АКШ, аортокоронарне шунтування: операція на серці

Коронарні артерії — це судини, що відходять від аорти до серця і живлять серцевий м’яз. У разі відкладення на їх внутрішній стінці бляшок і клінічно значимого перекриття їх просвіту відновити кровотік в міокарді можна за допомогою операцій стентування або аортокоронарного шунтування (АКШ). В В останньому випадку до коронарних артерій під час операції підводиться шунт (обхідний шлях), минаючи зону закупорки артерії, завдяки чому порушений кровообіг відновлюється, і серцевий м’яз отримує достатній обсяг крові. Як шунта між коронарної артерією і аортою, як правило, використовується внутрішня грудна або променева артерії, а також підшкірна вена нижньої кінцівки. Внутрішня грудна артерія вважається найбільш фізіологічним аутошунтом, причому зношуваність її вкрай низька, а функціонування в якості шунта обчислюється десятиліттями.
 
 
 
 
Проведення подібної операції має такі позитивні моменти — збільшення тривалості життя у пацієнтів з ішемією міокарда, зниження ризику розвитку інфаркту міокарда, поліпшення якості життя, підвищення переносимості фізичних навантажень, зниження необхідності використання нітрогліцерину, який нерідко дуже погано переноситься пацієнтами. Про коронарне шунтування левова частка пацієнтів відгукується більш, ніж добре, так як їх практично не турбують болі в грудях, навіть при значній навантаженні; відпадає необхідність постійної присутності нітрогліцерину в кишені; зникають страхи виникнення інфаркту і смерті, В а також інші психологічні нюанси, характерні для осіб зі стенокардією.

Показання для проведення операції

Показання для проведення АКШ виявляються не тільки за клінічними ознаками (частота, тривалість та інтенсивність болів, наявність перенесених інфарктів міокарда або ризик розвитку гострого інфаркту, зниження скорочувальної функції лівого шлуночка за даними ехокардіоскопії), але і відповідно до результатів, отриманих при проведенні коронароангіографії (КАГ ) — інвазивного методу діагностики з введенням рентгеноконтрастної речовини в просвіт коронарних артерій, найбільш точно показує місце оклюзії артерії.

Основними показаннями, виявленими при коронарографії, є наступні:

• Ліва вінцева артерія непрохідна більш, ніж на 50% від її просвіту,
• Все коронарні артерії непрохідні більш, ніж на 70%,
• Стеноз (звуження) трьох коронарних артерій, клінічно проявляються нападами стенокардії.

Клінічні показання для проведення АКШ:

Протипоказання

До протипоказань для операції шунтування відносяться:

• Зниження скоротливої функції лівого шлуночка, яка визначається за даними ехокардіоскопії як зниження фракції викиду (ФВ) менше 30-40%,
• Загальний важкий стан пацієнта, обумовлене термінальною нирковою або печінковою недостатністю, гострим інсультом, захворюваннями легенів, онкозахворюваннями,
• Дифузне ураження всіх коронарних артерій (коли бляшки відкладаються на протязі всієї судини, і підвести шунт стає неможливим, так як в артерії нет не ураженої ділянки),
• Важка серцева недостатність.

Підготовка до операції

Операція шунтування може бути виконана в плановому або в екстреному порядку. Якщо пацієнт поступає в судинне або кардіохірургічне відділення з гострим інфарктом міокарда, йому відразу ж після короткої передопераційної підготовки виконується коронарографія, яка може бути розширена до операції стентування або шунтування. У цьому випадку виконуються тільки найнеобхідніші аналізи — визначення групи крові і системи згортання крові, а також ЕКГ в динаміці.

У разі планового надходження пацієнта з ішемією міокарда в стаціонар проводиться повноцінне обстеження:
 
 
 
 

Як проводиться операція?

Після проведення передопераційної підготовки, що включає в себе внутрішньовенне введення седативних препаратів і транквілізаторів (фенобарбітал, феназепам та ін) для досягнення кращого ефекту від наркозу, пацієнта доставляють в операційну, де і буде проводитися операція протягом найближчих 4-6-ти годин.
Шунтування завжди проводиться під загальним наркозом. Раніше оперативний доступ проводився за допомогою стернотомии — розсічення грудини, останнім часом все частіше проводяться операції з міні-доступу в міжреберному проміжку зліва в проекції серця.

результат шунтування
У більшості випадків під час операції серце підключають до апарату штучного кровообігу (АШК), який в цей період часу здійснює кровотік по організму замість серця. Також можливе проведення шунтування на працюючому серці, без підключення АІК.
Після стискання аорти (як правило, на 60 хвилин) і підключення серця до апарату (в більшості випадків на півтори години) хірург виділяє посудину, який буде шунтом і підводить його до ураженої коронарної артерії, підшиваючи інший кінець до аорти. Таким чином, потік крові до коронарних артерій буде здійснюватися з аорти, минаючи ділянку, в якому розташовується бляшка. Шунтів може бути кілька — від двох до п’яти, в залежності від кількості уражених артерій.
 
 
 
Після того, як всі шунти були підшиті в потрібні місця, на краю грудинной кістки накладаються скоби з металевого дроту, вшиваються м’які тканини і накладається асептична пов’язка. Також виводяться дренажі, за якими випливає геморагічна (кровянистая) рідина з порожнини перікарда.В Через 7-10 днів, в залежності від темпів заживання післяопераційної рани, шви верб пов’язка можуть бути зняті. У цей період виконуються щоденні перев’язки.

Скільки коштує операція шунтування?

Операція АКШ відноситься до високотехнологічних видів медичної допомоги, тому вартість її досить висока.

Для отримання квоти пацієнту повинні бути виконані методи обстеження, що підтверджують необхідність оперативного втручання (ЕКГ, коронарографія, УЗД серця і ін), підкріплені напрямком лікаря кардіолога і кардіохірурга. Очікування квоти може зайняти від декількох тижнів до декількох місяців.
Якщо ж пацієнт не має наміру чекати квоти і може собі дозволити проведення операції по платних послуг, то він може звернутися в будь-яку державну (в Росії) або в приватну (за кордоном) клініку, практикуючі проведення таких операцій. Орієнтовна вартість шунтування становить від 45 тис. Руб. за саме оперативне втручання без вартості витратних матеріалів до 200 тис. руб. з вартістю матеріалів.У При спільному протезуванні клапанів серця з шунтуванням ціна становить відповідно від 120 до 500 тис. руб. в залежності від кількості клапанів і шунтів.

Ускладнення

Післяопераційні ускладнення можуть розвинутися як з боку серця, так і інших органів. У ранньому післяопераційному періоді серцеві ускладнення представлені гострим ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ некрозом міокарда, який може розвинутися в гострий інфаркт міокарда. Фактори ризику розвитку інфаркту полягають в основному в часі функціонування апарату штучного кровообігу — чим довше серце не виконує свою скорочувальну функцію під час операції, тим більше ризик пошкодження міокарда. Постопераційний інфаркт розвивається в 2-5% випадків.
Ускладнення з боку інших органів і систем розвиваються рідко і визначаються віком пацієнта, а також наявністю хронічних захворювань. До ускладнень відносяться гостра серцева недостатність, інсульт, загострення бронхіальної астми, декомпенсація цукрового діабету та ін. Профілактикою виникнення таких станів є повноцінне обстеження перед шунтуванням і комплексна підготовка пацієнта до операції з корекцією функції внутрішніх органів.

Спосіб життя після операції

Післяопераційна рана починає гоїтися вже через 7-10 днів діб після шунтування. Грудина ж, будучи кісткою, заживає набагато пізніше — через 5-6 місяців після операції.
У ранньому післяопераційному періоді з пацієнтом проводяться реабілітаційні заходи. До них відносяться:

• Дієтичне харчування,
• Дихальна гімнастика — пацієнту пропонується подобу повітряної кульки, надуваючи який, пацієнт розправляє легені, що перешкоджає розвитку венозного застою в них,
• Фізична гімнастика, спочатку лежачи в ліжку, потім ходьба по коридору — в даний час пацієнтів прагнуть якомога раніше активізувати, якщо це не протипоказано в силу загальної тяжкості стану, для профілактики застою крові в венах і тромбоемболічних ускладнень.

У пізньому постоперационном періоді (після виписки і в подальшому) триває виконання вправ, рекомендованих лікарем лікувальної фізкультури (лікар ЛФК), які зміцнюють і тренують серцевий м’яз і судини. Також пацієнтові для реабілітації необхідно слідувати принципам здорового способу життя, до яких відносяться:

Оформлення інвалідності

Після операції шунтування судин серця тимчасова непрацездатність (за лікарняним листком) оформляється терміном до чотирьох місяців. Після цього пацієнти направляються на МСЕ (медико-соціальна експертиза), в ході якої вирішується про присвоєння пацієнтові тієї чи іншої групи інвалідності.
III група присвоюється пацієнтам з неускладненим В перебігом післяопераційного періоду і з 1-2 класами (ФК) стенокардії, а також без серцевої недостатності або з нею. Допускається робота в сфері професій, що не несуть загрози серцевої діяльності пацієнта. До заборонених професій належать — робота на висоті, з токсичними речовинами, в польових умовах, професія водія.
II група присвоюється пацієнтам з ускладненим перебігом післяопераційного періоду.
I група присвоюється особам з тяжкою хронічною серцевою недостатністю, що вимагає відходу сторонніх осіб.

Прогноз

Прогноз після операції шунтування визначається рядом таких показників, як:

• Тривалість функціонування шунта. Довгостроковим вважається використання внутрішньої грудної артерії, так як її спроможність визначається через п’ять років після операції більш ніж у 90% пацієнтів. Такі ж хороші результати відзначаються при використанні променевої артерії. Велика підшкірна вена має меншу зносостійкість, і спроможність анастомозу через 5 років спостерігається менш ніж у 60% пацієнтів.
• Ризик розвитку інфаркту міокарда становить всього 5% в перші п’ять років після операції.
• Ризик раптової серцевої смерті знижується до 3% в перші 10 років після операції.
• Поліпшується переносимість фізичних навантажень, знижується частота нападів стенокардії, а у більшій частині больнихВ (близько 60%) стенокардія; не повертається зовсім.
• Статистика смертності — постопераційна летальність становить 1-5%. До факторів ризику відносяться доопераційні (вік, кількість перенесених інфарктів, зона ішемії міокарда, кількість уражених артерій, анатомічні особливості коронарних артерій до втручання) і післяопераційні (характер використовуваного шунта і час штучного кровообігу).

Виходячи з вищевикладеного, слід зазначити, що операція АКШ — відмінна альтернатива тривалого медикаментозного лікування ІХС та стенокардії, так як достовірно дозволяє знизити ризик розвитку інфаркту міокарда та ризик виникнення раптової серцевої смерті, а також значно поліпшити якість життя пацієнта. Таким чином, в більшості випадків операції шунтування прогноз сприятливий, а живуть пацієнти В після шунтування судин серця більше 10-ти років.

Відео: У аортокоронарне шунтування судин серця — медична анімація

Відео: аортокоронарне шунтування на працюючому серці

 
 
 
(Function (w, n) { 
w[n]= w[n]||[];  
w[n].push (function () {