Торакотомію відносять до числа найбільш травматичних хірургічних втручань. Вона має на увазі розкриття грудної клітки для доступу до органів середостіння та грудної порожнини.
Проведення торакотомії вимагають найрізноманітніші захворювання легенів, плеври, стравоходу, органів середостіння — пухлини, туберкульоз, нагноїтельниє процеси, травми, які не можуть бути вилікувані консервативними методами. Операція може бути екстреної або планової, діагностичною та лікувальною, причому нерідко діагностична торакотомія В «перерастаетВ» в лікувальну.
Найчастіше до торакотомии вдаються хірурги онкологічних стаціонарів і відділень фтизіатрії зважаючи на велику поширеність пухлинної патології і туберкульозу. Пацієнти — зазвичай дорослі люди, а й дітям така операція теж може бути необхідна.
Для успішної торакотомии дуже важлива ретельна підготовка пацієнта, оцінка всіх можливих ризиків і ліквідація причин, які можуть призвести до серйозних ускладнень в післяопераційному періоді.
Показання та протипоказання до торакотомії і її різновиди
Показання до торакотомії включають велике число захворювань органів грудної клітки та середостіння. Серед них:
Зупинка серця; - Клапанний пневмоторакс;
- Масивна кровотеча в грудну порожнину;
- Поранення серця і великих судинних стовбурів;
- Тампонада серця;
- Великі сторонні тіла в бронхах або трахеї;
- Гнійне запалення плеври;
- Пухлини і кісти легенів, плеври, перикарда, серця, стравоходу;
- Туберкульоз.
Діагностична торакотомія (експлоратівной) проводиться з метою:
При плануванні експлоратівной торакотомии грудної клітини хірург готовий до можливого розширення обсягу операції. Виявивши пухлина, яку можна посікти з цього доступу, лікар видалить її, а операція з діагностичною перейде в розряд лікувальних.
Протипоказання до торакотомии теж є. В цілому, вони аналогічні таким при інших великих втручаннях: тяжкі порушення згортання крові, декомпенсована патологія дихальної та серцево-судинної систем, нирок, печінки, коли загальний наркоз і операційна травма чреваті серйозними ускладненнями, неоперабельні пухлини, які вже неможливо усунути хірургічним шляхом, гостра інфекційна патологія.
Торакотомія — далеко не безпечна процедура, ризик ускладнень при якій все ще високий, але він може бути знижений чітким визначенням показань, доцільності втручання, призначенням антибіотиків для профілактики і лікування інфекційних ускладнень, а також вибором оптимального доступу, що мінімізує травму і скорочує шлях до патологічно зміненим тканин.
Залежно від термінів проведення операції торакотомии вона може бути:
- Екстреної — проводиться за життєвими показаннями якомога швидше при надходженні хворого в стаціонар (тампонада серця, поранення судин і т. д.);
- Термінової — показана не пізніше першої доби з моменту виявлення патології (пневмоторакс, кровотечі, які не виходить усунути консервативно);
- Відстроченої — в перші 3-5 діб від початку захворювання або моменту отримання травми (рецидив пневмотораксу або кровотечі, загроза повторної кровотечі);
- Плановою — в залежності від захворювання і стану хворого призначається після адекватної підготовки, показана, коли безпосередньої загрози життю на даний момент немає (туберкульоз, пухлина, кіста).
Мета проведення операції має на увазі виділення двох видів торакотомии:
Експлоратівной торакотомия — це кінцевий етап діагностичного пошуку, вимушений захід, коли лікарю доводиться констатувати неефективність всіх можливих інших способів діагностики патології. Сьогодні цю операцію намагаються проводити все рідше, задіюючи найсучасніші методи дослідження, адже ризик летального результату навіть пробної торакотомія досягає, за деякими даними, 9%, а при відкритій лікувальної торакотомии він і того вище.
Передопераційна підготовка
У При підготовці до планової торакотомии пацієнт проходить ретельне обстеження, що включає:
пухлина плеври на рентгенівському знімку
Загальний аналіз крові і сечі;- Біохімічний аналіз крові, визначення групової та резус-приналежності;
- Дослідження згортання;
- Рентгенографію грудної клітини, КТ, МРТ;
- Визначення функції зовнішнього дихання;
- ЕКГ;
- Обстеження на гепатити, ВІЛ, сифіліс.
Лікуючий лікар обов’язково оповіщається про всіх прийнятих пацієнтом препаратах, аспірин та інші розріджують кров кошти скасовуються. Гіпотензивні засоби, бета-блокатори, бронходилататори приймаються за звичайною схемою.
Напередодні втручання проводиться очисна клізма (якщо планується загальний наркоз), мінімум за 12 годин до операції виключається прийом їжі і води. Увечері хворий приймає душ і переодягається в чистий одяг.
Найважливішим етапом підготовки до операції на легенях вважається тренування серця і дихальної системи. Для її проведення показана дозована ходьба на відстань до 3 км. Необхідний повна відмова від куріння за кілька тижнів до торакотомії.
При високому ризику ускладнень з боку легень проводиться стимульована спирометрия. У разі запальних процесів призначається антибіотикотерапія в передопераційному періоді. У разі, якщо в зв’язку з основним захворюванням хворий приймає глюкокортикоїди, перед операцією їх дозування зводиться до мінімуму, оскільки гормони погіршують загоєння післяопераційної рани.
Торакотомія вимагає проведення загального наркозу з однолегочной вентиляцією. У рідкісних випадках застосовують місцеву інфільтраційну анестезію. В середньому операція триває близько трьох годин, але, можливо, і довше.
Хірургічні доступи та техніка проведення торакотомії
Успіх у проведенні торакотоміческіх втручань залежить від правильності обраного доступу і точного дотримання етапності операції та хірургічної техніки торакотомии. Торакотомію проводять висококваліфіковані фахівці, що мають чималий досвід в даній галузі хірургії.
Для досягнення при торакотомії легені, середостіння, судин необхідний мінімальний шлях до патологічно змінених тканин, але в той же час доступ повинен бути достатній для гарного орієнтування, твори операції на внутрішніх органах і подолання перешкод в разі виникнення непередбачених обставин.
У Застосовувані доступи при торакотомії:
Технічно простим і самим малотравматичним вважається передньобічної доступ, який застосовується досить часто. Він показаний при втручаннях на легкому, діафрагмі, нижньої третини стравоходу, серце.
Пацієнт вкладається на спину зі злегка піднятою хворий стороною, така поза забезпечує правильну роботу міокарда і другого легкого, тому вважається найбільш фізіологічною серед всіх видів доступу. Іншими перевагами цього типу торакотомии можна вважати зручність виділення головного бронха, мінімальну ймовірність попадання вмісту в протилежний бронх на здоровій стороні.
Недолік передньо-бічного розрізу — складності з отриманням клітковини і середостіння лімфатичних колекторів, в якій виникає потреба при діагностованому раку легкого, а також складність проникнення в середнє і заднє середостіння, труднощі при ушивання рани. 
торакотомия з переднебокового доступу
Етапи передньо торакотомии:
- Укладання пацієнта на спину, під оперованих сторону грудної клітини кладеться валик, рука фіксується за головою хворого.
- Трохи відступивши від окологрудіннойлінії, починають розріз в проекції третього ребра, ведуть його дугоподібно нижче соска назовні, до задньої пахвовій лінії, де він виявляється на рівні 4-5 ребер. У жінок відступають два сантиметри донизу від складки грудної залози.
- Розсічення шкіри і підшкірного шару, фасції грудної стінки, ділянок великого грудного м’яза, зони кріплення передньої зубчастої м’язи з розшаровуванням її волокон, найширший м’яз спини відводять вгору.
- У потрібному міжреберному проміжку розсікаються м’язи по верхньому краю нижчого ребра, щоб уникнути травмування міжреберних артерій, потім розсікають зовнішній плевральний листок на ділянці між передній пахвовій і серединно-ключичній лініями, але можливо і далі, назовні.
- В отримане отвір поміщають ранорасшірітель і збільшують його ширину, після чого шлях до органів грудної клітини та середостіння відкритий.
Показаннями до передньо торакотомии вважають захворювання, при яких необхідно видалити всі легке або окремі його частки (туберкульоз, пухлини, кісти, абсцеси, емфізематозние булли). 
бічна торакотомія
Перевагою бічній торакотомія вважається можливість огляду не тільки органів передньої частини грудної клітки, а й задніх фрагментів легких, серця, діафрагми, проведення необхідних хірургічних маніпуляцій на них, тому багато торакальні хірурги вважають за краще застосовувати саме бокову колію для розтину грудної порожнини.
Показанням до бічної торакотомії вважають найрізноманітніші ураження легень, діафрагми, середостіння, починаючи від запальних процесів, туберкульозу і закінчуючи раком. Цей доступ дає найбільш повний огляд і достатній простір для самих різних маніпуляцій.
Головним недоліком бічного доступу є можливість затікання вмісту бронхіального дерева з хворої сторони на здорову, тому для профілактики ускладнень проводять роздільну інтубацію дихального шляху.
Для здійснення бічного доступу пацієнта кладуть на здорову сторону, руку з боку розрізу піднімають вгору і трохи вперед, під груди поміщають валик. Відступивши пару сантиметрів від окологрудіннойлінії, в проекції 5 або 6 межреберья починають розріз, доводячи його до лінії лопатки.
Розріз шкіри і підшкірної клітковини, м’язових пучків, фасції виробляють подібно до того, як це відбувається при передньобокових доступі. При плануванні маніпуляцій на аорті, стравоході, задньому середостінні найширший м’яз спини може бути розсічена на такій ділянці, який дозволить хірургу максимально добре наблизитися до оперованого органу.
Після розтину всіх тканин, складових грудну стінку, на краю рани накладаються серветки і встановлюються Ранорозширювачі, потім повільно і акуратно ребра розлучаються в сторони зі створенням необхідної величини отвори в грудній стінці. При наявності щільних спайок в плевральній порожнині, вони розсікаються ножицями. У рідкісних випадках для розширення рани хірурги вдаються до додаткового розсічення реберних хрящів. 
Заднебоковая торакотомия
Заднебоковая торакотомия застосовується рідше інших доступів, так як вимагає розсічення значної маси м’язової тканини спини і перетину ребер, тому вона найбільш травматична, що вважається її головним недоліком. Показання до неї строго обмежені випадками, коли доступ до необхідного органу неможливий або скрутний інших ділянок грудної клітки.
Заднебоковая торакотомия показана при втручаннях на серці та магістральних судинах (відкрита артеріальна протока, видалення задніх сегментів легких, операції на нижній третині трахеї і в зоні її розгалуження). Перевагами доступу можна вважати можливість маніпуляцій на бронхах, поєднання резекції стінки грудної клітини з пластикою, не змінюючи пози оперованого.
При заднебоковом доступі хворий лежить на животі, рука поміщена в сторону і вперед, під грудну клітку з боку операції кладуть валик так, щоб ця половина грудей виявилася вищою, таким чином хірург отримує доступ до спини і боці грудної клітки. У проекції остистих відростків 3-4 грудних хребців починають вести розріз в напрямку лопаточного кута дугою, потім — в проекції 6 ребра до передньої пахвовій лінії.
Після розсічення шкіри і клітковини, розрізають волокна м’язів, які знаходяться на шляху проникнення в грудну порожнину, розкривають плевральний листок, резецируют 6 ребро, перетинають шийки 5 і 7 ребер. Отримана рана розширюється, і хірург проводить огляд і маніпуляції на легких, аорті, стравоході, задньому середостінні.
В процесі операції здійснюється послідовне ушивання судин, очищення при торакотомії плевральної порожнини від крові, гною, спайок, а після виконання запланованого обсягу втручання тканини зашивають в зворотному порядку, в грудну порожнину встановлюються дренажні трубки.
Етапи проведення пробної (експлоратівной) торакотомии:
Відео: приклад проведення екстреної торакотомії і перикардиотомии
Післяопераційний період і реабілітація
В післяопераційному періоді хворому призначаються антибіотики, протизапальні і знеболюючі препарати. До 10-14 дня знімаються шви, дренажі з грудної порожнини видаляють раніше.
Весь етап реабілітації пацієнта чекає виконувати вправи лікувальної фізкультури для відновлення функції легень. Не варто придушувати кашель, адже він спрямований на очищення бронхіального дерева.
Одна з основних проблем післяопераційного періоду — купірування болю після торакотомії, яка може тривати кілька днів або тижнів, а іноді — місяцями і роками. Вона пов’язана з великим розрізом тканин, можливим пошкодженням нервових закінчень, рубцюванням в процесі загоєння і т. Д.
Фахівці для знеболювання застосовують наркотичні (промедол, морфін) і ненаркотичні (кеторол, парацетамол) анальгетики, проводять новокаїнові блокади, можлива подовжена епідуральна анестезія для зниження інтенсивності болю.
Якщо болі після торакотомії терпимі, то після виписки додому пацієнти можуть самостійно їх знімати, пам’ятаючи, що зайва старанність може бути чревате побічними ефектами анальгетиків, якими краще не зловживати. Можливий прийом анальгіну, Кеторола, парацетамолу нестероїдних протизапальних засобів (диклофенак, німесулід, мовилося).
Ускладнення після торакотомії зустрічаються приблизно в 10-12% випадків, що не можна вважати таким вже низьким показником. Кожен десятий пацієнт може зіткнутися з кровотечею, нагноєнням післяопераційної рани, тривалої болем, пошкодженням органів грудної клітини при операції.
Щоб знизити ймовірність несприятливих наслідків потрібна ретельна підготовка до операції, оцінка ризиків і показань до неї, чітке дотримання хірургом операційної техніки і правильний вибір доступу і варіанти операції.
Загрузка...
