Видалення каменів з жовчного міхура: операція і її хід, свідчення, реабілітація

«Жовчнокам’яна хвороба є одним з найбільш частих хронічних захворювань у дорослих, посідаючи третє місце після серцево-судинних захворювань і цукрового діабету, »- пише доктор медичних наук Ільченко А. А., один з провідних фахівців з цього питання в країні. Причинами її розвитку є ряд чинників, зокрема спадковість, прийом жінками оральних протизаплідних засобів, ожиріння, вживання в їжу великої кількості холестерину.
 
 
 
 
Консервативна терапія може бути ефективна тільки на предкаменной стадії захворювання, яка на даному етапі діагностується тільки за допомогою УЗД. На наступних етапах показано хірургічне втручання. Операція при каменях в жовчному міхурі може зводитися до повного видалення жовчного міхура, виведенню конкрементів инвазивно або природно (після дроблення, розчинення).

Види операції, показання до проведення

На даний момент існує кілька варіантів хірургічного втручання:

• Холецистектомія — видалення жовчного міхура.
• Холецістолітотомія. Це малоінвазивний вид втручання, що передбачає збереження жовчного міхура і витяг тільки відкладень.
• Літотрипсія. Це процедура зводиться дроблення каменів ультразвуком або лазером і видалення фрагментів.
• Контактний літоліз — розчинення каменів шляхом безпосереднього введення в порожнину жовчних міхура певних кислот.

У більшості випадків проводиться саме холецистектомія — видалення жовчного міхура. Достатнім показанням є виявлення каменів і характерні симптоми захворювання. Головним чином, це сильний біль і порушення в роботі шлунково-кишкового тракту.

При безсимптомній формі операція може не проводитися за винятком випадків, коли в жовчним міхурі виявлені поліпи, обизвествлени його стінки або камені перевищують в діаметрі 3 см.
При збереженні органу відзначається високий ризик рецидивів — за деякими даними, до 50% пацієнтів стикаються з повторним утворенням каменів. Тому холецістолітотомія призначається тільки, якщо видалення органу є невиправданим ризиком для життя пацієнта.
Холецістолітотомія і холецистектомія можуть бути проведені через розріз або лапароскопічно. У другому випадку не відбувається порушення герметичності порожнини тіла. Всі маніпуляції здійснюються через проколи. Така методика використовується частіше, ніж звичайна, відкрита.

 
 
 
 
Літотрипсія може бути показана при одиночних дрібних каменях (до 2 см), стабільному стані пацієнта, відсутності ускладнень в анамнезі. При цьому лікар повинен переконатися в цілості функцій жовчного міхура, його скорочувальної здатності, прохідності шляхів відтоку рідкого секрету.
Контактний літоліз застосовується як альтернативний метод при неефективності або неможливості проведення інших. Він розробляється і використовується головним чином на Заході, в Росії можна зустріти лише поодинокі повідомлення про успішно проведену операцію. Він дозволяє розчинити тільки камені холіцестеріновий природи. Великим плюсом є, що його можна застосовувати при їх будь-якому розмірі, кількість і розташування.

Підготовка до операції

Якщо стан пацієнта дозволяє, то краще подовжити час перед хірургічним втручанням до 1 — 1.5 місяці. У цей період пацієнтові призначають:

Перед операцією пацієнт повинен здати загальні аналізи крові, сечі, ЕЕГ, флюорографію, пройти дослідження на наявність ряду інфекцій. Обов’язковими є висновок лікарів-фахівців, на обліку у яких складається хворий.

Порожнинна (відкрита) холецистектомія

Операція проводиться під загальним наркозом. Її тривалість становить 1-2 години. У жовчний протік вводиться контрастна речовина для кращої візуалізації. Необхідно контролювати відсутність в ньому каменів. Розріз проводиться або під ребрах або по серединній лінії в районі пупка. Спочатку хірург затискає металевими кліпсами або зашиває саморозсмотуваний нитками все судини і протоки, які пов’язані з жовчним міхуром.
Сам орган тупим способом (для виключення порізів) відділяється від печінки, жирової та сполучної тканини. Все перев’язані протоки і судини иссекаются, і жовчний міхур видаляється з організму. В рану встановлюється дренажна трубка, з якої буде стікати кров та інші рідини організму. Це необхідно для того, щоб лікар міг стежити не розвинувся в порожнині тіла гнійний процес. За позитивного результату вона видаляється через добу.
Всі тканини пошарово зашиваються. Пацієнт переводиться в реанімаційне відділення. Поки дію наркозу не закінчилося, потрібен суворий контроль за його пульсом і тиском. Коли він прийде до тями, в його шлунку буде знаходитися зонд, а в вені — крапельниця. Важливо! Необхідно розслабитися, не намагатися рухатися, вставати.

Лапароскопія

Операція холецистектомія також здійснюється під загальним наркозом, її час проведення дещо менше, ніж при відкритій — 30-90 хвилин. Пацієнт вкладається на спину. Після початку дії анестезії хірург робить кілька проколів в стінці черевної порожнини і вводить туди троакари. Отвори створюються різного розміру. Найбільший служить для візуалізації за допомогою камери, приєднаної до лапароскопії, і вилучення органу.

Примітка. Троакар — інструмент, за допомогою якого можна здійснити доступ до порожнини тіла і зберегти герметичність її стінок. Він являє собою тубус (трубку) зі вставленим в неї стилетом (загостреним стрижнем).
Пацієнту за допомогою голки вводять в порожнину тіла вуглекислий газ. Це необхідно для створення достатнього простору для хірургічних маніпуляцій. Як мінімум, двічі протягом операції лікар буде нахиляти стіл з хворим — спочатку, щоб зрушити органи з метою знизити ризик їх пошкодження, і потім для зміщення вниз кишечника.
Пузир затискається автоматичним затискачем. Протока і сам орган виділяються за допомогою введених в один з проколів інструментів. У проток вводять катетер для попередження його стиснення або викидання його вмісту в черевну порожнину.
Досліджують функції сфінктера. Оглядають проток, щоб переконатися, що в ньому немає каменів. Здійснюють розріз Мікроножниці. Також надходять з кровоносними судинами. Пузир акуратно виділяють з його ложа, одночасно стежачи за наявністю пошкоджень. Всі вони запаюються електрокаутером (інструмент з нагрітої електричним струмом петлею або наконечником).
Після повного вилучення жовчного міхура проводять аспірацію. З порожнини відсмоктують все скупчилися там рідини — секрети залоз, кров та ін.
При холецістолітотоміі розкривають сам орган і видаляють камені. Стінки зашивають, а пошкоджені судини коагулюють. Відповідно, перерезку проток не проводять. Оперативне видалення каменів без видалення жовчного міхура практикують досить рідко.
 
 
 

Літотрипсія

Повна назва процедури — екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ). Воно говорить про те, що проведення операції здійснюється зовнішньо, поза тілом, а також що використовується певний вид хвилі, який і руйнує камінь. Це відбувається через те, що ультразвук має різну швидкість переміщення в різних середовищах. У м’яких тканинах він поширюється швидко, не завдаючи будь-які пошкодження, а при переході в тверде освіту (камінь) виникають деформації, які призводять до виникнення тріщин і руйнування конкремента.

Операція проводиться під епідуральної анестезією (введення знеболюючого в хребет) або внутрішньовенної. Перед проведенням лікар в ході УЗД вибирає оптимальне положення пацієнта і підносить до обраного місця апарат-випромінювач. Пацієнт може відчувати легкі поштовхи або навіть біль. Важливо при цьому зберігати спокій і не рухатися. Часто може знадобитися кілька підходів або сеансів проведення літотрипсії.
Операція вважається успішною, якщо не залишається каменів і їх частин крупніше 5 мм. Це відбувається в 90-95% випадків. Після проведення літотрипсії хворому призначають курс прийому жовчних кислот, які допомагають розчинити залишилися фрагменти. Це процедура називається пероральний літоліз (від слова per os — через рот). Її тривалість може становити до 12-18 місяців. Видалення піску і дрібного каміння з жовчного міхура здійснюється по протоках.
Можливий варіант розчинення каменів за допомогою лазера. Однак ця нова методика поки знаходиться на стадії розробки і поки мало інформації про її наслідки і ефективності. Лазер в якості ударної хвилі проводиться до каменя через прокол і безпосередньо на ньому фокусується. Евакуація піску відбувається природним способом.

Контактний літоліз

Це операція з видалення каменів з повною безпекою органу. При лікуванні основного захворювання вона має дуже хороший прогноз. У Росії методика знаходиться в стадії розробки, велика частина операцій здійснюється за кордоном.

Вона включає в себе кілька етапів:

• Накладення мікрохолецістотоми. Це дренажна трубка, по якій видаляється вміст жовчного міхура.
• Оцінка шляхом введення контрастної речовини кількості і розмірів каменів, що дозволяє розрахувати точну кількість літолітіка (розчинника) і уникнути його потрапляння в кишечник.
• Введення метил-трет-бутилового ефіру в порожнину жовчного міхура. Ця речовина ефективно розчиняє всі відкладення, але може бути небезпечно для слизових сусідніх органів.
• Евакуація по дренажній трубці жовчі з літолітіка.
• Введення в порожнину жовчного міхура протизапальних препаратів для відновлення слизової його стінок.

Ускладнення

Багато хірургів вважають, що холецистектомія усуває не тільки наслідки захворювання, але і її причину. Лікар Карл Лангенбуха, вперше в XIX столітті провів цю операцію, говорив: «Потрібно[видаляти жовчний міхур]не тому, що в ньому знаходяться камені, а тому, що це він їх утворює». Однак деякі сучасні фахівці впевнені, що при нез’ясованої етіології хірургічне втручання не вирішить проблему, а наслідки хвороби будуть турбувати пацієнтів довгі роки.
Дані статистики це багато в чому підтверджують:

Практично 100% пацієнтом відчувають після операції проблеми в роботі шлунково-кишкового тракту.

Підвищують ризик ускладнень наступні фактори:

• Зайва вага пацієнта, його відмова дотримуватися приписів лікаря, дієту.
• Помилки в ході операції, пошкодження сусідніх органів.
• Похилий вік пацієнта, наявність в анамнезі інших захворювань шлунково-кишкового тракту.

Основна небезпека операцій, що не припускають видалення жовчного міхура — це рецидив хвороби, а відповідно і всіх її неприємних симптомів.

Відновлювальний період після операції

Протягом декількох місяців пацієнтам доведеться дотримуватися певні рекомендації, а вказівками лікаря щодо харчування доведеться слідувати все життя:

Вартість хірургічного втручання, проведення операції за полісом ОМС

Найчастішими операціями з описаних є відкрита і лапароскопічна холецистектомія. Їх ціна при зверненні в приватну клініку буде приблизна однаковою — 25000 — 30000 рублів в медичних установах Москви. Обидві ці різновиди входять в базову програму страхування і можуть бути проведені безкоштовно. Вибір на користь державної або приватної компанії лежить цілком на пацієнта.
Літотрипсія жовчного міхура проводиться далеко не в кожному медичному центрі і тільки за гроші. Середня вартість становить 13000 рублів за один сеанс. Контактний літоліз масово в Росії поки не проводиться. Холецістолітотомія може коштувати від 10000 до 30000 рублів. Однак далеко не всі медичні установи займаються наданням такої послуги.

Відгуки пацієнтів

  Головне питання на форумах, присвячених жовчнокам’яної хвороби — варто чи не варто проводити операцію. На жаль, органозберігаючі методи втручання ще не доведені до досконалості, і доводиться зіставляти ризики і приймати непросте рішення. У різних лікарів може бути своя думка про необхідність операції, терміни, які вона повинна бути здійснена.
Лапароскопія заслужила безліч позитивних відгуків. Пацієнти задоволені відсутністю швів, швидким терміном відновлення. Ті, хто пережив коліки і сильний біль, пов’язану з попаданням каменю в проток, із задоволенням відзначають відчуття легкості і комфорту.
Операція сьогодні, на жаль — єдиний дієвий спосіб позбутися від жовчнокам’яної хвороби. Незважаючи на розвиток малоінвазивних і органозберігаючих хірургічних втручань в більшості випадків доводиться вдаватися до видалення міхура. Операція має ряд ускладнень, деякі симптоми можуть переслідувати хворих все життя, але вони не йдуть ні в яке порівняння з болем, що викликається камінням.

Відео: жовчнокам’яна хвороба, коли обов’язково потрібна операція?