Дихання — один з найважливіших процесів життєзабезпечення, для здійснення якого повітря повинне пройти через носову порожнину, гортань і трахею, однак при порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів він може бути порушений, і тоді подих стане неможливим. Гострі обструкції трапляються з різних причин, а в розпорядженні лікаря часом лічені хвилини, протягом яких потрібно прийняти правильне рішення і приступити до активних дій.
Трахеостомию проводять з метою відновлення надходження повітря в трахею, її відносять до розряду операцій, спрямованих на порятунок життя, і найчастіше вона проводиться екстрено при гострій закупорці дихальних шляхів. Операція полягає в розтині просвіту трахеї і приміщенні туди спеціальної трубки (канюлі), через яку відбувається ток повітря.
Операція трахеостомии може бути проведена як амбулаторно (за життєвими показаннями), так і в стаціонарі — терміново або планово. Це складна процедура, що несе високий ризик ускладнень, і далеко не завжди вона виявляється успішною навіть при бездоганній техніці хірурга через початкової тяжкості стану пацієнта.
Чи не дивлячись на високий ризик, розкриття трахеї все ж проводять, адже на кону — життя людини. Оптимальним методом знеболення вважають загальний наркоз, але при відсутності можливості його проведення вдаються до місцевої анестезії. Недостатнє знеболювання може стати причиною несприятливого результату, хоча в екстрених випадках хірург може пожертвувати відчуттями хворого заради порятунку його життя. Відомі випадки, коли трахеостомия проводилася взагалі без наркозу, але при цьому вдавалося налагодити дихання і повернути пацієнта до життя.
Трахеостомию повинен проводити фахівець, який володіє навичками цієї маніпуляції і має в розпорядженні всі необхідні інструменти. Якщо таких умов немає (наприклад, в громадському місці, на вулиці), то лікар зробить коникотомию, а після доставки хворого в стаціонар буде проведена трахеостомія в більш безпечних умовах.
Відео: трахеостомия — медична анімація
Показання та протипоказання до трахеостомії
Приводом до проведення трахеостомії вважають порушення дихання, при якому повітря не може потрапити в трахею через вищерозміщені відділи. Розлад дихання може бути блискавичним, коли асфіксія наростає за секунди, гострим, якщо мова йде про хвилини. Подострая непрохідність дихального шляху формується протягом декількох годин, а хронічна — довго, за добу, місяці і навіть роки.
Порушення прохідності дихальних шляхів і асфіксія виникають при:
- Попаданні чужорідних тіл — найчастіше провокують спазм зв’язок гортані або створюють механічне перешкоду для повітря;
Травмах, пораненнях органів шиї; - Інфекціях і запальних змінах — дифтерія, істинний і помилковий круп, грип, коклюш, кір, туберкульоз, склерома, ларингіт неспецифічної етіології і т. Д .;
- Новоутвореннях гортані;
- Алергічної реакції (набряк Квінке) — на ліки, укуси комах, побутові алергени та ін .;
- Звуженнях просвіту гортані після хімічних опіків (сірчана, азотна кислота);
- Важкою черепно-мозковій травмі;
- Інтоксикації різними отрутами, лікарськими препаратами, токсичними речовинами.
Всі перераховані вище стану вважають показаннями до трахеостомії, яка в залежності від конкретної причини буде екстреної, термінової або планової, що проводиться в стаціонарних умовах хворим з хронічними порушеннями дихальної функції.
У дітей найчастішими причинами, які вимагають трахеотомії, є сторонні тіла, закупорюють гортань або трахею, алергічні реакції, а також гострі запальні процеси — круп на тлі вірусної інфекції, дифтерії. Діти молодшого віку більш схильні до ризику асфіксії внаслідок вузькості воздухопроводящих системи, тому будь-яке запалення в області гортані і подскладочного простору має бути під ретельним наглядом.
У дорослих приводом до розтину трахеї можуть стати і чужорідні тіла, і важкі травми, в літньому віці вірогідні пухлини, обтурирующие дихальні шляхи, а також хронічна легенева патологія, що припускає тривалу штучну вентиляцію легенів.
Багатьом здається, що розітнути трахею для доступу повітря не так і складно, досить лише правильно покласти потерпілого і озброїтися ріжучих предметів. Однак близькість розташування великих судин, щитовидної залози, нервів роблять маніпуляцію досить небезпечною при відсутності належного досвіду. Тільки хірург, який володіє навичками коникотомии і трахеостомии, може правильно зробити розріз і не пошкодити при цьому життєво важливі структури.
Хочеться особливо застерегти і батьків, які відмовляються від госпіталізації з дітьми, у яких діагностовано круп. Описані випадки, і вони не поодинокі, коли дитина гинув без екстреної кваліфікованої допомоги, а особливо відчайдушні батьки проводили коникотомию самі. У таких випадках зайва самовпевненість або надмірні надії на одужання без допомоги лікарів можуть коштувати життя маленькому пацієнтові.
Екстрена трахеостомия показана при сторонніх тілах, стрімко наростаючому набряку зі стенозом, спазмі гортані, закупорці її просвіту фібринозний плівками при дифтерії. Хронічна обструкція, що розвивається протягом місяців і навіть кількох років, формується через періхондріта гортані (запалення хрящів), зростаючої злоякісної або доброякісної пухлини, рубцевого звуження після опіків або травм.
Протипоказань до операції трахеостомії, по суті, немає. Її не стануть робити хворому в агональному стані через недоцільність, всім іншим пацієнтам трахеостомию проведуть незалежно від віку, супутньої патології, причини, що викликала асфіксію.
Техніка і умови проведення трахеостомії
Трахеостомия — це операція, коли створюється отвір в трахеї, в яке поміщається спеціальна трубочка або канюля, що забезпечує проходження повітря в дихальні шляхи. Трахеотомія — маніпуляція, за допомогою якої стінка трахеї розтинають, це початковий етап операції трахеостомії.
Операція розтину трахеї проводиться з використанням інструментів для трахеостомії, які можна знайти в будь-якій операційній. На відміну від коникотомии, до якої частіше доводиться вдаватися поза лікувальним закладом і за допомогою підручних засобів, розсічення трахеї кухонним ножем і приміщення туди того, що попадеться під руку, загрожує небезпечними ускладненнями і загибеллю пацієнта, тому краще довірити її проведення професіоналам в умовах операційної, де є відповідний інструментарій. 
техніка операції
Набір для трахеостомії включає затискачі для зупинки крові, скальпель, розширювачі трахеї, канюлі різних розмірів, рукавички і перев’язувальні засоби, ножиці двох видів, гачки, пінцети, голки і голкотримач, кисневу подушку, аспіратор. Зрозуміло, що така кількість інструментів не може виявитися з собою у лікаря в громадському місці, але реанімаційні відділення, операційні, бригади швидкої допомоги ними оснащені.
Залежно від відділу трахеї, в якому відбувається трахеотомію, вона буває верхній, середній і нижній. Верхня найчастіше застосовується у дорослих, нижня можлива в дитячому віці через більш високого розташування щитовидної залози, серединна — найбільш небезпечна ускладненнями, але її вибирають тоді, коли перші два види технічно здійснити неможливо. У напрямку розрізу тканин шиї і трахеї Трахеостомія може бути поперечної, поздовжньої, П-образної.
Операція трахеостомии або трахеотомії вимагає загального наркозу, але в екстрених випадках досить місцевого знеболювання розчином новокаїну, який вводиться в м’які тканини шиї. Для посилення дії місцевого знеболювання додатково вводяться внутрішньовенно седативні засоби.
Втручання, проведене зовсім без анестезії, різко знижує шанси на успішний результат процедури і практично нездійсненно. Дітям трахеостомия завжди проводиться під загальним наркозом. Тривалість операції — близько 20-30 хвилин.
Підготовка до операції проводиться тільки в разі планового лікування , При хронічних і підгострих формах порушення прохідності дихальних шляхів, у разі асфіксії на неї просто немає часу. При підготовці до трахеостомії можуть бути призначені:
В обов’язковому порядку хірург оцінює перелік ліків, що приймаються, особливо, це стосується антикоагулянтів (варфарин), аспірину, атітромбоцітарних засобів. Приблизно за тиждень до передбачуваної планової трахеостомии їх скасовують з метою попередження кровотеч.
Етапи операції трахеостомии незалежно від рівня її проведення включають:
- Укладання хворого в правильне положення;
- Розсічення м’яких тканин шиї і трахеї;
- Введення трахеостомической канюлі в дихальні шляхи;
- Зміцнення воздуховода і ушивання шкіри.
Незалежно від варіанту операції пацієнта поміщають на спину, під лопатки кладуть валик, голова повинна бути закинута для кращого доступу до трахеї і попередження травмування інших органів. Складнощі виникають при травмах шийного відділу хребта, коли будь-які переміщення, а тим більше, закидання голови, заборонені. У таких випадках трахеостомии віддадуть перевагу стандартну процедуру інтубації як більш безпечну.
Після занурення хворого в наркоз, хірург обробляє звичайним способом операційне поле, обмежує його стерильними серветками і починає розріз м’яких тканин вгору або вниз в залежності від обраної техніки маніпуляції. 
розріз при верхній трахеостомії
Верхня трахеостомія проводиться шляхом розрізу шкіри і підшкірного шару від щитовидного хряща в напрямку вниз протягом 4-6 см. Шийні м’язи розлучаються тупими гачками в сторони, над персневидним хрящем гортані відшукується перешийок щитовидної залози, який відводиться вниз. Гортань, яка може судорожно скорочуватися, фіксується гострим гачком.
Після досягнення поверхні трахеї хірург бере скальпель лезом вгору, акуратно розрізає III (іноді і IV) хрящ трахеї, діючи дуже обережно, адже поруч проходять великі життєво важливі судинні стовбури. Коли в трахею потрапляє повітряний потік із зовні, дихання на короткий час зупиняється (апное), потім слід активний кашелевой поштовх, після якого в трахею вводять розширювач. Крізь отримане отвір міститься трахеостомічна канюля потрібного розміру. Після закінчення маніпуляції розширювач витягують, а шкірну рану зашивають.
При нижньої трахеостомії розріз починається від вирізки грудини, йде вертикально вгору по середній лінії шиї, довжина його становить приблизно 6-8 см. Потім розсікаються підлеглі тканини, фасції шиї, яремна венозна дуга відводиться вниз гачком для попередження її ушкоджень скальпелем, розсікаються глибокі фасції, а м’язи відводяться в сторони. Клітковину перед трахеєю відсувають, судини перев’язують, щитовидну залозу зміщують догори. Отримавши доступ до 4-5 хрящових кілець, хірург їх розсікає, направляючи скальпель догори, від грудини, щоб не зачепити великі судини.
Після того, як доступ в трахею забезпечений, хірург переконується в тому, що слизова оболонка теж розкрита, інакше канюля буде встановлена в підслизовий шар, а це — небезпечне ускладнення.
Техніка виконання верхньої та нижньої трахеостомії відрізняється тільки початковим етапом — напрямком розрізу м’яких тканин. Перший варіант частіше застосовується у дорослих, нижня трахеостомія — у дітей.
Класична трахеостомия проводиться в умовах операційної і несе великі ризики. Так, за деякими даними, з ускладненнями після операції стикаються не менше третини хворих. Щоб знизити ймовірність ускладнень і полегшити хірургічну техніку була запропонована операція чрескожной трахеостомии (пункційної-дилатаційною).
Черезшкірна трахеостомия має ряд переваг:
Дилатаційна трахеостомия простіша в відтворенні, ніж класичний спосіб операції, але перешкодою до її широкому застосуванню найчастіше стає дорожнеча наборів для маніпуляції.
Пункційна трахеостомия може бути проведена за допомогою розширювачів різної величини, послідовно вводяться в трахею, або спеціального затиску з провідником (спосіб Грігза).
Техніка чрескожной трахеостомии:
- Пацієнта кладуть на спину з закинутою головою, під лопатками — валик;
- Обробка місця пункції антисептиками;
- Горизонтальний розріз м’яких тканин, які тупими гачками відсуваються в сторони, оголюючи кільця трахеї;
- Введення пункційної голки між I і II або II і III хрящовими кільцями, приміщення в голку гнучкого провідника;
- Введення розширювачів по провіднику до формування отвори потрібного діаметру;
- Приміщення в трахею трахеостомической трубки разом з розширювачем, видалення розширювача і фіксація трубки.
чрескожная трахеостомия
У разі, коли використовується дилатаційною затиск, хірург спочатку робить пробну пункцію під контролем бронхоскопії, потім вводить товсту голку з канюлею, яка залишається в просвіті трахеї. Через канюлю в трахею вводиться провідник. Далі робиться невеликий розріз м’яких тканин скальпелем, а отвір для трахеостоми розширюється за допомогою затиску.
Якщо хірург має достатній досвід проведення пункційної трахеостомии, то зробити її він може не тільки при закинутою голові пацієнта. У деяких випадках (травми шиї, наприклад) рухи головою заборонені, але дихання порушене і вимагає термінової трахеостомії. У таких ситуаціях на допомогу прийде досвідчений хірург, здатний в складних умовах провести операцію.
Після установки трахеостомической трубки, вона повинна бути надійна зафіксована, так як в перші кілька діб висока ймовірність її виходу з ще несформованою стоми. Крім того, дуже важливо збіг розмірів трубки і отвори в трахеї, інакше можливі кровотеча, розрив трахеї, неправильне розташування трубки щодо стінки трахеї.
Як видно, будь-яка техніка трахеостомии, ніби то відкритий спосіб чи черезшкірний, досить складна і вимагає відповідних навичок, наявності інструментарію, стерильних умов і анестезії, тому в домашніх умовах і без участі досвідченого хірурга її проведення виключено.
Трахеостомия — дуже серйозна операція, ускладнення при ній нерідкі. Імовірність їх виникнення залежить від часу, що минув після маніпуляції, і від кваліфікації хірурга. При відкритій операції вони зустрічаються в 30-40% випадків, при пункційної трахеостомии цей показник істотно нижчий — близько 3%. Серед найбільш частих несприятливих ефектів від трахеостомии можна відзначити:
Досить часто ускладнення викликані порушенням техніки операції. Можливі неправильна установка трубки, її зміщення або випадання, закупорка, невідповідність діаметрів трубки і розрізу трахеї — якщо отвір занадто велике, то розвинеться підшкірна емфізема, а трубка зміститься або випаде, при недостатньому розмірі отвору в трахеї є ризик некрозу хрящів.
Відео: проведення трахеостомії в стаціонарі
Відео: проведення екстреної трахеостомії
Післяопераційний період і прогноз
Трахеостомічна трубка може забезпечувати процес дихання тривало, тому в післяопераційному періоді пацієнт повинен знати, як з нею правильно звертатися. Перш за все, н аружное отвір повинен міститися в чистоті, слід своєчасно міняти пов’язки і обробляти стому водою з милом. Добре, якщо повітря в приміщенні, де знаходиться хворий, буде чистим і зволоженим.
Перед тим, як вийти на вулицю, краще захистити трахеостомічна отвір шарфом, щоб попередити потрапляння в трахею пилу, бруду. Дихати в воді, вдихати трубкою порошкоподібні продукти, засоби побутової хімії може бути небезпечним.
При наявності трахеостоми можливі деякі труднощі з промовою, на подолання яких зазвичай досить декількох днів. При розмові отвір трахеостоми має бути закрита.
У всіх випадках, коли стан пацієнта з накладеною трахеостомою раптово погіршився, трубка випала або змістилася, з’явилися ознаки запалення в дихальних шляхах, лихоманка, будь-які зміни в місці кожного розрізу або погіршення дихання слід негайно звернутися до лікаря.
Відео: догляд за трахеостомической трубкою і її зміна
Загрузка...
