Первинна хірургічна обробка ран, або ПХО, проводиться для забезпечення якнайшвидшого загоєння шляхом формування рівного рубця і попередження ускладнень. Вона показана при рваних, осколкових, вогнепальні поранення, інфікуванні, крововиливах, омертвінні тканин в краях ушкоджень. Чим раніше проведена хірургічна обробка, тим швидше і зручніше пройде відновлення.
Рани — один з найбільш частих видів ушкоджень, які людина отримує не тільки в побуті, але і на виробництві. Особливо актуальною проблема лікування ран стає в умовах воєнних дій і збройних конфліктів, а також стихійних лих. В останніх випадках рани можуть бути множинними, різного ступеня тяжкості і вимагають серйозної, копіткої роботи хірургів і тривалої реабілітації.
Чим рівніше краю ушкодження, тим вище шанси сприятливого загоєння. Однак таке можливо лише при не дуже глибоких, різаних ранах, межі яких добре зіставляються. Інфікування — один з головних чинників, що порушують хід регенераторного процесу і ведуть до важким гнійно-септичних ускладнень, уникнути яких допомагає ПХО рани.
Первинної хірургічної обробки піддаються практично всі види пошкоджень, крім хіба що осаднения і незначною глибини порізів з рівними краями, відстань між якими не більше сантиметра. Такі дефекти можуть зажити самостійно, без додаткового хірургічного втручання. Без ПХО можна обійтися і в разі колотих ушкоджень, що протікають без ускладнень, а також наскрізних кульових ран, при яких немає серйозного травмування м’яких тканин.
Масивні ділянки поранень, наявність сторонніх предметів, глибокі дефекти м’яких тканин, судин і нервів майже завжди вимагають допомоги хірурга. Однак з нею доведеться почекати, коли поранений знаходиться в стані шоку, переніс масивну крововтрату і вимагає операції з порятунку життя і проведення інтенсивної терапії.
Показання та протипоказання до ПХО
Перешкоджати проведенню ПХО можуть лише важкий стан потерпілого (шоки, кома, агонія) і наростання флегмонозного запалення в самій рані. Це означає, що рана все одно буде оброблена, але дещо пізніше, після стабілізації стану хворого.
Головні принципи при проведенні первинної хірургічної обробки рани — некректомія в межах здорової тканини, правильний вибір виду шва, заходи щодо попередження інфікування, адекватні дренування і зупинка кровотечі. 
Найефективнішим вважається варіант, коли рана обробляється в найбільш ранні терміни, в умовах хірургічного відділення і одномоментно. З цієї причини, пошкодження тканин голови, мозку, вогнепальні рани з залученням костей не оперуються на первинних етапах допомоги у військово-польових умовах крім випадків, коли є загроза життю при кровотечі, забрудненні землею, отруйними речовинами.
Краї шкіри січуть акуратними розрізами у вигляді полуовала, які лежать в межах здорових тканинних клаптів. Важливо правильно оцінити життєздатність тканини виходячи з її зовнішнього вигляду. Шкіра вважається життєздатною, якщо при її розрізі виявляється виражене кровотеча з капілярів. Навпаки, синюшність, витончення, сильний набряк або повнокров’я говорять про майбутній некрозі.
Якщо в зону рани потрапляє м’яз, то зберегти її доцільно, коли вона має блискучу гладку поверхню, здатна до скорочення, кровоточить, рожевого кольору. Нежиттєздатні м’язи позбавлені кровотоку і зовні нагадують варене м’ясо.
Терміни проведення ПХО і її різновиди
Термін проведення ПХО — надзвичайно важливий фактор, що впливає на швидкість загоєння і його результат. Чим раніше пацієнт потрапив до хірурга, тим менше ризик ускладнень, однак не завжди термінова хірургічна допомога надається доступною в перші години після поранення, тому часто постраждалі потрапляють до лікаря через добу і навіть більше. Прогнози при цьому оцінюються як досить серйозні.
У той же час, деякі потенційні пацієнти і самі не поспішають до лікаря в надії, що все заживе сама собою. Через короткий час вони спостерігають приєднання інфекції, нагноєння, поява ознак інтоксикації, і тоді вже точно зрозуміло — без фахівця не обійтися.
Залежно від терміну, протягом якого проведена ПХО, виділяють:
- Ранню ПХО — проводиться в межах 1-х діб після отримання травми, включає всі основні етапи обробки і завершується ушиванием з накладенням первинного шва;
- Відстрочену — в найближчі дві доби, коли наростають запальні зміни, набряклість, з’являється запальна ексудація, що вимагають обов’язкового призначення антибактеріальних засобів і відкриття рани, трохи пізніше накладаються первинно-відстрочені шви;
- Пізню — проводиться через 48 годин і більше, коли в наявності флегмонозное запалення, шви не накладаються, обов’язкові антибіотики і дезінтоксикаційні заходи.
Техніка первинної обробки ран і оснащення
Первинна хірургічна обробка рани — це хірургічна маніпуляція, яка передбачає наявність відповідних умов (операційна або перев’язна хірургічного відділення), дотримання правил асептики і антисептики, застосування спеціального інструментарію. Висічення країв рани, дренування, ліквідація гнійників неможлива без адекватного знеболення, яке зазвичай здійснюють шляхом інфільтрації тканин місцевими анестетиками — лідокаїн, новокаїн та інші.
Необхідні для ПХО рани інструменти є в будь-якому хірургічному відділенні, ними володіє хірург будь-якого фаху, який може надати екстрену хірургічну допомогу нужденному в ній пацієнту, навіть якщо той самостійно прийде за нею, як то кажуть, з вулиці. Всі інструменти стерильні, а шкірні покриви і область розрізів ретельно обробляються антисептичними засобами (йод, хлоргексидин, перекис водню, етанол), щоб уникнути інфікування. 
Набір інструментів для ПХО включає:
Крім хірургічних інструментів, в ході первинної хірургічної обробки рани використовують медикаменти — знезаражувальні препарати (перекис водню, йод, етанол), місцеві анестетики (лідокаїн, новокаїн), а також спирт і інші засоби для обробки інструментарію.
Первинна хірургічна обробка ран складається з ряду послідовних етапів:
- Розрізи ранових країв.
- Огляд раневого ходу, промацування наявних порожнин, їх розкриття.
- Висічення кордонів раневого дефекту, стінок і дна.
- Зупинка кровотечі коагуляцией або перев’язкою судин.
- Відновлення цілісності травмованих тканин, судин, м’язів і т. Д.
- Ушивання і при потребі — дренування.
Завдяки проведенню ПХО випадково отримана рана з рваними, забрудненими межами знаходить рівні обриси, позбавляється від інфекції, швидше регенерує з утворенням рубця і без нагноєння. Природно, косметичний результат теж буде куди краще, ніж після ускладнених нагноившихся ран.
Алгоритм ПХО при комбінованих ранах із залученням різнорідних структур включає послідовні стадії: ліквідація некротизованої тканини, зупинка кровотечі, зшивання нервів, м’язів, сухожиль, резекція нежиттєздатних фрагментів кісткової тканини. Після цих маніпуляцій накладаються шви, але рана продовжує дренувати. Якщо травма сталася на кінцівки, то вона тимчасово обездвіжівается. 
На першому етапі ПХО рани хірург скальпелем робить рівні акуратні розрізи, що дозволяють максимально повно оглянути характер ранового каналу і його вміст, залучення оточуючих структур, наявність додаткових кишень і порожнин. Тканини розсікаються пошарово, ріжучий інструмент рухається уздовж м’язових волокон, по ходу нервово-судинних стовбурів.
У складній рані виявляються сторонні предмети — осколки, тріски, занози, фрагменти одягу, а також згорнулася кров, омертвілі тканини, оскільки кісток. Їх видаляють, омиваючи простір подачею антисептичних розчинів під тиском.
Після ревізії рани необхідно висічення крайових зон, стінок і дна, витяг відмерлих ділянок і тканин з явищами інфікування, видалення сторонніх тіл. Шкіра січуть економно, жир можна видалити ножицями ширше, до явно У «жівихВ» ділянок, фасції иссекаются там, де вони втратили взаємозв’язок з оточуючими структурами, а м’язи — тільки в зоні безсумнівною нежиттєздатності.
Коли все зайве і патологічне видалено, рану можна назвати різаною, а це важлива умова для правильного зіставлення її країв, і стерильною. Для проведення подальших етапів первинної хірургічної обробки хірург обов’язково змінить набір інструментів на чисті, переодягне або обробить антисептиками рукавички.
Видаляти внутрішні кордони рани рекомендують одним цільним блоком, відступивши максимум 2 см до периферії. Важливо враховувати, де розташована рана, яка її глибина, які тканини піддалися травмування і лежать в її дні або стінках. Найбільш широке видалення навколишніх тканин показано при інфікованих, забруднених ранах на ногах, наявності розтрощення і некрозу.
ПХО на обличчі повинно бути максимально щадним, адже результат загоєння буде являти собою так чи інакше косметичний дефект. В ході первинної хірургічної обробки ран обличчя лікар діє максимально економно, висікаючи лише ті ділянки, які зазнали некрозу. Якщо рана являє собою розріз, то краю його і зовсім не січуться.
Коли в життєздатних дні рани або її стінках розташовані внутрішні органи, наприклад, кишка, серце, легке, головний мозок, то ні про яке висічення ранових складових не може бути й мови. Ділянки внутрішніх органів і тканини, які можуть бути збережені, залишаються на своєму колишньому місці.
Найважливіший етап ПХО — зупинка кровотечі , Яке відбувається шляхом коагуляції судин або їх перев’язки. Це дозволяє уникнути крововиливів в рану і вторинного інфікування.
При важких, глибоких пораненнях можуть бути травмовані сухожилля, м’язи, кісткова тканина. Якщо хірург володіє відповідними навичками по відновленню цілісності цих структур, то доцільно зробити це під час обробки рани, проте в умовах військових дій з відновними операціями рекомендують почекати.
У разі, якщо хірург не володіє технікою реконструкції нервів, кісток, м’яких тканин, або відсутні технічні можливості для цих маніпуляцій, потерпілому потрібно ще одна операція з накладенням відстрочених сухожильних, м’язових швів, проведенням остеосинтезу.
Накладення швів на рану і дренування вважаються остаточним етапом ПХО, при цьому можливі кілька варіантів дій:
- зшивання шар за шаром без дренування;
- накладення швів і залишення в рані дренажної трубки;
- тимчасове відкриття рани без швів і дренажів.
Вшитий наглухо рану можна залишити при колотих пошкодженнях, розрізах з малою площею травмування м’яких тканин, без ознак забруднення або інфекції, при розташуванні пошкодження на видимих ділянках тіла, невеликому проміжку часу, що пройшов від моменту отримання рани. При таких умовах ймовірність ускладнень буде мізерною, тому немає необхідності і в дренуванні.
Якщо хірург не може виключити ризик приєднання інфекції, навіть коли такі шанси відносно малі, при розташуванні рани на ногах, значному масштабі і глибині ушкодження, проведенні ПХО через 6 і більше годин, наявності супутнього фону, що негативно позначається на Регенераторна потенціал тканин, показано накладення швів з обов’язковим залишенням дренажів.
Найбільш складні і небезпечні рани зшивати не можна. Їх залишають відкритими через високого ризику приєднання інфекції, чому сприяють забруднення землею, наявність розтрощення і ударів, великий проміжок часу між ушкодженням і операцією, фонова анемія, діабет, проблеми з імунітетом, похилий вік потерпілого, розташування рани порожнини на нижніх кінцівках. Поранення, отримані в військових умовах або внаслідок вогнепального ушкодження, теж не потрібно зашивати.
Якщо хірург недооцінив ступінь ризику, супутню патологію, стан самої рани і забезпечить глухий шов, то такі дії можна вважати серйозною лікарською помилкою, адже ризик важких ускладнень не можна буде нічим виправдати.
Рання ПХО рани проводиться відповідно до перерахованим алгоритмом дій і завершується глухим швом. На перші дві доби в рані, що утворилася від масивного пошкодження підшкірного шару, може бути залишений дренаж, так як виключити ризик кровотечі досить складно. Після вилучення дренажу рана ведеться як Неінфікованих.
Відкриту рану хірург може залишити після відстроченої ПХО, обов’язково — призначення антибіотиків широкого спектру. В подальшому накладаються первинно-відстрочені шви. Якщо лікар зіткнувся з пошкодженням, яке існує довше, ніж дві доби, то ризик гнійного запалення занадто великий навіть після проведення хірургічної обробки і антибіотикотерапії, тому пізня ПХО залишає після себе відкриту рану завжди. Через як мінімум тиждень можна ставити питання про накладення вторинного шва, але для цього важливою умовою є наявність грануляційної тканини в рані.
Дренування — завершальний етап ПХО. Найпростіший спосіб видалити виділення з рани — встановити в неї порожню трубку, по якій пасивно буде витікати кров, гній, міжтканинна рідина. Більш складний шлях — застосуванні двопросвічуюча дренажів.
В умовах хірургічного стаціонару може бути налагоджено найскладніше, але і найбільш ефективне дренування, суть якого полягає у введенні омиває рідини по одному дренажу, а виведення виділень — через інші. Ще краще, якщо до вивідного дренажу буде приєднаний аспіратор для активного виведення ранового вмісту.
Відео: приклад проведення ПХО при різаною рані стегна
Специфіка накладення швів при ПХО і їх види
Зшивання тканин і правильний вибір не тільки техніки, але і терміну грають далеко не останню роль в результаті регенераторного процесу і косметичному результаті. Рани, що існують тривалий час без швів, не здатні до швидкого загоєнню. Крім того, наявність відкритого дефекту сприяє випаровуванню рідини, втрати білка і важливих мікроелементів, а також приєднання гнійного запалення.
Відкрита рана заповнюється грануляційною тканиною і епітелізіруется дуже повільно, тому завдання хірурга — якомога раніше зблизити її кінці і скріпити їх одним з видів шва. Безперечними перевагами зшивання країв рани вважаються:
Залежно від термінів накладення, виділяють:
- Первинні шви — власне первинні і відстрочені;
- Вторинні.
Первинний шов показаний до того моменту, як в рані почне розвиватися грануляційна тканина, при цьому саме пошкодження заживе первинним натягом. Цей вид шва можливий відразу ж після ПХО, закінчення оперативного втручання. Умова, яка повинна бути дотримана — мінімальна ймовірність нагноєння. Після утворення рубця і покриття рани епітелієм, шов видаляється. Первинні шви не рекомендуються для застосування в разі пізньої обробки ран, в умовах війни, при вогнепальних пошкодженнях.
Первинні відстрочені шви теж накладаються до того, як в рані з’явиться грануляційна тканина, але лише тоді, коли є ймовірність інфікування. Хірург спочатку залишає рану відкритою, стежить за запаленням, а після його зменшення можливо зшивання (в перші 5 днів).
Варіантом первинного відстроченого шва вважається провізорний : Хірург зшиває краї рани, але не зав’язує вузли, тому рана залишається частково відкритою. Зав’язати нитки можна буде теж в найближчі 5 діб. Цей шов утримує краю рани, не дозволяючи їм занадто віддалитися один від одного, але, в той же час, забезпечує доступ до поверхні рани для огляду і контролю ходу запалення. 
види хірургічних швів
Вторинні шви показані в тому випадку, якщо в рані почався процес утворення грануляційної тканини. Загоєння відбуватиметься вторинним натягом з формуванням грубої волокнистої тканини. Вторинні шви дають можливість якщо не усунути, то, по крайней мере, зменшити обсяг ранових порожнин.
Відкриті рани з великою кількістю грануляцій залишають після себе грубі рубці, а загоєння займає досить тривалий час. При зменшенні розміру рани порожнини знижується і обсяг грануляційної тканини, і період загоєння, а косметичний результат стає більш вигідним для пацієнта. Крім того, через близько розташовані краю ушкодження складніше проникнути збудників інфекції.
Вторинні шви показані при ранах з грануляціями, без нагноєння і некрозу. Для визначення часу, коли можна приступити до накладання шва, доцільно провести посів виділень: якщо патогенних мікробів немає, то пора накладати вторинні шви.
Вторинний шов може бути раннім і пізнім. Ранній накладається в найближчі три тижні від моменту пошкодження, пізні — через 21 і більше доби. Головна відмінність цих видів швів — в стані рани. До трьох тижнів в ній ще немає явного рубцювання, тому краю зближуються, а нитки зв’язуються. При застосуванні пізнього шва хірурга належить видалити рубцеві зміни, тільки після цього можливо зшивання рани. При гнійних ранах застосовується додаткове зближення країв пластиром.
Паралельно з хірургічною обробкою ранових дефектів, пацієнтам зі складними пошкоджень призначається антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія, обов’язково — адекватне знеболювання, для боротьби із запальним процесом — кортикостероїди.
***
Таким чином, ПХО — це складна хірургічна маніпуляція, яка може зажадати від хірурга володіння спеціальними навичками щодо накладення складних швів (на нервах, сухожиллях і т. Д.), Наявності спеціалізованого інструментарію, умов операційної, тому вона не завжди можлива поза спеціалізованими хірургічних клінік. Успіх її залежить не тільки від кваліфікації лікаря і оснащення стаціонару, а й від часу, який минув з моменту отримання травми і її особливостей.
Відео: проведення ПХО
Загрузка...
