Прорив кишечника (перфорація) — це утворення наскрізного отвору його стінки з виходом вмісту в черевну порожнину. Патологія розвивається на тлі захворювання кишечника або в результаті травми живота. Перфорація кишечника викликає гнійне запалення очеревини (перитоніт) і без хірургічного втручання призводить до загибелі пацієнта.
- 31 Збір анамнезу та огляд
- 32 Лабораторні методи
- 33 Інструментальні методи
- 41 Хірургічне лікування
- 411 Методики операцій
- 412 Відновлювальний період
- 42 Медикаментозна терапія
Симптоми
Прорив кишечника — гострий стан, пацієнт зазвичай називає точний час початку симптомів. Клінічна картина хвороби включає дві послідовні стадії: первинного шоку (перші 6 годин після перфорації) і перитоніту.
Стадія первинного шоку
Зміни в організмі за механізмом розвитку нагадують шок. Кишкова вміст виливається в черевну порожнину, дратує і пошкоджує очеревину.
- інтенсивні ріжучі болі, які спочатку локалізуються в зоні перфорації, потім поширюються по всьому животу;
- поверхневе дихання;
- напруга м’язів живота;
- холодний піт;
- зниження артеріального тиску.
Стадія перитоніту
Порушується чутливість нервових закінчень очеревини, бактеріальна флора кишкового вмісту призводить до гнійного запалення в черевній порожнині.
- болю стають менш інтенсивними;
- сухість у роті, спрага;
- багаторазова блювота;
- здуття живота;
- лихоманка;
- слабкість.
Причини
- Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки . Перфорація виразки — одне з грізних ускладнень захворювання. Найчастіше зустрічається у чоловіків у віці 30-40 років.
- Пухлини . Виразка і розпад новоутворень кишечника призводить до прориву в зоні ураження.
- Неспецифічний виразковий коліт — хронічне захворювання, при якому в товстій кишці утворюються множинні виразки. Перфорація кишечника можлива при загостренні патології і токсичному розширенні кишки ( Мегаколон ).
- Хвороба Крона — важке аутоімунне ураження всіх відділів кишечника. У стінках кишки розвивається гранульоматозне запалення, виразки.
- Дивертикулит — запалення дивертикулів — килоподібну випинань ободової кишки. Порушення структури, витончення стінки сприяє перфорації.
- Кишкова непрохідність . У пізній стадії захворювання розвивається некроз кишки, можливий її розрив.
- Сторонні тіла . Кістки з гострими краями, голки, цвяхи при русі по травному тракту можуть пошкодити його стінки. При випадковому проковтуванні стороннього тіла зверніться за медичною допомогою.
- Травми живота — ножові і вогнепальні поранення, закриті ушкодження.
- Ятрогенні причини — перфорація під час діагностичних і лікувальних маніпуляцій: ректоскопии, колоноскопії. Ускладнення виникає при виражених змінах стінки органу, видаленні поліпів.
Завантаження
Діагностика
Пацієнти з підозрою на перфорацію кишечника повинні бути негайно доставлені в хірургічний стаціонар.
Збір анамнезу та огляд
Лікар ставить діагноз на підставі наступних клінічних даних:
- гострий початок хвороби, типові симптоми;
- наявність захворювання, яке може приводити до перфорації;
- гримаса болю на обличчі пацієнта;
- язик сухий, з білим нальотом;
- нерухоме положення, лежачи на спині або на боці, ноги приведені до живота; спроба змінити позу підсилює біль;
- живіт доскообразний, не бере участі в диханні;
- при пальпації — напруга м’язів, різка болючість, симптоми роздратування очеревини;
- при аускультації (прослуховуванні) живота — різке ослаблення або відсутність перистальтики.
Лабораторні методи
- Загальний аналіз крові — при перитоніті збільшується кількість нейтрофільних лейкоцитів і ШОЕ.
- Загальний аналіз сечі — висока відносна щільність, сліди ацетону.
- Біохімія крові — електролітні порушення, підвищення гострофазових показників.
Інструментальні методи
- Оглядова рентгенограма живота — основний метод діагностики прориву кишечника. У 80% випадків на рентгенограмі виявляють газ, який потрапив в черевну порожнину через отвір в стінці органу. Дослідження проводять в положенні стоячи або лежачи на лівому боці. При перфорації на фоні кишкової непрохідності на знімку видно рівні рідини — чаші Клойбера .
- ФГДС — призначають при негативному результаті рентгенографії. За допомогою ендоскопії виявляють виразковий дефект, оцінюють його стан. Якщо після нагнітання повітря біль в животі посилюється, роблять повторну рентгенограму.
- Комп’ютерна томографія (КТ) — на серії знімків виявляють вільну рідину і газ в животі, перфораційні отвір.
- УЗД — виявляють рідину і газ за межами кишечника, абсцеси.
- Діагностична лапароскопія — мініоперація, ендоскопічний огляд черевної порожнини через невеликі розрізи на животі. При прориві виявляють ексудат.
Лікування
При перфорації кишечника з перитонітом показана невідкладна операція, єдине протипоказання до неї — стан агонії у пацієнта. Чим раніше проведено хірургічне втручання, тим краще результати лікування і прогноз.
При обмеженою перфорації, задовільному стані пацієнта, сформованому инфильтрате розміром до 4 см проводять консервативне лікування.
Хірургічне лікування
Операцію виконують під загальним наркозом. На етапі підготовки спорожняють шлунок за допомогою зонда. після лапаротомії (Розрізу живота) знаходять отвір в кишці. Обсяг втручання залежить від локалізації ураження, часу від початку захворювання, стану пацієнта, кваліфікації лікаря.
Методики операцій
- Висічення виразки — проводять при локалізації дефекту в дуоденальної зоні і відсутності розлитого перитоніту. Виразку і воротар шлунка видаляють в межах здорових тканин, вшивають, роблять пластику воротаря і ваготомию (розсічення блукаючого нерва).
- Ушивання дефекту кишки — проводять при діаметрі отвору не більше 5 мм, м’яких краях виразки і тривалості захворювання до 6 годин. Накладають дворядний шов в поперечному напрямку. При локалізації отвори на передній стінці 12-палої кишки можлива лапароскопічна операція.
- Резекція кишки з накладенням анастомозу — роблять при перфорації тонкої кишки. Видаляють уражену ділянку, з’єднують відрізки кишки (накладають анастомоз).
- Резекція кишки з виведенням колостоми — проводять при прориві товстої кишки. Видаляють уражену ділянку, відрізок кишки виводять на черевну стінку. Пацієнту протягом декількох місяців доведеться користуватися калоприймач. Потім колостому вшивають і накладають анастомоз.
Важливий етап оперативного лікування з приводу перфорації — промивання черевної порожнини від кишкового вмісту. Для відтоку ексудату з порожнини очеревини ставлять дренажі.
Відновлювальний період
В післяопераційному періоді контролюють діурез і виділення по дренажу. При задовільному стані пацієнта для профілактики ускладнень рекомендують ранню активізацію. Після виходу з наркозу пацієнтам радять вільно розгинати і згинати руки, глибоко дихати; через добу — вставати і робити дихальну гімнастику.
Харчування і рідина:
- на другий день після операції дозволяють пити (не більше півсклянки за добу);
- до 4 дня збільшують об’єм рідини до 4-5 склянок на добу: кисіль, чай, бульйон, компоти, овочеві відвари;
- на 5 день додають протерті рідкі каші, сир, слизові супи;
- через тиждень в раціон вводять протерте м’ясо кролика, індички, телятину.
Подальшу дієту призначають в залежності від фонового захворювання і обсягу проведеної операції.
Медикаментозна терапія
Лікарську терапію проводять з метою передопераційної підготовки, стабілізації стану пацієнта, для профілактики ускладнень у післяопераційному періоді.
- Інфузійна терапія — вводять розчини для дезінтоксикації, відновлення гемодинаміки, електролітного балансу. Основні препарати: Гемодез, Розчин Рінгера, Рінгера-Локка, Декстроза, Реополиглюкин.
- Антибіотики — кошти для боротьби з інфекцією. Призначають антибіотики широкого спектру і їх комбінації: цефалоспорини, аміноглікозиди, фторхінолони, іміпінема.
- Серцеві глікозиди — препарати для лікування серцевої недостатності; внутрішньовенно вводять Строфантин, Коргликон.
- Знеболюючі — кошти для боротьби з больовими відчуттями. Протягом 3 діб після хірургічного втручання призначають наркотичні анальгетики (Промедол), далі — Анальгін + Димедрол.
- Дихальні аналептики — застосовують в післяопераційному періоді для стимуляції дихального центру: Сульфокамфокаїн, Кордіамін.
- Інгібітори холінестерази . Для активізації перистальтики кишечника призначають препарат Прозерін.
Ускладнення, можливі результати
Після операції з приводу перфорації кишечника можливі ускладнення:
- Пневмонія — запалення легенів через зниження їх вентиляції при низькій рухової активності пацієнта.
- Абсцеси черевної порожнини — гнійні ускладнення, пов’язані з недостатньою санацією черевної порожнини, стійкістю бактеріальної флори до антибіотиків, зниженням імунітету.
- Порушення моторики травного тракту — гастростаз, парез кишечника, проявляється блювотою і відсутністю стільця.
- Неспроможність швів — пов’язана з інфекційним процесом, нагноєнням.
Результати лікування залежать від тривалості захворювання, розмірів прориву, віку пацієнта, наявності супутньої патології. Післяопераційна летальність при перфорації кишечника становить від 13 до 194%, а при розвитку гнійного перитоніту досягає 30%. Причини смерті: післяопераційні ускладнення і декомпенсація хронічних хвороб.
При зверненні до лікаря протягом перших 6 годин після прориву кишки — прогноз сприятливий. Надалі пацієнти повинні перебувати на диспансерному обліку у гастроентеролога.