Ваготомія шлунка: показання, види, проведення і техніка, ускладнення

Ваготомія — це операція з перетинання блукаючого нерва або його гілок з метою зменшення утворення соляної кислоти в шлунку. Проводиться для загоєння виразкових уражень, лікування та профілактики ускладнень виразкової хвороби. Найчастіше проводиться як доповнення до інших втручань, як екстреним, так і плановим, рідше — як самостійна операція.
 
 
 
 
Ваготомія набула широкого поширення в 70-80-х роках XX століття. Надалі з вдосконаленням схем консервативного лікування виразкової хвороби показання до планової ваготомії стали зменшуватися, як і показання до інших планових операцій з приводу даного захворювання.

види ваготомії
Однак відзначено, що число екстрених операцій з приводу ускладнень виразкової хвороби навіть збільшується. У зв’язку з цим відроджується інтерес до ваготомії як органозберігаючого методу профілактики ускладнень.

Анатомія блукаючого нерва

Блукаючий нерв (nervus vagus) — найбільший черепно-мозкової нерв нашого організму, він іннервує майже всі органи нашого організму, регулюючи їх функцію. Як і інші черепно-мозкові нерви, блукаючий нерв парний, існує лівий і правий блукаючий нерв. Виходячи з порожнини черепа, він дає численні відгалуження до структур голови, шиї, до гортані, до легким, серця. Спускаючись по стравоходу, сплетення волокон утворюють блукаючі стовбури. Правий блукаючий стовбур розташовується по задній поверхні стравоходу, а лівий блукаючий стовбур проходить в черевну порожнину по передній стінці стравоходу.

схема блукаючого нерва
Після проходження через діафрагму від блукаючих стовбурів відходять черевна і печінкова гілки, по малій кривизні проходять передній і задній нерви Латарже, від яких відходять гілочки до верхньої і середньої третин шлунка. Кінцева частина нервів Латарже розгалужується в області воротаря у вигляді В «воронячою лапиВ».
Основна функція блукаючого нерва для шлунково-кишкового тракту — це стимуляція секреції і посилення перистальтики. Його гілочки розгалужуються в слизовій оболонці шлунка і іннервують залізисті клітини. При підвищеному тонусі блукаючого нерва секреція соляної кислоти посилюється. А підвищена кислотність є основним патогенетичним механізмом, що сприяє розвитку виразкових і ерозивних уражень дванадцятипалої кишки (в меншій мірі — шлунка).
Тому ідея хірургічної денервації залоз шлунка знайшла застосування в практиці і дає досить непогані результати. На тлі появи нових препаратів, що пригнічують секрецію (інгібіторів протонної помпи) показання до ваготомії значно звузилися.
Потрібно відзначити, що кислотообразующие клітини розташовуються в основному в області дна шлунка і його середньої третини, тому найбільш вдалим варіантом ваготомії вважається саме виборче перетин гілок, іннервують ці відділи зі збереженням інших нервів.

Види ваготомії

За рівнем денервации:

• Стовбурові ваготомія. Це процедура руйнує блукаючі стовбури, при цьому іннервації позбавляється не тільки шлунок, але і печінку, жовчний міхур, тонка і товста кишка. При цьому відбувається порушення дренажної функції шлунка (через ослаблення перистальтики їжа застоюється в порожнині шлунка). Така ваготомия завжди повинна поєднуватися з дренірующіеопераціями (найчастіше це пілоропластика або гастродуоденостомія).
• Селективна ваготомія. При цьому виді виробляють поділ переднього і заднього нервів Латерже нижче відходження черевної і печінкової гілок. При цьому не страждає іннервація кишечника і печінки, але порушується функція воротаря. Така ваготомия також вимагає дренирующей операції. В даний час застосовується дуже рідко, так як не має особливих переваг перед стовбурової, а технічно проводити її набагато складніше, особливо в екстрених ситуаціях.
• Високоселективний ваготомия (Селективна проксимальна ваготомія). Це денервация тільки дна і тіла шлунка (відділів, що містять кіслотопродуцірующей клітини) зі збереженням іннервації воротаря. Ще одна назва цього виду операцій — париетальная-клітинна ваготомія (parietal cell vagotomy[PCV]). Цей вид ваготомії має найкращі результати і не вимагає застосування операцій дренажу. Однак він і найбільш технічно складний, не завжди прийнятний в разі екстрених ускладнень.

 
 
 
 
За доступом:

Ваготомія в поєднанні з іншими операціями:

• З ушиванием перфорованої виразки.
• З резекцією шлунка. Поєднання ваготомії з резекцією дозволяє знизити число післяопераційних виразок анастомозу, а також зменшити обсяг резекції. У багатьох центрах зараз застосовують замість класичної резекції 2/3 шлунка гемігастректомію в поєднанні з ваготомії.
• З пилоропластикой. Це процедура розширення виходу з шлунка, вона найчастіше супроводжує стволовую і селективну ваготомию.
• З дренірующіеопераціями (гастродуоденостомія, гастроеюностомія).
• З фундоплікаціей.

Показання до ваготомії

Протипоказання

В екстрених ситуаціях протипоказань для цієї операції немає, крім агонального стану.

Підготовка до ваготомії

У планових випадках проводиться звичайна передопераційнапідготовка (аналізи загальні, біохімічні, визначення маркерів інфекційних захворювань, згортання крові, рентген легенів, електрокардіографія, огляд терапевта). Зі спеціальних обстежень проводиться:

• Фиброгастродуоденоскопия.
• Рентгеноконтрастне дослідження шлунка з барієм.
• РН-метрія.
• Визначення Helicobacter pylori.

В екстрених випадках підготовка включає в себе стабілізацію основних функцій організму.

Анестезія, доступ

При цій операції використовується загальний ендотрахеальний наркоз.
Положення — лежачи на спині зі злегка опущеним ножним кінцем (для зміщення органів черевної порожнини вниз). При абдомінальному доступі виконується верхній серединний розріз, при необхідності він може тривати нижче пупка і вище мечоподібного відростка. Іноді для кращого доступу мечоподібний відросток грудини може бути видалений.
При торакальном доступі — положення на правому боці. Торакальний доступ (через 8-9 міжребер’я) зазвичай використовується для стовбурової ваготомії при повторних операціях, коли в черевній порожнині можливе утворення спайок.

Стовбурові ваготомія

стовбурова ваготомія
Після розрізу виконується доступ в верхній поверх черевної порожнини. Захищається селезінка, мобілізується ліва частка печінки.
Верхня частина шлунка відводиться вниз, вісцеральна очеревина над нижньою частиною стравоходу розтинають поперечно по всій довжині. Шляхом тупого розшарування тканин мобілізується абдомінальний відділ стравоходу.
Лівий блукаючий стовбур добре видно на передній поверхні стравоходу, він виділяється з стінки стравоходу за допомогою затискачів, ділянка довжиною 2-3 см видаляється між зажимами. Лівий блукаючий стовбур в третині випадків дублюється, на відміну від правого, тому повинні бути пересічені всі нерви, що лежать на поверхні передньої стінки.
Правий блукаючий стовбур не прилягає щільно до стінки стравоходу, а знаходиться в пухкої клітковині, що оточує його. Виявити його зручніше при відведенні стравоходу вліво, він відчувається як натягнута струна. Також накладаються затиски і ділянку стовбура видаляється.
Проводять ревізію повноти ваготомії. Існують так звані кримінальні гілки Грассі, які йдуть до шлунка і можуть бути непоміченими. Якщо їх не перетнути, ваготомия буде неповною.

Селективна ваготомія

селективна ваготомія
Після мобілізації стравоходу виділяються блукаючі стовбури, ідентифікуються печінкова гілка переднього стовбура і черевна гілка заднього стовбура, вони зберігаються, а иссекаются тільки шлункові нерви Латерже.
В даний час даний вид ваготомії практично не застосовується, його витіснила Високоселективний ваготомия.

Необхідність в дренуючих операціях

Стовбурові і селективна ваготомія значно знижують тонус стінок шлунка і порушують евакуацію їжі. У зв’язку з цим при цих видах ваготомії необхідні дренирующие операції, тобто втручання, що полегшують проходження харчових мас зі шлунка в кишечник.
Спочатку це була гастроеюностомія, пізніше її замінили на пилоропластика по Гейнеке-Микуличі. Основні переваги пілоропластики:

• Ця операція досить проста.
• Забезпечує гарне дренування.
• Більш фізіологічна, чи не порушує шлунково-дуоденальний пасаж їжі.
• Пілоропластика дозволяє виконати маніпуляції на дванадцятипалій кишці: ревізія виразки, ушивання виразки, яка кровоточить.

Пілоропластика по Гейнеке-Микуличі — це розріз області воротаря і початкової частини дванадцятипалої кишки в поздовжньому напрямку, а потім ушивання отвори в поперечному напрямку. В результаті просвіт воротаря збільшується, евакуація вмісту шлунка проходить без застою.
Зазвичай виконують спочатку ваготомию, а потім пилоропластика. В екстрених же ситуаціях (кровотеча) спочатку виконують доступ до дванадцятипалої кишки, зупиняють кровотечу, потім виконують пилоропластика, а потім — ваготомию.

Селективна проксімальнаяВ ваготомия (Високоселективний)

Високоселективний ваготомия
Основні стовбури виділяються, як і в вищеописаних операціях, зберігається черевна і печінкові гілки. Велика кривизна відводиться вниз і вліво. Далі розкривається малий сальник ближче до малої кривизни шлунка.
Виділяється передній нерв Латерже, він кілька витягується гачками. Від нього відходять бічні гілочки, що іннервують стінки шлунка. Ці гілочки проходять в складі судинно-нервових пучків. Необхідно залишити недоторканими 3-4 гілки, що іннервують вихідний відділ шлунка (це відстань близько 6 см від воротаря). На інші судинно-нервові пучки накладаються затиски, вони перев’язуються і розсікаються.
Те ж саме хірург проробляє з заднім шлунковим нервом.
Ще раз ретельно зачищається від нервів нижній відділ стравоходу, так як можуть залишитися нерви, що іннервують шлунок.
Очеревина вшиваються.
В результаті цієї операції зберігається іннервація воротаря, евакуація зі шлунка не порушується і дренирующая операція не потрібна.
Протипоказання для селективної проксимальної ваготомії:

Мінімально інвазивна (лапароскопічна) ваготомия

Розроблено методи лапароскопічної ваготомії, як стовбурової, так і селективної проксимальної. Для цієї операції проводиться 5-6 проколів в черевній стінці для введення лапароскопа і інструментів.

Етапи лапароскопічної ваготомії:

• Введення лапароскопа, ревізія черевної порожнини, визначення можливості лапароскопічної ВТ, вибір методу.
• Вибір точок введення троакара.
• Виконання самої операції. Етапи операції аналогічні відкритою ваготомії.
• Відновлення порушених структур.
• Контрольна ревізія, дренування.

Операція лапароскопічна ваготомія виконується під загальним наркозом, тривалість її від 2 до 4-х годин. Цей вид ваготомії має всі переваги малоінвазивних операцій (мала травматичність, короткий реабілітаційний період).
Але, незважаючи на всі переваги, лапароскопічна ваготомія поки не дуже поширена і проводиться не у всіх центрах. Проведення її вимагає наявності дорогого устаткування і висококваліфікованого хірурга, що збільшує її вартість. Крім того, з кінця минулого століття йде зниження інтересу до ваготомії як методу планового хірургічного лікування виразкової хвороби, що не сприяє поширенню і вдосконаленню цього методу.
Проте, інтерес до ваготомії відроджується, і саме лапароскопічний метод може стати хорошою альтернативою тривалого, іноді довічного прийому кислотознижувальні препаратів.
 
 
 
Комбіновані і експериментальні види ваготомій: 

Післяопераційний період

Ведення пацієнтів після ваготомії особливо не відрізняється від принципів ведення після будь-яких операцій на шлунково-кишковому тракті. Основні проблеми пов’язані з супутніми операціями (пілоропластика, резекція, анастомоз), а не з ваготомией.
Назогастральний зонд залишається в стравоході на 4 5 днів, проводиться аспірація шлункового вмісту до тих пір, поки шлунок не почне опорожняться самостійно.
Кілька днів пацієнт отримує парентеральне харчування, потім можливий прийом рідкої і напіврідкої їжі невеликими порціями.
Для адаптації шлунка до нових умов травлення необхідно близько місяця дотримуватися дієти, як при виразці з режимом частого дробового харчування.
Для контролю повноти ваготомії виконують 12-годинне нічний дослідження шлункової секреції.

Можливі ускладнення ваготомії

Інтраопераційні:

• Травма нижньої діафрагмальної і лівої печінкової вен.
• Травма лівої частки печінки при її тракції.
• Пошкодження судин селезінки.
• Пошкодження стінки стравоходу.
• Травма судин, що проходять в аркаді уздовж малої кривизни шлунка.

Післяопераційні:

Пізні післяопераційні ускладнення:

• Рецидив виразки (як наслідок неповної ваготомії).
• Виразка анастомозу (при гастроеюностоміі).
• Почастішання випадків холелітіазу після стовбурової ваготомії (денервация жовчного міхура).
• Карцинома шлунка після гастроеюностоміі.

За різними даними, постваготоміческіе синдроми зустрічаються у 5 — 30% прооперованих пацієнтів. Лікуються такі ускладнення, як правило, консервативно. У рідкісних випадках необхідна повторна операція (в основному це стосується рецидивів виразок внаслідок неповної ваготомії).