Видалення каменя із сечоводу: дроблення, операція

Сечокам’яна хвороба (МКБ) — це захворювання, основним наслідком якого є утворення каменів в нирках і сечових шляхах. Хвороба ця має безліч причин, як зовнішніх, так і внутрішніх, камені — це тільки наслідок порушеного обміну речовин у всьому організмі. Проте, лікувати її зазвичай починають тільки тоді, коли камені вже дають про себе знати, і в основному цим займаються хірурги.
 
 
 
 
Можна багато сперечатися про те, хто повинен займатися такими пацієнтами і яке місце має бути відведено профілактики і особливо метафілактика (попередження рецидивів) утворення каменів. Але все ж МКБ на сьогоднішній день залишається захворюванням хірургічного профілю і методи лікування у неї в основному хірургічні.
МКБ дуже поширена, вона становить близько 40% всіх урологічних захворювань.

Камені сечоводу

Каменеутворення відбувається в основному в нирках. Камені в сечоводі — це спустилися в нього з током сечі камені з мисок нирок. Вкрай рідко каменеутворення відбувається в самому сечоводі (зазвичай це можливо в разі вроджених аномалій і стриктур сечоводів).

Спустившись з нирки в сечовід, камінь зазвичай застряє в ньому (це може бути місце в будь-якому відрізку сечоводу). Камені сечоводу — це та патологія, яка і дає симптоми хвороби — ниркову кольку. Дрібні камені (діаметром до 5 6 мм) можуть спуститися вниз по сечоводу в сечовий міхур і вийти назовні самостійно або за допомогою деяких консервативних заходів (камнеізгоняющая терапія).
Чим нижче по сечоводу розташований камінь, тим більша ймовірність його самостійного виходу назовні.
Деякі види каменів (уратних камені) можуть розчинитися під дією речовин, що зменшують кислотність сечі (літолітіческая терапія).

Камені сечоводу розміром більше 5 мм рекомендовано видаляти в будь-якому випадку, навіть якщо вони не дуже турбують. Особливо це стосується рентгенположітельних каменів, розташованих у верхніх і середніх відділах сечоводу. Чому?

• Наявність каменю в сечоводі рано чи пізно викличе напад ниркової коліки з найгострішими болями.
• Камінь в сечоводі — перешкода для відтоку сечі. Навіть якщо він викликає неповну закупорку сечоводу, він може привести до підвищення тиску і розширення сечових шляхів вище місця перешкоди, а також мисок нирки (гідронефроз). Гідронефроз же в свою чергу може привести до повної загибелі паренхіми нирки.
• Уповільнення течії сечі на тлі існуючого перешкоди призводить до легкого приєднання інфекції і розвитку запального процесу — пієлонефриту.

При розмірах каменю менше 5 мм, відсутності порушень уродинаміки та больового синдрому застосовується динамічне спостереження.
 
 
 
 

Методи обстеження

Для уточнення розмірів конкременту, ступеня порушення видільної функції і вибору відповідної тактики лікування застосовують такі методи обстеження:

Обстеження, які призначають практично всім пацієнтам з підозрою на МКБ:

Спеціальні обстеження, що призначаються за показаннями:

• Ретроградна або антеградная пієлографія.
• Сцинтиграфія.
• Комп’ютерна томографія.
• Біохімічне дослідження сечі.

Кому в першу чергу показано видалення каменів

Методи видалення каменів із сечоводу

Існують наступні основні методи видалення каменів:

• Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія.
• Уретеролітоекстракція.
• Контактна уретероскопіческая літотрипсія.
• Перкутанная нефроуретеролітотомія з літотрипсією або без неї.
• Ендоскопічна ретроперитонеального уретеролітотомію.
• Відкрита операція — уретеролітотомію.

До застосування методики дроблення каменів (до 80-х років 20-го століття) основною операцією ліквідації каменів з нирок і сечоводу було відкрите втручання. Відкриття методу дроблення каменів без операції стало справжньою революцією в лікуванні МКБ.
Вибір методу оперативного лікування залежить від розміру каменя, рівня його локалізації в сечоводі, а також від його хімічного складу і щільності.

Підготовка до операції з видалення каменів

Крім перерахованих вище обстежень при підготовці до операції необхідно провести:

Якщо до операції виявляється бактеріурія, проводиться лікування антибактеріальними препаратами, до яких чутливі виділені мікроби.
До кожного методу є свої показання і протипоказання.

Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія (ДУВЛТ, ДЛТ)

Суть методу — в його назві. Дистанційна — означає проводиться на відстані, без контакту з самим каменем. Ударно-хвильова — означає руйнування каменю відбувається при впливі мікрохвиль такої енергії, яка здатна розбити твердий конгломерат на дрібні фрагменти. Генеруються з високою частотою хвилі високого і низького тиску, які руйнують кристалічну решітку каменю.

Для ДЛТ існують спеціальні літотріптери. Це апарат, являє собою стіл для пацієнта з вмонтованою в нього системою фокусування (це система лінз, яка дуже цілеспрямовано фокусує енергію на об’єкт) і генератора самої хвильової енергії. В сучасних літотріптери використовується електрогідравлічна енергія, електромагнітна, п’єзоелектричний або лазерне випромінювання.
Основний контингент пацієнтів для дистанційної літотрипсії — це пацієнти з рентгенположітельнимі камінням розміром до 2-х см, розташованих в нирках, а також верхній і середній третині сечоводу. Для даного методу існують і протипоказання.
Абсолютні протипоказання:

• Вагітність.
• Наявність штучного водія ритму.
• Зниження згортання крові.
• Наявність аномалій кісткової системи, що не дозволяють зробити адекватну укладку і фокусування.
• Пухлина нирки.

Відносні протипоказання:

Як проходить процедура дистанційного дроблення каменів

Дистанційна літотрипсія дуже зручна як для лікарів, так і для пацієнтів. Вона не вимагає тривалої госпіталізації, може проводитися навіть в амбулаторних умовах.
 
 
 
Хоча ДЛТ — метод неінвазивний, але анестезія при ньому все ж потрібно, так як пацієнт під час дроблення може відчувати досить сильний біль. Крім цього, тривалість процедури становить близько 40- 60 хвилин. Зазвичай застосовується внутрішньовенний наркоз. Але можлива також спинномозкова анестезія або ж досить седації транквілізаторами.
Пацієнт вкладається на стіл на живіт або на спину. Обов’язкова умова для успішного дроблення каменя — точність наведення установки під рентген-телевізійним або ультразвуковим контролем. Між установкою і тілом пацієнта знаходиться наповнений водою мішок.

У водному середовищі хвилі проводяться добре, і, зустрівши перешкоду у вигляді щільного каменю, дезінтегрується його. Камінь розпадається на дрібні фрагменти, які потім виводяться самостійно протягом певного періоду часу (іноді до місяця).
У багатьох випадках літотрипсії проводять після попереднього стентування сечоводу. Тобто в сечовід при цістоуретероскопіі поміщається стент, який повинен обходити камінь. Таким чином попереджається повна обструкція сечоводу і порушення відтоку сечі після дроблення каменя. Установка стента при каменях сечоводу підвищує ефективність уретеролітотріпсіі на 20%.
Стент залишається в сечоводі до повного відходження основної маси фрагментів каменів.

Основні ускладнення УВЛТ

• Гостра обструкція сечових шляхів в результаті раннього раптового відходження великої кількості фрагментів.
• У «Кам’яна дорожкаВ» — ланцюг з безлічі фрагментів в сечоводі, яка призводить до ниркової кольки.
• Травма паренхіми нирки і сечоводу ударними хвилями.
• Мікро- та макрогематурія (домішка крові в сечі, нормальне явище, якщо проходить через кілька днів).
• Гострий пієлонефрит.
• Пошкодження ударними хвилями інших внутрішніх органів, кишечника.

Іноді одного сеансу ДЛТ недостатньо для адекватного дроблення каменя. У таких випадках його можна повторити через 5-7 днів. Кількість повторних сеансів ДЛТ не повинно перевищувати 3-5 в залежності від типу літотриптера. При неефективності застосовуються альтернативні методи.
Після сеансу літотрипсії можливі помірні болі, прискорене сечовипускання, майже завжди спостерігається домішка крові в сечі, можлива субфебрильна температура тіла, виділення піску і дрібного каміння при сечовипусканні.
Симптоми проходять протягом декількох тижнів. Після операції зазвичай призначається рясне пиття, спазмолітики і антибактеріальні препарати.
Відгуки пацієнтів про дистанційну безконтактної літотрипсії в основному позитивні. Пацієнтів привертає неінвазивний метод, можливість проведення її в амбулаторних умовах. Ефективність методу досягає 90%. Ускладнення виникають досить рідко.
Вартість дроблення каменів сечоводу ультразвуком коливається від 15 до 45 тис. Рублів. Дещо дорожче лазерна літотрипсія — від 30 до 50 тис. Рублів.
Дистанційна літотрипсія можлива також за полісом ОМС безкоштовно.

Відео: літотрипсія в лікуванні сечокам’яної хвороби

Уретеролітоекстракція

Це метод видалення каменя з нижньої або середньої третини сечоводу. Виконується, коли розмір каменя дозволяє видалити його без дроблення (зазвичай це каміння до 6 мм).
Через сечовий міхур вводиться уретеропіелоскоп, по ньому в сечовід під візуальним і рентгенконтролем вводиться сечовідний катетер з екстрактором. Зазвичай застосовуються екстрактори у вигляді петлі (петля Цейса) або кошики (кошик Дорміа).

Уретероскопіческая контактна літотрипсія (контактна уретеролітотріпсіі)

Контактна літотрипсія проводиться при розмірах каменю більше 5-6 мм або при тривало стоять в сечоводі каменях.
Даний метод найбільш широко застосовується при каменях в нижній третині сечоводу.

уретеролітотріпсіі
Метод заснований на тому, що генератор енергії шляхом Уретероскопія через сечовий міхур підводиться безпосередньо до каменя, камінь руйнується і його осколки видаляються за допомогою спеціальної петлі або кошики.
Кращі результати в порівнянні з іншими показує метод дроблення каменів із застосуванням гольмієвого лазера, але він є і найбільш дорогим.
Протипоказання до контактної уретеролітотріпсіі:

Контактна трансуретральная литотрипсия завершується установкою мочеточникового стента, який залишається на кілька діб або за показаннями до 3-4 тижнів.
Вартість контактної трансуретральной літотрипсії — від 35 до 65 тис. Рублів.

Відео: уретероскопіческое видалення каменя нижньої третини сечоводу

Перкутанная чрескожная литотрипсия

Даний метод більше застосуємо для видалення каменів, розташованих в нирках. Однак іноді ним користуються і для видалення каменів з верхньої третини сечоводу, якщо є протипоказання або технічні складності для ДЛТ, а також після декількох неефективних спроб безконтактної літотрипсії.
Суть методу —  через шкіру в ділянці нирок під рентгенологічним контролем пунктирують балія нирки, в неї вводиться піелоскоп, який проводиться далі в сечовід. За допомогою мікроінструментів проводиться екстракція каменю або контактна літотрипсія з подальшою екстракцією.
Операція проводиться під епідуральної анестезією.

Відкриті операції з видалення каменів з сечоводів

У зв’язку з повсюдним застосуванням і вдосконаленням малоінвазивних методів, показання до відкритого видалення каменів значно скоротилися. Але в деяких випадках — це єдиний метод позбавлення від каменю. Відкрита операція з видалення каменя із сечоводу називається уретеролітотомію.

• 
  Уретеролітотомію а — лінія розрізу стінки сечоводу над каменем; б — видалення каменю; в — накладення швів на сечовід
  Неодноразове неефективне лікування малоінвазійними методами (ДЛТ, УЛТ, ПЛТ).
• Протипоказання до літотрипсії.
• Неможливість проведення літотрипсії з технічних причин (ожиріння, деформації кістково-суглобової системи).
• Камені змішаного типу.
• Анатомічні вади нирки і сечоводу.
• Великі камені верхнього сегмента сечоводу, що ускладнилися гнійним запаленням нирки.

Доступ може бути — люмботомія (для верхньої третини сечоводу), параректальної міжм’язової при камені середньої третини, і клубової при низьких локалізаціях каменю. Сечовід виділяється, проводиться поздовжній розріз вище місця розташування каменю. Камінь видаляється. Розріз зашивається. Сечовід дренируется стентів. При гнійному пієлонефриті балія нирки дренируется нефростома.

Ендоскопічна уретеролітотомію

Це альтернативний метод відкритої уретеролітотомію. Проводиться через невеликий прокол в поперековій ділянці за допомогою ендоскопічної апаратури. Етапи аналогічні відкритої операції. Операція проводиться під загальним наркозом. Період стаціонарного лікування і реабілітації набагато коротше, ніж після класичної операції.

Після видалення каменя

Хірургічне видалення або дроблення каменя — це ні в якому разі не лікування сечокам’яної хвороби, це тільки усунення її наслідків.
Після операції пацієнт отримує рекомендації щодо профілактики рецидиву каменеутворення (метафілактика).
Витягнуті або відійшли камені обов’язково досліджуються для визначення їх хімічного складу.
Залежно від хімічної формули солей, з яких складається камінь, призначається коригуюча дієта. Пацієнту рекомендується також рясне пиття не менше 2-25 л на добу, а також протирецидивні фітопрепарати.
Необхідно пройти обстеження в ендокринолога, гастроентеролога, ревматолога для виявлення і лікування захворювань, які найчастіше призводять до сечокам’яної хвороби (гіперпаратиреоз, подагра, порушення всмоктування в кишечнику, гіпертиреоз). Слід також переглянути призначення деяких ліків, які сприяють утворенню каменів у нирках.
Контрольне обстеження слід проводити кожні 3 місяці в перший рік після операції і кожні півроку в подальшому.