Кесарів розтин: суть операції, показання, плюси і мінуси, проведення, наслідки

Кесарів розтин вважається однією з найбільш частих в практиці акушерів усього світу, і частота її проведення неухильно зростає. Разом з тим, важливо правильно оцінити показання, можливі перешкоди і ризики до оперативного розродження, користь його для матері і потенційні несприятливі наслідки для плода.
 
 
 
 
Останнім часом зросла кількість невиправданих родоразрешающих операцій, в числі лідерів по їх проведенню — Бразилія, де чи не половина жінок не бажає народжувати самостійно, вважаючи за краще чревосечение.
Безперечними плюсами оперативного розродження вважаються можливість врятувати життя і дитині, і мамі в тих випадках, коли природні пологи становлять реальну загрозу або неможливі по ряду акушерських причин, відсутність розривів промежини, більш низька частота геморою і опущення матки згодом.
Однак не варто ігнорувати і багато недоліків, серед яких — серйозні ускладнення, післяопераційний стрес, тривала реабілітація, тому кесарів розтин, як і будь-яка інша порожнинна операція, має проводитися лише тим вагітним, які дійсно його потребують.

Коли необхідно чревосечение?

Показання до кесаревого розтину бувають абсолютними, коли самостійні пологи неможливі або пов’язані з надзвичайно високим ризиком для здоров’я мами і малюка, і відносними, причому, список і тих, і інших постійно змінюється. Частина відносних причин вже перенесена в розряд абсолютних.
Приводи до планування кесаревого розтину виникають в процесі виношування плоду або при вже почалися пологи. Жінкам покладена планова операція по показаннями:

• 
  показання до кесаревого розтину
  Повне передлежання плаценти, яка знаходиться на шляху проходження плода;
• Рубці від попередніх операцій розродження, видалення міоматозних вузлів, прориву матки при абортах .;
• Анатомічно вузький таз, починаючи з другого ступеня, деформації, новоутворення придатків і стінок тазу;
• Запальні процеси лобкового зчленування;
• Ймовірний вага плода більше 45 кг;
• Рубцеві стенози шийного каналу, піхви;
• Перенесені в минулому реконструктивні та пластичні втручання на промежині, шийці матки;
• Тазове, сідничне передлежання, поперечне розташування плода;
• Багатоплідна вагітність;
• онкопатологія;
• Множинні міоматозного вузли;
• Важкі гестози;
• Затримка внутрішньоутробного розвитку важкого ступеня;
• Патологія сітківки і очного дна при вираженій короткозорості;
• Гостра герпетична статева інфекція;
• Трансплантація нирок до вагітності;
• Перинатальна загибель плода, наявність в сім’ї дитини-інваліда внаслідок попередніх пологів;
• Процедура екстракорпорального запліднення.

При почалися пологи можуть виникнути обставини, які змушують акушера прийняти рішення про екстреної операції:

У ряді випадків операція проводиться через поєднання декількох причин, кожна з яких сама по собі не є аргументом на користь хірургії, але в разі їх комбінації виникає цілком реальна загроза здоров’ю і життю малюка і майбутньої мами при звичайних пологах — тривале безпліддя, викидні раніше, процедура ЕКО, вік понад 35 років.
Відносними показаннями вважаються важка короткозорість, патологія нирок, цукровий діабет, статеві інфекції в стадії загострення, вік вагітної більше 35 років при наявності відхилень в перебігу вагітності або розвитку плода та ін.
 
 
 
 
У разі найменшого сумніву в успішному результаті пологів, а, тим більше, якщо є приводи до операції, акушер віддасть перевагу більш безпечний шлях — чревосечение. Якщо рішення буде на користь самостійних пологів, а результатом стануть серйозні наслідки для матері і малюка, фахівець понесе не тільки моральну, але і юридичну відповідальність за нехтування станом вагітної.
До хірургічного розродження є протипоказання , Правда, їх список куди менше, ніж показань. Операція вважається невиправданою при загибелі плоду в утробі, фатальних пороках розвитку, а також гіпоксії, коли є впевненість, що дитина може народитися живим, але немає абсолютних показань з боку вагітної. При жизнеугрожающем стані матері операція так чи інакше буде проведена, і протипоказання враховуватися не будуть.
Багато майбутніх мам, яким належить операція, хвилюються про наслідки для новонародженого. Вважається, що діти, народжені кесаревим розтином, нічим не відрізняються в своєму розвитку від малюків, що з’явилися на світ природним шляхом. Разом з тим, спостереження показують, що втручання сприяє більш частим запальним процесам в статевих шляхах у дівчаток, а також діабету 2 типу та астмі у дітей обох статей.

Різновиди операції чревосечения

Залежно від особливостей оперативної техніки, виділяють різні типи кесаревого розтину. Так, доступ може бути шляхом лапаротомії або через піхву. У першому випадку розріз йде по черевній стінці, у другому — через статеві шляхи.
Вагінальний доступ загрожує ускладненнями, технічно складний і не підходить для розродження після 22 тижнів вагітності в разі живого плода, тому його зараз практично не використовується. Життєздатні немовлята витягуються з матки тільки шляхом лапаротомного розрізу. Якщо термін гестації не перевищив 22 тижнів, то операцію назвуть малим кесаревим розтином. Воно необхідне з медичних причин — важкі пороки, генетичні мутації, загроза життю майбутньої мами.

варіанти розрізу при КС
Розташування розрізу на матці визначає різновиди втручання:

• Корпоральное кесарів розтин — серединний розріз маткової стінки;
• Істмікокорпоральное — розріз йде нижче, починаючись від нижнього сегмента органу;
• ВВ нижньому сегменті — поперек матки, з /без відшарування стінки сечового міхура.

Неодмінною умовою хірургічного розродження вважається живою і здатний до життєдіяльності плід. При внутрішньоутробної загибелі або пороках, не сумісних з життям, кесарів зроблять в разі високого ризику смерті вагітної.

Підготовка та способи знеболювання

Особливості підготовки до оперативного розродження залежать від того, планово воно буде проведено або за екстреними показаннями.

Якщо призначено планове втручання, то підготовка нагадує таку при інших операціях:

Перелік обстежень включає стандартні загальноклінічні аналізи крові, сечі, визначення згортання крові, УЗД і КТГ плода, дослідження на ВІЛ, гепатити, статеві інфекції, консультації терапевта і вузьких фахівців.
При екстреному втручанні вводиться шлунковий зонд, призначається клізма, аналізи обмежуються дослідженням сечі, складу крові і згортання. Хірург в операційній поміщає в сечовий міхур катетер, встановлює внутрішньовенний катетер для інфузії необхідних препаратів.
Метод анестезії залежить від конкретної ситуації, підготовленості анестезіолога і бажання пацієнтки, якщо воно не йде врозріз зі здоровим глуздом. Одним з кращих способів знеболити кесарів розтин можна вважати регіонарних анестезію.

спинномозкова анестезія
Однак, не завжди є можливість провести спинальне знеболювання, і в цих випадках акушери йдуть на операцію під загальним наркозом. В обов’язковому порядку проводиться профілактика закидання шлункового вмісту в трахею (ранітидин, цитрат натрію, церукал). Необхідність розрізу тканин живота вимагає застосування міорелаксантів та апарату штучної вентиляції легенів.
Оскільки операція чревосечения супроводжуються досить великою крововтратою, то на підготовчому етапі доцільно заздалегідь взяти кров у самої вагітної і приготувати з неї плазму, а еритроцити повернути назад. При необхідності, жінці буде перелита власна заморожена плазма.
Для відшкодування втраченої крові можуть бути призначені кровозамінники, а також донорська плазма, формені елементи. У ряді випадків, якщо наперед відомо про можливу масивної крововтрати в силу акушерської патології, під час операції через апарат реінфузії жінці повертаються відмиті еритроцити.
Якщо під час вагітності діагностована патологія плода, при передчасних пологах в операційній повинен бути присутнім лікар-неонатолог, який зможе відразу ж оглянути новонародженого і провести реанімацію в разі потреби.

При виборі способу знеболювання акушер і анестезіолог обов’язково оцінюють всі наявні фактори ризику (протягом вагітності, супутня патологія, несприятливо протікали попередні пологи, вік і т. Д.), Стан плода, вид передбачуваного втручання, а також бажання самої жінки.

Техніка кесаревого розтину

Загальний принцип проведення чревосечения може здатися досить простим, та й сама операція відпрацьована десятиліттями. Разом з тим, її як і раніше відносять до числа втручань підвищеної складності. Найбільш доцільним вважається горизонтальний розріз в нижньому матковому сегменті і з точки зору ризику, і з позицій естетичного ефекту.
Залежно від особливостей розрізу, при кесаревому розтині застосовують нижню серединну лапаротомію, перетин по Пфанненштилю і Джоел-Кохен. Вибір конкретного типу операції відбувається індивідуально при обліку змін міометрія і стінки живота, терміновості операції, умінь хірурга. В ході втручання застосовують саморозсмотуваний шовний матеріал — Вікрам, дексон і ін.

Варто зазначити, що напрямок розрізу тканин живота не завжди і не обов’язково збігається з розтином маткової стінки. Так, при нижньої серединної лапаротомії матку можна розкрити як завгодно, а розріз по Пфанненштилю передбачає істмікокорпоральное або корпоральное чревосечение. Найпростішим способом вважається нижня серединна лапаротомія, яка краща при Короральні перетині, поперечний розріз в нижньому сегменті зручніше проводити через доступ по Пфанненштилю або Джоел-Кохен.

Корпоральное кесарів розтин (ККС)

Корпоральное кесарів розтин проводиться рідко, коли є:

• Сильна спайкова хвороба, при якій шлях до нижнього сегменту неможливий;
• Варикозно розширені вени в нижньому сегменті;
• Необхідність екстирпації матки після вилучення дитини;
• У Стані рубець після раніше виробленого корпорального чревосечения;
• недоношеність;
• Зрощені близнюки;
• Живий плід у вмираючої жінки;
• Поперечне положення дитини, яке неможливо змінити.

Доступ при ККС — зазвичай нижня серединна лапаротомія, при якій розтинають шкіра і підлеглі тканини до апоневроза на рівні від пупкового кільця до лобкового зчленування строго посередині. Апоневроз розкривають поздовжньо на невеликому протязі скальпелем, а потім збільшують його ножицями догори і вниз.

накладення шва на матці при Короральні КС
Друге кесарів розтин повинно проводитися дуже акуратно через ризик пошкодження кишки, сечового міхура . Крім того, вже наявний рубець може виявитися недостатньо щільним для утримування цілісності органу, що небезпечно розривом матки. Друге і наступні чревосечения частіше проводять по готовому рубцю з подальшим його видаленням, а інші моменти операції стандартні.
При ККС матка розкривається точно посередині, для цього її повертають таким чином, щоб розріз завдовжки не менше 12 см розташовувався на рівній відстані від круглих зв’язок. Цей етап втручання повинен бути проведений якомога швидше з огляду на значної крововтрати. Плодовий міхур розкривається скальпелем або пальцями, плід витягується руками, пуповина пережимається і перетинається.
Щоб прискорити скорочення матки і евакуацію посліду показано призначення окситоцину в вену або м’яз, а для попередження інфекційних ускладнень застосовують антибіотики широкого спектру внутрішньовенно.
Для формування міцного рубця, профілактики інфекцій, безпеки при наступних вагітностях і пологах вкрай важливо адекватно зіставити краю розрізу. Перший шов накладається відступивши 1 см від кутів розрізу, матку зшивають пошарово.
Після вилучення плода і ушивання матки в обов’язковому порядку проводиться огляд придатків, апендикса і поруч розташованих органів живота. Коли черевна порожнина промита, матка скоротилася і стала щільною, хірург пошарово вшивають розрізи.

Істмікокорпоральное кесарів розтин

Істмікорпоральное чревосечение проводиться за тими ж принципами, що і ККС, з тією лише різницею, що перед розкриттям матки хірург розрізає поперечно складку очеревини між сечовим міхуром і маткою, а сам міхур відсуває донизу. Матка розтинають на 12 см в довжину, розріз йде поздовжньо посередині органу вище сечового міхура.  

Розріз в нижньому матковому сегменті

При кесаревому розтині в нижньому сегменті стінку живота розрізають по надлобковій лінії — по Пфанненштилю. Цей доступ має деякі переваги: він косметич, рідше дає згодом грижі та інші ускладнення, реабілітаційний період коротше і протікає легше, ніж після серединної лапаротомії.

техніка розрізу в нижньому матковому сегменті
Розріз шкіри і м’яких тканин йде дугоподібно поперек над лобковим зчленуванням. Кілька вище шкірного розрізу розкривається апоневроз, після чого він відшаровується від м’язових пучків донизу до лобкового симфізу і вгору до пупка. Прямі абдомінальні м’язи розлучаються в сторони пальцями.
Серозний покрив розкривається скальпелем на відстані до 2 см, а потім збільшується за допомогою ножиць. Матка оголюється, складки очеревини між нею і міхуром розрізаються горизонтально, сечовий міхур відводиться до лона дзеркалом. Слід пам’ятати, що сечовий міхур при пологах знаходиться вище лобка, тому існує ризик його травми при необережних діях скальпелем.
Нижній матковий сегмент розкривається горизонтально, акуратно, щоб не пошкодити головку малюка гострим інструментом, розріз збільшується пальцями вправо і вліво до 10-12 см, щоб було достатньо для проходження голови новонародженого.
Якщо голівка немовляти розташована низько або має великі розміри, рану можуть збільшити, але при цьому надзвичайно високий ризик пошкодження маткових артерій з сильною кровотечею, тому доцільніше вести розріз дугоподібно трохи вгору.
Плодовий міхур розкривається разом з маткою або скальпелем окремо з розведенням в сторони країв. Лівою рукою хірург проникає в плодовместилище, акуратно нахиляє голівку малюка і повертає її до рани потиличної областю.
Для полегшення вилучення плоду, помічник легенько тисне на дно матки, а хірург у цей час обережно тягне за головку, допомагаючи виходу плічок дитини, а потім за пахви виймає його назовні. При тазовому передлежанні малюк витягається за пах або ніжку. Пуповина розрізається, новонародженого передають акушерці, а послід видаляється тракцией за пуповину.
На завершальному етапі хірург переконується, що в матці не залишилося фрагментів оболонок і посліду, відсутні міоматозного вузли та інші патологічні процеси. Після того, як пуповина відсічена, жінці вводять антибіотики для попередження інфекційних ускладнень, а також окситоцин, що прискорює скорочення міометрія. Тканини вшивають наглухо пошарово, максимально точно зіставляючи їх краю.
 
 
 
В останні роки набув популярності метод чревосечения в нижньому сегменті без відшаровування сечового міхура через розріз Джоел-Кохена. Він має багато плюсів:

При цьому типі кесаревого розтину розріз йде поперек на 2 см нижче лінії, умовно проведеної між передніми верхніми остюкамиклубових кісток. Скальпелем розсікають апоневротический листок, відводять його краю ножицями, прямі м’язи відсуваються, очеревина розкривається пальцями. Така послідовність дій зводить до мінімуму ризик травми сечового міхура. Стінку матки розрізають на протязі 12 см одночасно з міхурово-маткової складкою. Подальші дії такі ж, як і при всіх інших методах чревосечения.
Коли операція завершена, акушер обстежує піхву, виводить з нього і нижньої частини матки кров’яні згустки, промиває стерильним фізіологічним розчином, що полегшує перебіг відновного періоду.

Відновлення після чревосечения і можливі наслідки операції

Якщо розродження відбувалося в умовах спінальної анестезії, мати в свідомості і добре себе почуває, новонародженого прикладають до її грудей на 7-10 хвилин. Цей момент надзвичайно важливий для формування подальшої тісної емоційного зв’язку між мамою і малюком. Виняток становлять сильно недоношені немовлята і народжені в асфіксії.

Після ушивання всіх ран і обробки статевих шляхів на нижню частину живота поміщається міхур з льодом на дві години, щоб знизити ризик кровотечі. Показано введення окситоцину або динопросту, особливо тим мамам, у яких ризик кровотечі дуже високий. У багатьох пологових будинках після операції жінка проводить до доби у відділенні реанімації під ретельним наглядом.
Протягом першої доби після втручання показано введення розчинів, що поліпшують властивості крові і заповнюють втрачений її обсяг. За свідченнями призначаються анальгетики та засоби для підвищення скоротливості матки, антибіотики, антикоагулянти.
Для попередження парезу кишечника на 2-3 добу після втручання призначають церукал, неостигміну сульфат, клізми. Годувати малюка грудьми можна вже в першу добу, якщо до цього немає перешкод з боку мами або новонародженого.
Шви зі стінки живота видаляються в кінці першого тижня, після чого молоду маму можна виписати додому. Щодня до виписки рана обробляється антисептиками і оглядається на предмет запалення або порушення загоєння.
Шов після кесаревого розтину може бути досить помітним, що йде поздовжньо по животу від пупка до лобкової області, якщо операція проводилася шляхом серединної лапаротомії. Набагато менш видно рубець після надлобкового поперечного доступу, що вважається одним з переваг розрізу по Пфанненштилю.

шов після кесаревого розтину
Методика кесаревого розтину навіть за умови абсолютних до нього свідчень не позбавлена недоліків. Перш за все, до мінусів цього способу розродження відносять ризик ускладнень, таких як кровотеча, травма сусідніх органів, гнійні процеси з можливим сепсисом, перитонітом, флебіти. Ризик наслідків в кілька разів більше при екстрених операціях.
Крім ускладнень, в числі мінусів кесаревого розтину — рубець, який може наносити жінці психологічний дискомфорт, якщо він проходить уздовж живота, сприяє грижовим випинання, деформацій черевної стінки і помітний оточуючим.
У ряді випадків після оперативного розродження мами відчувають труднощі з грудним годуванням, а також вважається, що операція підвищує ймовірність глибокого стресу аж до післяпологового психозу через відсутність почуття завершеності пологів природним шляхом.
За відгуками жінок, які перенесли оперативне розродження, найбільший дискомфорт пов’язаний з сильною хворобливістю в області рани в перший тиждень, що вимагає призначення анальгетиків, а також з формуванням помітного шкірного рубця згодом. Операція, яка не спричинила ускладнень і проведена правильно, не завдає шкоди дитині, але у жінки можливі складнощі з подальшими вагітностями і пологами.
Кесарів розтин проводиться повсюдно, в будь-якому акушерському стаціонарі при наявності операційної . Ця процедура безкоштовна і доступна будь-яка потребує ній жінці. Однак в ряді випадків вагітні бажають провести пологи і операцію платно, що дає можливість вибору конкретного лікаря, клініки і умов перебування до і після втручання.
Вартість оперативного розродження варіює в широких межах. Ціна залежить від конкретної клініки, комфортності, використовуваних медикаментів, кваліфікації лікаря, причому одна і та ж послуга в різних регіонах Росії за ціною може істотно відрізнятися. Державні клініки пропонують платне кесарів розтин в межах 40-50 тисяч рублів, приватні — 100-150 тисяч і вище. За кордоном оперативне розродження В «потянетВ» на 10-12 тисяч доларів і більше.
Операцію кесарева розтину роблять в кожному пологовому будинку, причому, за свідченнями — безкоштовно, а якість лікування і спостереження далеко не завжди залежать від фінансових витрат. Так, безкоштовна операція може пройти цілком благополучно, а заздалегідь запланована і оплачена — з ускладненнями. Адже не дарма кажуть, що пологи — це лотерея, тому заздалегідь вгадати їх хід неможливо, а майбутнім мамам залишається лише сподіватися на краще і готуватися