Лапароскопія грижі (пахової, пупкової): показання, хід, реабілітація

Хірургічні втручання при грижах черевної стінки різної локалізації міцно увійшли в практику хірургів і вважаються найефективнішим способом лікування, при цьому техніки були істотно вдосконалені, а на зміну напруженої герніопластики прийшли застосування синтетичних сітчастих імплантів і лапароскопія грижі замість відкритого доступу.
 
 
 
 
При напруженій пластиці грижі пацієнти змушені були страждати від сильного болю протягом декількох місяців після втручання. Фізичні навантаження були обмежені мінімум на півроку, а рецидиви траплялися щонайменше кожного десятого прооперованого.
Три десятиліття тому хірурги зробили перший суттєвий прорив у лікуванні гриж, яким стало використання спеціальних синтетичних сіток, а Герніопластика стали називати ненапряженной, так як краю дефекту не натягуйте для освіти складки зі шкіри, клітковини і серозної оболонки.
При ненапряженной пластиці грижі проводиться видалення грижового мішка і установка на місце дефекту спеціальної сітки, яка ретельно фіксується до країв м’язового апоневроза. Пацієнт в післяопераційному періоді вже не обмежується в русі, не відчуває настільки сильного болю, а число рецидивів не перевищує 1%.
Синтетична сітка обростає грубоволокнистой тканиною, і відрізнити її у віддалені терміни від власних тканин пацієнта практично неможливо. Імпланти вважаються безпечними, неалергенного, а реакції відторгнення — швидше, виняток із правил.
Лапароскопія грижі — друге істотне досягнення в хірургії. Малоінвазивний доступ став застосовуватися з початку нинішнього століття при усуненні пахових гриж. Він малотравматичен, дає прекрасний косметичний результат, супроводжується швидким і безболісним відновленням, дозволяє використовувати найрізноманітніші сітчасті імпланти і практично не дає рецидивів патології.

Плюси і мінуси, показання та протипоказання до лапароскопії грижі

Показанням до лапароскопії гриж вважають наявність випинання самої різної локалізації — в паху, області пупка, стегнового каналу. Операція може бути проведена пацієнтам будь-якого віку, а у дітей вона краща зважаючи нижчою травматичності і меншого больового синдрому після операції.
Лапароскопічне лікування будь-яких гриж має масу переваг перед відкритими техніками пластики, тому і завоювало таке поширення в усьому світі. До безперечних плюсів методики відносять:

• Низьку травматичність операції;
• Мінімальний ризик травми органів, судин і нервів при якісному візуальному контролі за ходом втручання;
• Дуже низька ймовірність ускладнень;
• Прекрасний косметичний результат;
• Швидке відновлення і повернення до праці і спорту в найкоротші терміни;
• Значно менш виражений больовий синдром в порівнянні з відкритою операцією.

Недоліками лапароскопії можна вважати необхідність наявності не тільки обладнання, а й навченого і досвідченого хірурга, якими може похвалитися не кожна звичайна лікарня, а також неможливість застосування лапароскопії для деяких груп пацієнтів, зокрема, з високим ступенем ожиріння. Протипоказаннями до такої операції також є:
 
 
 
 

Серед загальних протипоказань — проблеми зі згортанням крові, важкі захворювання печінки, нирок, серця, легенів, загальні інфекції до моменту повного лікування. Ці перешкоди викликані тим, що лапароскопія грижі вимагає загальної анестезії, яка може бути небезпечна при важкій соматичної патології.
Обмеження застосування лапароскопії пов’язано з дорожнечею операції, викликаний високою вартістю обладнання. Крім того, при лапарсокопіі відсутній безпосередній контакт руки хірурга з тканинами, тому таке втручання передбачає високу майстерність і акуратність оператора.

Особливості лапароскопічної пластики гриж

Вважається, що лапароскопія може бути використана при всіх різновидах грижовоговипинань живота і пахової області, в тому числі при двосторонньої локалізації та рецидив у чоловіків і жінок. Вона краща для пацієнтів молодого віку, які ведуть активний спосіб життя, займаються спортом, для мам, виховують маленьких дітей і вимушених піднімати їх на руки, а також для тих, у кого діагностовано рецидив після відкритої лапаротоміческім герниопластики.
У разі рецидиву лапароскопія дозволяє застосувати доступ ззаду, в обхід рубцевих зрощень. Якщо попередній імплант міцно вріс в тканини, то його доцільно не видаляти і не переміщувати через ризик травми судин і сечового міхура. Попередню сітку можна вкрити зверху нової.

лапароскопія пупкової грижі
При двосторонніх грижах лапароскопія не просто краща, а представляється ідеальною, адже для лікування обох гриж хірург використовує одні й ті ж проколи, в той час як при відкритій техніці пацієнт В «обзаведетсяВ» двома розрізами і потім — рубцями. Крім того, грижа з протилежного боку може бути виявлена прямо під час лапароскопії при ендоскопічному огляді тканин, після чого її теж можна ліквідувати під час цієї ж операції.
В ході лапароскопії грижі хірург максимально повно січуть оболонки грижового мішка, а сітку підбирає такого розміру, щоб вона на кілька сантиметрів виходила за межі дефекту черевної стінки, розташовуючись вільно, без натягу. Сітка підходящої площі фіксується в декількох місцях, що дозволяє зменшити хворобливість після операції, а також переховується очеревиною, щоб виключити обмеження кишечника при загоєнні.

Підготовка до лапароскопічної герніопластики

Операції на грижах вимагають загальної анестезії, медикаментозного розслаблення м’язів і ретельної підготовки. Дуже важливо, щоб пацієнт був здоровий, а в разі наявності супутньої хронічної патології — максимально компенсований. Лапароскопія пахової грижі триває близько години в залежності від складності будови грижі і наявності ускладнень.

Перед операцією потрібно пройти стандартний перелік обстежень, що включає загальні аналізи крові і сечі, визначення резусу і групи крові, дослідження на ВІЛ, сифіліс, гепатити, коагулограму, кардіографію, флюорографію, для жінок — огляд гінеколога, при супутніх захворюваннях призначаються огляди вузьких фахівців. Після обстежень згоду на операцію підписує терапевт, а хірург після огляду визначається з технічними нюансами лапароскопії грижі.
 
 
 
Напередодні втручання пацієнт приходить в клініку, де його ще раз оглядають, анестезіолог проводить бесіду, в ході якої з’ясовує наявність алергії, реакцію на анестетики, перелік прийнятих ліків. За два тижні до втручання антикоагулянти та інші розріджують кров препарати повинні бути скасовані.
Оскільки лапароскопія грижі пов’язана з необхідністю введення газу в черевну порожнину, пацієнта чекає особливо ретельно підготувати кишечник. Для цього завчасно (приблизно за три дні до операції) він повинен буде виключити з раціону продукти, що викликають утворення газу (Бобові, свіжі овочі, випічку, газовані напої і т. Д.), Перейшовши на легку їжу.
Увечері перед втручанням проводиться клізма, при необхідності призначаються препарати для очищення кишечника (фортранс, форжект). За 8 годин до лапароскопії припиняється прийом їжі і рідини, пацієнт приймає душ і переодягається. При сильному неспокої призначають легкі седативні засоби.

Техніка пластики грижі сітчастим имплантом

Оптимальним способом хірургічної корекції грижі черевної стінки вважається лапароскопія з імплантацією спеціальних сіток, які проростають сполучнотканинними волокнами, зміцнюючи наявний дефект і попереджаючи рецидив. Сітки виготовляють з полімерних матеріалів (поліестер, поліпропілен) з різним діаметром пір і розтяжністю.
Розмір і тип сітки підбирається хірургом строго індивідуально, проте вона в будь-якому випадку повинна виходити за краї грижового дефекту мінімум на 2 см. Найпопулярнішими при герніопластики вважаються поліпропіленові сітки, які багатьма хірургами визнані практично ідеальними для укриття грижових дефектів.
Щоб сітка не зрослася із зовнішньою оболонкою кишечника, її обмежують ділянкою очеревини (перитонизация), проте найсучасніші сітки і цього не вимагають, так як покриті спеціальним гідрогелевий шаром, що перешкоджає В «сліпаніюВ» сітки і кишки.
При лапароскопії пупкової грижі , Випинань в області білої лінії живота пацієнт лежить на спині. Після того, як оперований буде занурений в загальну анестезію, а міорелаксанти розслаблять м’язи черевної стінки, хірург приступить до операції. Шкірні покриви в місці введення інструментів обробляються антисептичними розчинами і обмежуються стерильною білизною.

пахова грижа
При лапароскопії пахової грижі оперований знаходиться в положенні Тренделенбурга з піднятим тазом, за рахунок чого зміщуються в напрямку голови органи живота, полегшуючи маніпуляції в паховій зоні. У пацієнтів жіночої статі при цьому обов’язково ревізується малий таз. Всім без винятку оглядається і протилежна сторона, щоб виключити ймовірність двосторонніх гриж.
Техніка лапароскопії грижі включає кілька послідовних етапів:

• доступ;
• Огляд внутрішніх органів і грижовоговипинання;
• Висічення уражених тканин і оболонок грижі;
• Установка імпланта, укриття його серозним покривом;
• Гемостаз, виведення інструментів з живота.

техніка операції
Доступи представляють собою три невеликих розрізу довжиною до 1 см , Через які будуть введені лапароскопічні інструменти. Перший — в околопупочной зоні, крізь нього вводиться власне лапароскоп, другий отвір в середній частині живота або клубової області для введення ріжучих і зшивають маніпуляторів, третє — зліва в мезогастрии для введення затискачів.
Для підняття стінки живота і полегшення маніпуляцій в порожнину нагнітається вуглекислота за спеціальною голці. Оглядаючи черевну порожнину зсередини, хірург визначає параметри грижі, аналізує стан внутрішніх органів і вміст грижового випинання.
Після того, як лікар проведе ревізію порожнин, встановить анатомічні особливості сформованої грижі, можна буде вибрати спосіб її лапароскопічної корекції. Найчастіше застосовується пластика з імплантацією синтетичної сітки, яка буде надійно утримувати органи на своїх місцях, перешкоджаючи рецидиву патології.
Після видалення грижового оболонок і вправляння вмісту всередину тіла, на дефект поміщається сітка, яка фіксується окремими швами або за допомогою спеціального степлера, при цьому хірург ретельно стежить, щоб випадково не пошкодити голкою або скріпкою кровоносні судини.
Застосування степлера дозволяє не тільки надійно з’єднати тканини і сітку, але і уникнути травмування нервів і ішемічних змін в зшиваються структурах. До накладення звичайних швів хірурги вдаються рідше, так як цей спосіб вимагає більшого часу і загрожує пошкодженням нервових стовбурів.

установка сітчастого імпланта
Після того, як сітка встановлена і фіксована, перевіряється ретельність гемостазу, імплант вкривається листком серозної оболонки шляхом накладення звичайного шва. Після операції немає необхідності в дренуванні порожнини живота. Рани від введення інструментів, довжина яких не перевищує половини сантиметра, годі й ушивать.
У деяких випадках проводяться комбіновані втручання , Коли на першому етапі хірург проводить видалення грижі крізь шкірний розріз в області паху відкритим шляхом, а потім лапароскопически виробляє пластику. Така операція показана, якщо:

Техніка комбінованої операції включає:

• Введення голки Вереша в околопупочной зоні для забезпечення пневмоперитонеума;
• Шкірний розріз в області випинання до двох сантиметрів в довжину;
• Виявлення грижового мішка, його розтин і повернення вмісту в порожнину живота;
• Накладення швів на рану після видалення оболонок грижі;
• Введення додаткових інструментів і імплантація поліпропіленової сітки вище місця, де була ушита очеревина, після ліквідації грижі на попередньому етапі;
• Коагуляція кровоточивих судин, виведення інструментів з живота.

У разі діагностики ущемленої грижі техніка операції ускладнюється, тому що може знадобитися видалення тканин, що зазнали незворотні зміни. Якщо некрозів ще немає, хірург акуратно виділить ділянку органу з обмежує кільця, а при безуспішності виведення вмісту грижі показано хірургічне розсічення стискає кільця спеціальним інструментом, який одночасно розсікає тканини і коагулює судини.
Рідкий вміст грижі, яке відразу після розтину її шийки потрапляє в порожнину тіла, необхідно якомога швидше видалити з наступним промиванням черевної порожнини антибактеріальними препаратами.
Коли фрагмент органу, ущемившегося в області грижі, звільнений, хірург оцінює його життєздатність за характером кровотоку, кольором, наявністю перистальтичних скорочень. При діагностиці змертвіння тканин вони підлягають видаленню, яке може зажадати лапаротомного доступу.

Відео: лапароскопічна пластика при двосторонньої пахової грижі

Післяопераційний період

Післяопераційний період при лапароскопії грижі протікає досить легко: вже в перший день після втручання пацієнт може вставати, спокійно пересуватися, приймати рідку їжу без істотних обмежень і болю. З третього дня прооперований переходить до звичайної їжі, а виписка можлива вже через 1-2 доби.
Шви в області шкірних ран обробляються щодня антисептиками і видаляються на 7-10 добу, після чого можна повертатися до праці і звичайним побутовим обов’язків. Підняття тягарів, заняття в спортзалі і фізична праця істотно не обмежується після імплантації полімерних сіток, проте краще все ж не старатися, поки імплант повністю не зростеться з навколишніми тканинами.
У перші дні і тижні після операції лікар порадить пацієнту приймати легку їжу, яка не викликає запорів і газоутворення. Краще тимчасово виключити з раціону свіжі овочі, бобові, кондитерські вироби, кава, алкоголь на користь злаків, м’яса і риби, приготованих на пару, кисломолочних страв.
Для якнайшвидшого загоєння швів і профілактики ускладнень корисна рання активізація. Так, після лапароскопії грижі вставати дозволяється вже до вечора дня втручання. Фізична активність у вигляді гімнастики тільки вітається. Після повного формування рубця гімнастика допомагає привести в тонус м’язи черевного преса, які будуть перешкоджати рецидиву патології.
Ризик ускладнень після лапароскопії грижі мінімальний, проте несприятливі наслідки можуть виникнути у пацієнтів з підвищеним операційним ризиком і деякими супутніми захворюваннями. Це може означати

Відео: операція по видаленню пахової грижі, застосування сітчастого імпланта, лапароскопія