Операція на аневризму аорти: черевної порожнини, грудної

Аорта — головний кровоносну судину нашого тіла. Від неї відходять магістральні судини, що несуть кров до різних частин організму. Вона відходить безпосередньо від серця по напряму вгору, потім згинається дугою і йде вниз, через всю грудну і черевну порожнини до малого таза.
 
 
 
 
Аорта — посудина великий і має досить міцні і еластичні стінки. Однак і основне навантаження тиску крові припадає саме на аорту. Тому якщо її стінка в силу ряду різних причин стоншується, цю ділянку під тиском починає вибухати, поступово збільшуючись у розмірах. Так формується аневризма. По суті, аневризма — це артеріальна грижа.
Згідно з останніми національним рекомендаціям, аневризмою аорти слід називати ділянку аорти, в 15 рази перевищує її діаметр в нерозширена ділянці (або більше 3 см в абсолютних цифрах).
Аневризма аорти — не така вже й рідкісна патологія. Частота народження найбільш поширеною локалізації аневризми (черевного відділу аорти) — близько 4% . У чоловіків аневризма зустрічається в 3-4 рази частіше, ніж у жінок. Розрив аневризми аорти займає 15-е місце в загальних причинах смертності і 10-е місце в смертності серед чоловіків.

Чим небезпечна аневризма?

Аневризма аорти на початкових стадіях розвитку може ніяк себе не проявляти. Іноді можуть бути болі, які цілком терпимі. Проте, це бомба уповільненої дії. Основні небезпеки аневризми:

• 
  Розрив. При певних умовах истонченная стінка аорти може розірватися. Це дуже грізне ускладнення. Без екстреної операції людина гине від гострої крововтрати. Навіть термінове переливання крові тут не допоможе (можна наповнити дірявий посудину).
• Розшарування. Стінка аорти багатошарова, при надриві однієї з оболонок потік крові розшаровує стінку. Цей процес супроводжується дуже сильними болями, порушенням кровообігу, шоком.
• Тромбоутворення в аневризмі. В області випинання аортальной стінки відбуваються завихрення кров’яного потоку, швидкість кровотоку тут сповільнюється. На зміненої стінки починають утворюватися тромби, що поступово збільшуються в розмірах. Тромби небезпечні відривом і тромбоемболією магістральних і периферичних артерій.
• Тиск на сусідні органи. Залежно від локалізації вибухає і збільшена в діаметрі аорта може здавлювати органи середостіння, бронхи, органи черевної порожнини, віджимати судинні пучки і нервові стовбури.

Відео: виникнення аневризми аорти

Тактика при виявленні аневризми аорти

Звичайно, аневризма — це анатомічний дефект, який вже не усунеться ніякими лікарськими засобами. При виявленні аневризми аорти пацієнт направляється на консультацію судинного хірурга.
Але це не означає, що всі аневризми відразу беруться на операційний стіл. В основному це пов’язано з тим, що операції при аневризмах аорти досить складні, проводяться тільки в спеціалізованих відділеннях серцево-судинної хірургії, вимагають високотехнологічних витрат, а також пов’язані з досить великим ризиком післяопераційних ускладнень. Пацієнти з аневризмою аорти мають, як правило, масу супутніх хронічних захворювань, які тільки погіршують цей ризик.
Тому неускладнені аневризми невеликих розмірів ведуться консервативно. Основна маса таких пацієнтів спостерігається в динаміці, їм даються рекомендації з профілактики ускладнень і прогресування аортального випинання.

У яких же випадках пропонується операція?

У випадках розриву або розшарування аневризми операція проводиться негайно за життєвими показаннями.
 
 
 
 

Принцип операцій при аневризмі аорти

Основний принцип операцій при аневризмі аорти — це заміщення ділянки аорти, ураженого аневризмою, штучним протезом. Це може бути досягнуто як видаленням такої ділянки і зшиванням аорти з протезом по типу В «кінець в конецВ» (це Принцип відкритих операцій ), Так і приміщенням штучного шунта всередині судини без видалення аневризматического розширення (це Принцип внутрішньосудинних малоінвазивних операцій ).
Рідше практикуються операції резекції мешотчатой аневризми з ушиванням стінок аорти без встановлення шунта, а також паліативні операції (наприклад, окутиваніе аорти синтетичною тканиною для профілактики подальшого розширення).

Обстеження і підготовка перед операцією

При підозрі на аневризму аорти пацієнта в першу чергу спрямовують на УЗД (часто аневризма виявляється випадково при проведенні УЗД заочеревинного простору в інших випадках або при скринінговому обстеженні).
Далі для підтвердження діагнозу і для отримання детальної картини, розмірів проводяться:

• Внутрішньосудинне УЗ-дослідження.
• Рентгеноконтрастная ангіографія.
• КТ-ангіографія з контрастуванням.
• Магнітно-резонансна томографія.

Операція при аневризмі аорти дуже складна, пов’язана з високим ризиком ускладнень. Тому для неї крім звичайного передопераційного обстеження необхідно пройти ряд функціональних тестів, в яких оцінюється ступінь недостатності тієї чи іншої системи організму.

Подання про відкриті операціях при аневризмі аорти

Операції при аневризмі аорти проводяться тільки в спеціалізованих серцево-судинних центрах після ретельної підготовки пацієнта, корекції його чинників ризику і компенсації хронічних захворювань.
 
 
 
Залежно від локалізації аневризми проводиться відповідний широкий доступ до неї.

• При аневризмі висхідного відділу і дуги аорти — стернотомія (розсічення грудини).
• При аневризмі грудного відділу — торакотомия (розріз по межреберьям лівої половини грудної клітини).
• При локалізації поразки в торакоабдоминальном відділі аорти — торакофренолюмботомія.
• При аневризмі черевного відділу аорти — серединна лапаротомія від мечоподібного відростка до лона або заочеревинний доступ (розріз проводиться в поперековій області).

Операція проводиться під загальним ендотрахеальним наркозом. При операціях на висхідному відділі і дузі аорти необхідне застосування апарату штучного кровообігу і керованої гіпотермії. Можливо також з метою виключення цієї ділянки аорти з кровообігу накладення тимчасових обхідних шунтів.
Принцип операції: аорта пережимається затискачем вище і нижче аневризми в межах незміненої стінки. Ділянка з аневризмою січуть і накладається анастомоз з протезом.
При необхідності створюються анастомози з артеріями, що відходять від аорти в місці віддаленого ділянки.

відкрита операція
Існують різні види протезів. В даний час застосовуються в основному дакроновий в’язаний і тканий протези, а також протези з політетрафторетилену (ПТФЕ). Віддалені результати їх застосування можна порівняти між собою, вибір визначається перевагою хірурга. Конфігурація протеза може бути як лінійної, так і складною (з біфуркації, з відходженням відповідних відгалужень). Часто потрібне виготовлення індивідуального протеза за розмірами і формою для конкретного пацієнта.

Ускладнення після відкритих резекцій аневризми аорти

Як вже говорилося, відкрита операція пов’язана з великим ризиком післяопераційних ускладнень. Основні ускладнення:

Операція протезування аорти триває 3-4 години. Після операції пацієнт переводиться у відділення інтенсивної терапії, де знаходиться під постійним моніторингом функцій кілька діб. Призначаються знеболюючі препарати, антибіотики. Налагоджується парентеральне харчування і інфузія фізіологічних розчинів. Мобілізація рекомендована на наступний день після операції. Реабілітаційний період триває до 3-х місяців.

Ендоваскулярні втручання при аневризмах аорти

Відкрита операція при аневризмах аорти — метод досить випробуваний і надійний. Вона до цих пір залишається основним методом хірургічного лікування аневризм (більше 80% операцій по усуненню аневризм аорти в Росії — це відкриті втручання). Однак не всі пацієнти здатні її витримати.
Внутрішньосудинні втручання відносяться до малоінвазивних альтернативним методам лікування аневризм аорти. Принцип методу полягає в тому, що через магістральну артерію (підключичну, стегнову) вводиться пристрій дистанційній доставки, через яке вводиться судинний ендопротез — так званий стент-графт. Аневризматическое розширення вимикається з кровотоку, потік крові йде по новому руслу.
Стент-графт являє собою металевий каркас, обшитий синтетичним матеріалом. Виготовляється стент-графт для кожного пацієнта індивідуально.

Найчастіше ендопротезіруется черевна аорта нижче місця відходження ниркових вен до місця біфуркації. Стент-графт для цієї ділянки черевної аорти модульний, складається з двох частин. Одна частина (протез для стовбура аорти і однієї клубової артерії) вводиться через одну стегнову артерію, а друга його частина (ендопротез другий клубової артерії) вводиться через стегнову артерію з іншого боку.
Операція проводиться в спеціальній рентгенопераціонной під рентгенівським контролем.
Після доставки в потрібне місце стент-графт звільняється від системи доставки і встановлюється в необхідне положення. Конструкція утримується на місці за рахунок пружності металевого каркаса і гачків, що проникають в стінку аорти.

Основні переваги ендоваскулярних втручань:

Операція не вимагає загального наркозу, проводиться під епідуральної або навіть місцевою анестезією. Це дає можливість проводити операції у пацієнтів з хронічними захворюваннями, яким протипоказано відкрите втручання.

• Операція нетравматична, проводиться без великих розрізів.
• Менш виражений больовий синдром.
• Зниження обсягу крововтрати.
• Немає необхідності в перетискання аорти, що виключає ішемічні ускладнення з боку серця і внутрішніх органів.
• Скорочення термінів перебування в стаціонарі.
• Менше післяопераційних ускладнень.

Однак установка внутрішньосудинного стента має і свої недоліки, пов’язано це в основному з ризиком неповного виключення аневризматического мішка внаслідок нещільного прилягання до стінок аорти. Така ситуація називається В «протеканіемВ». В результаті протікання аневризматическое розширення буде все одно поступово збільшуватися, що може привести до його розриву.
Хворі, які перенесли ендоваскулярне лікування аневризми, повинні регулярно спостерігатися для своєчасного виявлення цього явища.

Тому у випадку з плануванням оперативного лікування аневризм аорти дуже важлива прихильність самого пацієнта до того чи іншого методу.
П’ятирічна виживаність після операцій видалення аневризм аорти становить 65-70%.

 Відео: визначення, діагностика, види операцій

Вартість операції

Операції при аневризмах аорти відносяться до високотехнологічних видів медичної допомоги. На проведення цієї операції можна отримати квоту в регіональному міністерстві охорони здоров’я і провести її безкоштовно в будь-якому серцево-судинному центрі, що спеціалізується на проведенні таких операцій.
Однак необхідно розкрити деякі нюанси. По-перше, квоти на лікування обмежені. Їх можна не дочекатися. По-друге, квоти не покривають вартість ендопротезування аорти, зокрема вартість стент-графтов. Ендопротез, як правило, все одно оплачує сам пацієнт.
Ціни на операцію залежать від виду втручання, рангу клініки, необхідності штучного кровообігу і, звичайно, вартості самого протеза.
Саме хірургічне посібник при відкритій операції коштує близько 250000 рублів. Вартість ендопротезування без урахування стент-графтов різняться від 150000 до 500000 рублів. Вартість ендопротеза починається від 450000 рублів.
За кордоном такі операції коштують від 7 тис. До 35 тис. Доларів.

Відео: аневризма аорти в програмі «Жити здорово!»