Провідникова анестезія: види, застосування, проведення

Провідникова анестезія широко використовується в сучасній оперативної хірургії як ефективний спосіб блокади больовий і інший чутливості при операціях на кінцівках, в стоматології при лікуванні, імплантації зубів, хірургічних маніпуляціях. Крім того, метод хороший в практиці неврологів при лікуванні найрізноманітніших невралгий, ішіасу, больового синдрому при грижах міжхребцевих дисків.
 
 
 
 
При провідникової анестезії відбувається блокада нерва, що забезпечує чутливість певної частини тіла, за рахунок введення анестетиків в безпосередній близькості від нього. Пацієнт перебуває в свідомості і може контактувати з хірургом і анестезіологом, що представляє собою певну перевагу перед внутрішньовенним або інгаляційним типами анестезії.
Вперше провідникова анестезія була проведена в кінці XIX століття хірургом Холстедом, який усунув чутливість плечового сплетення за допомогою кокаїну, і вже на початку XX століття почався активний пошук і синтез нових анестетиків. До слова, всім відомий лідокаїн, і до цього дня активно використовується в анестезіології, був отриманий понад 70 років тому, проте не втрачає своєї актуальності і сьогодні.
Інтерес до провідникової анестезії посилився у зв’язку з появою більш нових анестезуючих та інших препаратів для місцевого знеболювання, а також з впровадженням технічних пристроїв, що спрощують пошук нервових стовбурів і здійснення блокад нервів.

Одним з визначальних моментів при виборі методу анестезіологічного посібника є психологічний стан оперованого. Якщо пацієнт тривожний, емоційно лабільний, занадто сильно боїться регионарной анестезії, то від неї відмовляться на користь загального наркозу.

Показання і протипоказання

Показаннями до провідникової анестезії є:

• Планування операцій на верхніх і нижніх кінцівках, пальцях кистей і стоп;
• Деякі втручання на статевих органах;
• Корекція пахових гриж;
• Втручання на щитовидній залозі, сонних артеріях;
• Стоматологічні маніпуляції і хірургічні втручання;
• Стійкий і інтенсивний больовий синдром при грижах міжхребцевих дисків, запаленні сідничного нерва (ішіас), спинномозкових корінців, лицьового нерва (блокади).

Протипоказання до проводниковому обезболиванию:

Передопераційна підготовка

При підготовці до операції під провідникової анестезією пацієнт проходить стандартні дослідження, особлива увага приділяється неврологічному статусу, наявності психічних відхилень, можливості чіткого контакту з оперованих на всіх етапах знеболювання.
 
 
 
 
Анестезіолог зрозумілою мовою розповідає про хід анестезії, методикою її виконання, відчуттях, які буде відчувати пацієнт, переваги місцевого знеболювання. Обов’язково з’ясовується наявність алергії на лікарські препарати, досвід анестезії в минулому, реакції на анестетики.
Якщо операція проводиться без штучної вентиляції легенів, то наркотичні засоби не використовують. В цьому випадку пацієнта злегка Седир препаратами бензодіазепінового ряду для зняття психологічної напруги, страху, хвилювання перед майбутньою операцією. Пригнічення мозкової діяльності сильними седативними і опіоїдними анальгетиками може В «стеретьВ» симптоматику інтоксикації препаратами для анестезії.
Обов’язковими правилами проведення провідникового типу знеболювання, які повинен дотримати анестезіолог, вважаються:

• Щадне знеболювання шкірних покривів із застосуванням тонкої голки;
• Фіксація голки для точного введення розрахованої дози в строго певне місце;
• Обов’язкове встановлення факту зміни чутливості у вигляді парестезії (говорить про правильну техніку);
• Введення препаратів частинами з аспіраційними пробами для попередження їх потрапляння в кровотік;
• Безперервний контроль артеріального тиску, пульсу оперованого;
• Оснащення операційної відповідними приладами для проведення знеболювання, а також засобами реанімації та лікування ймовірних ускладнень.

Техніка та умови здійснення провідникової анестезії

Техніка провідникової анестезії в загальних рисах виглядає приблизно так:

Для полегшення праці фахівців розроблені спеціальні методики знаходження нервів, схеми їх можливого розташування, однак застосування їх обмежене, так як всі пацієнти різні і В «трафаретВ» застосувати до всіх неможливо. Схеми добре В «работаютВ» щодо нормостеников з більш-менш стандартними параметрами статури, в той час як люди з особливостями конституції вимагають строго індивідуального підходу.

Для ідентифікації локалізації нервових стовбурів застосовують такі орієнтири, як кісткові виступи, великі артерії, м’язово-сухожильні елементи. Кістки захищають нерви і сплетення, формують для них ходи і ложа, що враховується при операціях на голові, хребті, кінцівках. В області великих суглобових зчленувань нерви тісно взаємопов’язані з артеріями, які стають орієнтиром.
На рівні ліктьового і колінного зчленування, крім кісток і судин, зорієнтуватися щодо ходу і розташування нерва допомагають м’язові пучки, а в дистальних відділах рук і ніг (кисті, стопи) додатково оцінюються сухожильні елементи.
Якщо виникають сумніви в правильності локалізації нервового стовбура, застосовується метод електричної стимуляції струмом невеликої сили і напруги за допомогою спеціальних пристроїв або кардіостимулятора.
Після того, як точне місце розташування потрібного нерва визначено, необхідно забезпечити фіксоване положення голки, що особливо актуально в моменти заміни одного шприца на інший, коли можливий зсув голки щодо нервового стовбура, введення препарату не тільки в навколишні тканини, але і в просвіт судини або сам нерв.
Для фіксації голок в просторі застосовують простий, але досить надійний метод: якщо анестезіолог правша, то зімкнуті вертикально пальці лівої руки він притискає до тіла оперованого в безпосередній близькості від голки після встановлення її в правильному положенні. Голка утримується між двома пальцями, а решта мають у своєму розпорядженні вище або нижче голки в залежності то того, в якому напрямку можливо небажане поширення анестезуючого засобу.


Для безпечного проведення провідникового знеболення весь період операції повинні чітко контролюватися показники роботи серця і судин, дихання для запобігання можливих ускладнень. Анестезіолог фіксує артеріальний тиск, пульс, частоту дихання оперованого.
Обов’язковою обладнанням, яке повинно бути в операційній при застосуванні провідникової анестезії, вважаються не тільки голки і шприци, а й стимулятор нервових волокон, засоби для реанімації, ларингоскоп, інтубаційні трубки, кардіомонітор, пульсоксиметр. У всіх без винятку випадках забезпечується доступ до вені і можливість інфузійної терапії, так як виключити непередбачені ускладнення неможливо. Крім анестетиків, готуються препарати для надання екстреної допомоги в разі шоку, алергічної реакції, аритмії, зупинки серця.
Нейростимулятор або апарат ультразвуку дозволяють точно локалізувати голку і навколишні орієнтири, запобігти внутрішньосудинне введення анестетика і підвищити ефективність і безпеку провідниковогознеболювання.
Пацієнт при проведенні провідникової аналгезії може відчути дискомфорт і навіть деяку болючість при проколі шкіри голкою. У міру інфільтрації тканин анестетиком з’являється відчуття розпирання, можливо — жар, тяжкість, відчуття В« мурашекВ »з поступовою втратою чутливості і онімінням. Через кілька хвилин від початку введення препаратів оперується повністю втрачає чутливість, а пацієнт знаходиться в ясній свідомості і контактує з лікарем.

Знеболення верхньої кінцівки

Блокада кінцівок при травматологічних, ортопедичних і реконструктивних втручаннях — один з основних приводів до місцевої провідникової анестезії. Рука в цьому аспекті видається найбільш вдалим місцем знеболювання, щодо якої застосовують як плексусную анестезію з впливом відразу на ціле нервове сплетіння, так і провідникову щодо окремих нервових стовбурів. Провідникова анестезія саме цієї області активно застосовується завдяки наявності чітких орієнтирів і відносно низькою необхідної дози препаратів.

Плечове сплетіння над ключицею віддає великі нерви, які можуть піддаватися блокаді:

• підключичний;
• Грудні — довгий, латеральний і медіальний, задній;
• Задній лопатковий;
• Надлопаточную і підлопаткова.

Від ніжнеключічной частини сплетення беруть початок шкірно-м’язовий і внутрішній шкірний нерви.
 
 
 
При втручаннях на ключиці, плечовому суглобі за доцільне вважається межлестнічний доступ. Область плечового суглоба знеболюють шляхом блокування шийного сплетення і нервів, що забезпечують чутливість шкіри.
Техніка маніпуляції:

Знеболювання описаної технікою досягається через півгодини, а триває в залежності від застосовуваного анестетика. Якщо при цьому методі ліктьовий нерв зберігає чутливість, то його блокують окремо на іншому рівні.

анестезія плечового сплетення по Куленкампфу
Блокада плечового сплетення супроводжується високим ризиком введення анестетика всередину артерії з небезпекою ускладнень з боку серця і судин, тому для їх профілактики вводиться адреналін в співвідношенні до анестетику 1: 200 при цьому голка не повинна упиратися в хребці. Адреналін сприяє спазму судин.
Високоефективним методом знеболювання вважається блокада сплетіння в надключичній області (По Куленкампфу), але тут слід дотримуватися крайню акуратність в зв’язку з близьким розташуванням підключичної артерії. Оперований лежить на спині, голова повернута в іншу сторону, анестезіолог шукає точку пульсації підключичної артерії, працює голку в напрямку першого ребра. Кількість вводиться анестезуючого засобу — до 30 мл.

Відео: блокада плечового сплетення (надключична блокада)

Пахвовий шлях блокади сплетення застосовується в ході хірургічних маніпуляцій на передпліччі, кистях, при цьому оперованого укладають також на спину, кінцівку піднімають над рівнем тулуба і відводять назовні в плечі. Спочатку знеболюється шкіра, потім голка рухається близько пахвовій артерії, проколює фасцію, а потім вводять до 50 мл препарату.
Анестезія в області ліктьового зчленування проводиться при недостатній втрати чутливості після плексусной блокади плеча, при операціях нижче ліктя, для купірування больового нападу при невралгіях. При цьому виді знеболювання важливо зафіксувати зміну чутливості, щоб кількість введеного анестетика було якомога меншим (до семи мл на один нерв).
Для анестезії променевого нерва руку згинають, відшукують зовнішню частину сухожилля біцепса, потім вколюють голку в напрямку зовнішньоговиростків або до голівки променевої кістки і повільно вводять анестетик. Серединний нерв блокується при повороті руки назовні, потім досередини від точки пульсації артерії голка рухається до внутрішнього виростка. При анестезії ліктьового нерва руку розгинають і відводять назовні, в проекції внутрішнього виростка плеча визначають нерв і вводять три мл анестезуючого засобу.

Для усунення чутливості великого пальця, вказівного і середнього з тильного боку і частини безіменного блокують променевої нерв в зоні зап’ястя, для чого досередини від місця пульсації судини вводять кілька мілілітрів анестетика. Анестезія долоні і тилу дистальних фаланг досягається блокадою серединного або ліктьового нерва в області зап’ястя.
Анестезія пальців по Оберстом-Лукашевича вважається безпечним і простим способом знеболювання пальців при операціях на них. Для цього біля основи пальця вводять голку і анестетик і знеболюють шкіру і клітковину, а потім продовжують введення препарату по черзі з зовнішніх сторін головною фаланги потрібного пальця, блокуючи по 2 нерва з кожної зі сторін.

Відео: провідникова анестезія пальця по Лукашевича-Оберстом

Блокади на нижніх кінцівках

В ході операцій на ногах дистальніше середньої 1/3 стегна, при лікуванні післяопераційних болів, після травм, на час транспортування хворих з переломом стегна тимчасово блокують чутливість стегнового нерва. Пацієнта укладають на спину, трохи донизу від пахової зв’язки локалізують артерію і назовні від неї на один см роблять прокол голкою, переміщаючи її глибше, потім ін’єктують до 20 мл анестезуючого засобу. Головна небезпека — попадання анестетика в судину.

При маніпуляціях на коліні і внутрішньої поверхні стегон (в комплексі з блоком інших нервів), ураженнях кульшового зчленування з сильним болем (в самостійному вигляді) блокується запірательний нерв. Хворий лежить на спині, знеболюється шкіра, донизу і назовні від лобкового горбка вводиться довга голка, звернена до запирательной отвору. Обсяг використовуваного препарату — до 15 мл.
Блокада сідничного нерва завжди проводиться при втручаннях на ногах. При задньому доступі пацієнта укладають на здорову половину тіла, кінцівку згинають в стегні і коліні, знеболюють шкіру, встановлюють локалізацію нерва і вводять 20 мл анестезуючого засобу. Якщо пацієнт відчув сильний біль, голку слід підтягнути на кілька міліметрів, так як цей симптом говорить про введення анестетика в нерв.
Якщо оперований лежить на спині і не може змінити положення, наприклад, внаслідок травми, застосовується блокада з переднього доступу, при якій визначають проекцію нерва на передню частину стегна і вводять голку вглиб тканин. Обсяг анестетика — 25-30 мл.
При операціях на стопах, гомілковостопному зчленуванні може застосовуватися блокада в області підколінної ямки. Пацієнта укладають на живіт, після чого він згинає кінцівки, а анестезіолог знаходить місце пульсації підколінної артерії. Довгу голку вводять назовні від артерії або посередині (якщо пульсації немає), обсяг препарату — 20-30 мл.
У разі нещасного випадку ребер, після операцій на грудній клітці можливе проведення блокад міжреберних нервів. Паравертебральні блокади застосовують і в ході хірургічних операцій, і при консервативному лікуванні переломів.

Провідникова анестезія в стоматології

У стоматології провідникову анестезію використовують досить часто. Стандартними препаратами для цього вважаються тримекаин, ультракаїн і лідокаїн, які вводяться навколо нерва або всередину, при цьому анестетик потрібно вводити повільно і невеликими порціями, не більше п’яти мілілітрів.

Перед анестезією обов’язково уточнюють у пацієнта наявність алергії на анестетики, а під час введення проводять аспіраційні проби, щоб попередити потрапляння його в судини. Часто до анестезуючим засобу додається адреналін. У стоматології користуються спеціальними тонкими голками.
Техніка провідникової анестезії в стоматології:

Провідникової метод анестезії в стоматології вважається одним з найглибших, що дозволяють проводити складні хірургічні маніпуляції, імплантацію зубних протезів, технічно складні екстракції зубів, дренування великих гнійників і т. Д.

анестезія нижньощелепного нерва
Якщо необхідно знеболити нижню щелепу, препарати анестетиків вводяться до нижньощелепного нерву, при цьому повинен заніміти язик, губи і ясна. Як правило, пацієнт відчуває ефект через чверть години, тривалість В «наркозаВ» — до трьох годин. Подібна анестезія робиться тільки на одну половину щелепи.
Показаннями до провідникової анестезії в стоматології вважаються:

• Запальні процеси ротової порожнини і м’яких лицьових структур;
• Екстракція коренів зубів та коронок;
• Екстракція неправильно прорізалися зубів;
• Неможливість проведення внутрішньовенної анестезії при операціях на зубощелепної області.

Провідникова анестезія протипоказана при:

Абсолютним протипоказанням вважається інфікування в зоні пункції, чревате серйозними септическими ускладненнями.
У стоматології для провідниковогознеболювання застосовують спеціальні ампули (карпул) з точною дозою стерильного анестетика і адреналіну. Карпула забезпечена надзвичайно тонкою голкою, тому процедура анестезії практично безболісна і добре переноситься пацієнтами.
Варіанти провідникової анестезії в стоматологічній практиці:

• Центральна — блокується нижне- або верхньощелепної нерви;
• Периферична — частіше при маніпуляціях на верхній щелепі.

Препарат для анестезії нижньої щелепи можна вводити з боку слизової або зовні (при запальних процесах). При поднижнечелюстной анестезії анестетик вводиться біля основи щелепи до нижньоальвеолярного нервового стовбура. Вводячи анестетик трохи глибше блокують мовний нерв.
Підвиличним шлях має на увазі вкол голки під виличної дугою, відступивши донизу на 3-35 см. При мандибулярной анестезії позбавляють чутливості відразу всі зуби однієї половини щелепи, а також слизову під’язикової області, губи, підборіддя. Пацієнт відчуває анестезію через 15 хв.
Для анестезії верхньої щелепи проводять Туберальна анестезію (в області 2 верхнього зуба), обезболівая і зуби, і гайморову пазуху. Подглазничная блокада показана при необхідності знеболення передньої частини щелепи (препарат вводиться біля коренів різців). Піднебінної анестезією усувають чутливість всіх зубів від ікла до останнього на цій половині щелепи.

Відео: техніка провідникової мандибулярної анестезії

Відео: анестезія на нижній щелепі

Ускладнення провідникової анестезії

Ускладнення провідникової анестезії реєструються рідко при ретельному дотриманні техніки знеболювання, розрахунку дози препаратів, визначенні показань до методу. Найбільш серйозним наслідком анестезії вважається нейропатія , а вкрай небезпечне ускладнення — алергія або індивідуальна реакція на анестезуючі засоби.
Алергія може проявитися анафілактичним шоком з різкою гіпотонією, втратою свідомості, розладами дихання та серцевої діяльності. У разі введення анестетика в кровотік при недотриманні техніки маніпуляції розвинеться системна реакція — порушення ритму серця, непритомність, колапс.
Нейропатія є наслідком порушення цілісності нерва в ході проведення анестезії. Вона проявляється розладами чутливості, онімінням, болючістю або слабкістю м’язів в зоні іннервації. Це ускладнення зустрічається менш ніж в 1% випадків, тому не повинно бути приводом для відмови від регіонарної анестезії.
Серед інших можливих ускладнень — травми великих судин, пневмоторакс, інфікування місця введення анестетика, токсичні ефекти від дії препаратів (насамперед — гіпотонія), пошкодження легені або іншого внутрішнього органу.
Методика блокади окремих нервів або сплетінь надзвичайно важлива в самих різних областях хірургії, в тому числі — щелепно-лицьової. Спосіб безпечний, високо ефективний, дозволяє проводити найскладніші і досить тривалі втручання при мінімальному ризику для пацієнта.
Неодмінні умови безпеки — ретельне дотримання техніки, досвід і висока кваліфікація анестезіолога. Проведення операцій під провідникової анестезією дозволяє скоротити не тільки число ускладнень, але і тривалість подальшої реабілітації, зробивши протягом післяопераційного періоду більш легким.

Відео: лікар про провідникової анестезії