:
- менше 22 мм;
- 22- 25 мм;
- 25- 27 мм;
- більше 27 мм.
4 клас Е ендокринної офтальмопатії — ураження окорухових м’язів:
- симптоми відсутні;
- незначне обмеження рухливості очних яблук;
- виражене обмеження рухливості;
- постійна фіксація.
5 клас D ендокринної офтальмопатії — симптоми ураження рогівки:
- відсутні;
- помірні;
- виразки;
- перфорації, некрози.
6 клас S офтальмопатии — поразка зорового нерва:
- менше 065;
- 065- 03;
- 03- 012;
- 01.
До важких відносяться ступеня, починаючи з 3 а 6 клас діагностують як ускладнену форму ендокринної офтальмопатії.
Диференціальна діагностика
Для оцінки стану щитовидної залози хворі здають аналіз крові на рівень тиреоїдних гормонів, антитіла до рецепторів ТТГ і ТПО. При ендокринної офтальмопатії концентрація Т3 і Т4 значно перевищує норму.
Ультразвукове дослідження, сцинтиграфія щитовидки дозволяє визначити розміри і ступінь збільшення органа, виявити вузлові утворення. Якщо виявляються великі вузли, що перевищують в діаметрі 1 см, виконують тонкоголкової аспіраційну біопсію.
Офтальмологічне обстеження включає УЗД орбіти очного дна, вимірювання внутрішньоочного тиску, периметрію, перевірку гостроти і полів зору. Оцінюється стан рогівки, ступінь рухливості яблука. Додатково може бути призначена КТ, МРТ орбіти, біопсія м’язів.
Аутоіммунна офтальмопатія диференціюється з міостеніей, псевдоекзофтальмом при короткозорості, флегмоною очниці, злоякісними пухлинами орбіти, нейропатіями іншої етіології.
Методи лікування
Лікування офтальмопатии призначається з урахуванням ступеня тяжкості і причини розвитку патології. Застосовують консервативний і хірургічний метод терапії. Порушення роботи щитовидної залози усувається під контролем ендокринолога. Пацієнтам прописують замісну гормональну терапію або прийом тиреостатиков, що пригнічують гиперсекрецию Т3 Т4. При неефективності медикаментів проводять часткове або повне видалення щитовидної залози. 
Для зняття симптомів гострого запалення при ендокринної офтальмопатії призначаються глюкокортикоїди (преднізолон), стероїди. Циклоспорин показаний для придушення імунних процесів, препарат змінює функції Т-лімфоцитів, призначається в комплексному лікуванні ендокринної офтальмопатії.
Пульс-терапія проводиться при нейропатиях, важкого ступеня запалення. Гормони вводять внутрішньовенно великими дозами за короткий час. Якщо через 2 доби не буде досягнуто бажаного результату, виконують хірургічне втручання.
Для лікування ендокринної офтальмопатії застосовується метод ретробульбарного введення глюкокортикоїдів. Препарати вводять в верхньо-нижній відділ орбіти на глибину 15 см. Цей спосіб допомагає збільшити концентрацію ліків безпосередньо в уражених тканинах.
Ендокринна офтальмопатія, що супроводжується стійкою диплопией, зниженням зору, запальним процесом, лікується за допомогою променевої терапії. Рентгенівське випромінювання допомагає зруйнувати фібробласти і патологічні Т-лімфоцити. Хороший результат досягається при ранньому лікуванні ЕОП з комплексним застосуванням глюкокортикостероїдів.
У якість симптоматичної терапії ендокринної офтальмопатії призначаються засоби, що нормалізують метаболізм (Прозерін), очні антибактеріальні краплі, гелі, вітаміни А, Е. Проводять фізіотерапевтичні процедури: магнітотерапію, електрофорез з алое.
Терапія тиреотоксикозу
Консервативне лікування призначається при незначному збільшенні розмірів щитовидної залози без симптомів здавлювання стравоходу, трахеї і виражених ознак ендокринної офтальмопатії. Пацієнтам з вузлами щитовидки і екзофтальм медикаментозну терапію призначають перед хірургічним лікуванням або застосуванням радіоактивного йоду. 
Домогтися еутиреоїдного стану вдається через 3- 5 тижнів після курсу тиреостатиков. У 50% випадків ремісія зберігає до 2 років, у решти пацієнтів відбуваються рецидиви. При цьому в крові пацієнтів виявляється високий титр антитіл до ТТГ.
Тиреостатичну терапію у хворих офтальмопатією проводять препаратами групи тіонамідов:
- Тімозол;
- Мерказолил.
Додатково призначаються ОІ-адреноблокатори для запобігання тканинного перетворення тироксину в трийодтиронін. Існує 2 види тіореостатіческого лікування: монотерапія або комплексне поєднання тиреостатиков з L-тироксином. Ефективність результатів оцінюють за рівнем Т3 Т4 показники ТТГ неінформативні.
Радіойодтерапією при ендокринної офтальмопатії проводиться шляхом прийому активної молекули йоду, яка здатна накопичуватися в тканинах щитовидної залози і викликати руйнування її клітин. В результаті зменшується секреція тиреоїдних гормонів з подальшим розвитком гіпотиреозу і призначенням замісної терапії тироксином.
Хірургічне втручання показане при великих розмірах щитовидної залози, компресії стравоходу, трахеї, аномальному розташуванні зоба і неефективності консервативного лікування. Проводять часткове висічення органу або видаляють щитовидку повністю. 
Хірургічне лікування ендокринної офтальмопатії
Показанням до хірургічного втручання служить:
- неефективність консервативної терапії;
- компресійна оптична нейропатія;
- підвивих очного яблука;
- виражений екзофтальм;
- симптоми важкого ураження рогівки.
Декомпресія орбіт при ендокринної офтальмопатії запобігає загибелі очі, збільшує обсяг очниць. В ході операції виконують часткове видалення стінок орбіти і ураженої клітковини, це дозволяє уповільнити прогресування недуги, знизити внутрішньоочний тиск, зменшити екзофтальм.
Декомпресія орбіт проводиться декількома способами:
- Трансантральний метод полягає у видаленні нижньої, медіальної або зовнішньої стінки орбіти. Ускладненням операції може бути порушення чутливості в периорбитальной області.
- Трансфронтальная декомпресія виконується за рахунок висічення передньої стінки орбіти з доступом через лобову кістку. В результаті зменшуються симптоми екзофтальм, знижується тиск. При цьому методі існує ризик розвитку кровотечі, пошкодження структур головного мозку, ликвореи, менінгіту.
- Внутрішня ДО — це видалення ретробульбарной клітковини об’ємом до 6 ммВі. Такий спосіб застосовують при нормальному стані м’яких тканин (офтальмопатія 2 клас Sа), що визначається за результатами КТ, МРТ.
- Трансендмоідальная ендоскопічна декомпресія — видалення медіальної стінки орбіти до клиноподібної пазухи. В результаті операції ретробульбарні тканини зміщуються в область гратчастоголабіринту, нормалізується положення очного яблука, вдається домогтися регресії екзофтальму.
Хірургічна корекція окорухових м’язів при косоокості, диплопії проводиться в період стабілізації стану хворого. Щоб досягти бажаного результату, поліпшити бінокулярний зір у хворих офтальмопатією може знадобитися кілька операцій. Для усунення косметичних дефектів проводять хірургічне подовження століття, роблять ін’єкції Ботулоксіна, субкон’юнктивальному Тріамцинолону для зменшення ретракції і повного закриття очі.
Латеральна тарзорафія (ушивання країв повік) при ендокринної офтальмопатії допомагає провести корекцію верхньої і нижньої повіки, але ефективність цієї процедури менше, ніж ДО. Тенотомія м’язів Мюллера дозволяє домогтися опущення століття. Заключним етапом є блефаропластика і дакріопексія слізних точок.
Прогноз
Ефективність лікування ендокринної офтальмопатії залежить від того, як швидко були призначені медикаменти. Правильна терапія недуги на ранніх стадіях дозволяє запобігти прогресуванню і розвиток ускладнень, можна домогтися затяжний ремісії. Погіршення стану при цьому відзначається лише у 5% хворих.
Людям, що страждають симптомами ендокринної офтальмопатії, рекомендується відмовитися від шкідливих звичок, носити темні окуляри, використовувати краплі очні краплі для захисту рогівки від пересихання. Пацієнти повинні перебувати на диспансерному обліку, регулярно проходити огляд у ендокринолога і офтальмолога, приймати тиреостатики або препарати замісної терапії, призначені лікарем. Один раз в 3 місяці слід здавати кров на рівень гормонів щитовидної залози.
Ендокринна офтальмопатія характеризується ураженням ретробульбарних тканин очних орбіт з різним ступенем інтенсивності. Симптоми патології найчастіше розвиваються при тиреотоксикозі щитовидної залози, викликаному гиперсекрецией тиреоїдних гормонів на тлі аутоімунних процесів. Лікування повинно проводитися комплексно, включати прийом тиреостатиков, глюкокортикоїдів, стероїдів, імунодепресантів. При вираженій оптичної нейропатії, екзофтальмі виконується хірургічна декомпресія очних орбіт.
Загрузка...
