Трепанацію черепа по праву вважають одним з найбільш складних хірургічних втручань. Операція відома ще з часів давнини, коли таким способом намагалися лікувати травми, пухлини і крововиливи. Звичайно, стародавня медицина не дозволяла уникнути різних ускладнень, тому такі маніпуляції супроводжувалися високою смертністю. Зараз трепанація проводиться в нейрохірургічних стаціонарах висококваліфікованими хірургами і покликана, перш за все, зберегти пацієнту життя.
Трепанація черепа складається в формування отвори в кістках, через яке лікар отримує доступ до головного мозку і його оболонок, судинах, патологічно утворень. Вона дозволяє також швидко знизити зростаюче внутрішньочерепний тиск, тим самим запобігаючи загибель хворого.
Операція має суворі показання, а перешкоди до неї часто відносні, так як заради порятунку життя пацієнта хірург може знехтувати супутньою патологією. Трепанацію черепа не проводять при термінальних станах, важкому шоці, септичних процесах, а в інших випадках вона дозволяє поліпшити стан хворого, навіть якщо є серйозні порушення з боку внутрішніх органів.
Показання до трепанації черепа
Показання до трепанації черепа поступово звужуються завдяки появі нових, більш безпечних методів лікування, але як і раніше в багатьох випадках вона є єдиним способом швидко усунути патологічний процес і зберегти життя хворому. 
декомпрессивная трепанація проводиться без втручання на мозку
Приводом до декомпрессивной трепанації (резекційною) стають захворювання, що призводять до швидкого і загрозливого підвищення внутрішньочерепного тиску, а також викликають зміщення мозку щодо нормального положення, що загрожує обмеженням його структур з високим ризиком летального результату:
- Внутрішньочерепні крововиливи;
- Травми (розтрощення нервової тканини, удари в поєднанні з гематомами і т. Д.);
- Абсцеси мозку;
- Великі неоперабельні новоутворення.
Трепанація для таких пацієнтів — це паліативна процедура , Що не усуває хвороба, але ліквідує найнебезпечніше ускладнення (дислокацію).
Кістково-пластична трепанація служить початковим етапом хірургічного лікування внутрішньочерепної патології, що забезпечує доступ до мозку, судинах, оболонок. Показана вона при:
кістково-пластична трепанація для проведення операції на мозку
Підготовка до операції
При необхідності проникнення в порожнину черепа важливе місце належить хорошій підготовці пацієнта до операції. Якщо часу достатньо, то лікар призначає всебічне обстеження, що включає не тільки лабораторні тести, КТ та МРТ, але і консультації вузьких фахівців, дослідження внутрішніх органів. Обов’язковий огляд терапевта, який вирішує питання про безпеку втручання для пацієнта.
Однак, трапляється, що розтин черепної коробки проводиться екстрено, і тоді часу у хірурга дуже мало, а хворому проводиться необхідний мінімум досліджень, що включає загальний і біохімічний аналізи крові, коагулограму, МРТ та /або КТ для визначення стану мозку і локалізації патологічного процесу. У разі екстреної трепанації користь у вигляді збереження життя вище ймовірних ризиків при наявності супутніх захворювань, і хірург приймає рішення оперувати.
При планової операції після шести годин вечора напередодні забороняється їсти і пити, пацієнт ще раз розмовляє з хірургом і анестезіологом, приймає душ. Бажано відпочити і заспокоїтися, а при сильному хвилюванні можуть бути призначені заспокійливі препарати.
Перед проведенням втручання на голові акуратно виголюють волосся, операційне поле обробляється розчинами антисептиків, голова фіксується в потрібному положенні. Анестезіолог вводить хворого в наркоз, і хірург приступає до маніпуляцій.
Розтин порожнини черепа може проводитися різними способами, тому виділяють наступні види трепанації:
- Кістково-пластична.
- Резекційна.
Незалежно про види планованої операції, хворий повинен бути підданий загальному наркозу (зазвичай закис азоту). У деяких випадках трепанацію проводять під місцевою анестезією розчином новокаїну. Для можливості проведення штучної вентиляції легенів вводяться міорелаксанти. Область операції ретельно голиться і обробляється розчинами антисептиків.
Кістково-пластична трепанація
Отвір трепанації при цьому типі операції робиться там, де шлях до ураженої ділянки мозку буде найбільш коротким. Першим етапом є розріз м’яких тканин голови у вигляді підкови. Важливо, щоб підстава цього клаптя знаходилося внизу, так як судини, кровоснабжающие шкіру і підлягає тканину, проходять від низу до верху радіально, і для забезпечення нормального кровотоку і загоєння їх цілісність не повинна бути порушена. Ширина підстави клаптя складає близько 6-7 см.
Після того як шкірно-м’язовий клапоть з апоневрозом відділений від поверхні кістки, він відвертається вниз, фіксується на серветках, змочених у фізіологічному розчині або перекису водню, а хірург приступає до наступного етапу — формуванню кістково-окісного клаптя. 
етапи кістково-пластичної трепанації по Вагнеру-Вольфу
Окістя розтинають і відшаровується відповідно діаметру фрези, якої хірург робить кілька отворів. Збережені між отворами ділянки кістки випіліваются за допомогою пилки Джильо, але одна В «перемичкаВ» залишається незайманою, а кістка в цьому місці надламується. Кістковий клапоть за допомогою окістя в області надломленого ділянки буде пов’язаний з черепом.
Для того, щоб фрагмент кістки черепа після укладання на колишнє місце не провалився всередину, розпил виробляють під кутом 45 °. Площа зовнішньої поверхні кісткового клаптя виявляється більше, ніж внутрішньої, і після повернення цього фрагмента на місце він міцно в ньому фіксується.
Досягнувши твердої мозкової оболонки, хірург розсікає її і потрапляє в порожнину черепа, де може проводити всі необхідні маніпуляції. Після того, як намічена мета досягнута, тканини вшиваються в зворотному порядку. На тверду оболонку мозку накладаються шви з розсмоктуються ниток, кістковий клапоть повертається на місце і фіксується дротом або товстими нитками, шкірно-м’язовий ділянку вшиваються кетгутом. У рані можливо залишення дренажу для відтоку виділень. Шви видаляються до кінця першого тижня після операції.
Відео: проведення кістково-пластичної трепанації
Резекційна трепанація
Резекційна трепанація проводиться при внутрішньочерепних пухлинах, які вже неможливо видалити, при швидкому наростанні набряку мозку внаслідок гематом з ризиком дислокації нервових структур. Місцем її проведення зазвичай є скронева область. У цій зоні кістка черепа знаходиться під потужною скроневої м’язом, тому трепанаціонное вікно буде нею приховано, а мозок надійно захищений від можливих пошкоджень. Крім того, скронева декомпрессивная трепанація дає кращий косметичний результат в порівнянні з іншими можливими зонами для трепанації. 
резекційна (декомпрессивная) трепанація за Кушингом
На початку операції лікар вирізає кістково-м’язовий клапоть лінійно або у формі підкови, відвертає його назовні, розсікає скроневу м’яз по ходу волокон і надсекают окістя. Потім в кістки робиться отвір фрезою, яке розширюється за допомогою спеціальних кісткових кусачок Люера. Так виходить округле отвір трепанації, діаметр якого варіює від 5-6 до 10 см.
Після видалення кісткового фрагмента хірург оглядає тверду оболонку мозку, яка при сильній внутрішньочерепної гіпертензії може бути напружена і значно вибухає. В такому випадку відразу ж її розсікати небезпечно, так як мозок може швидко зміститися в сторону трепанационного вікна, що спричинить пошкодження і вклинення стовбура в великий потиличний отвір. Для додаткової декомпресії проводять видалення невеликими порціями спинномозкової рідини за допомогою люмбальної пункції, після чого розсікають тверду мозкову оболонку.
Завершують операцію послідовним ушиванням тканин за винятком твердої оболонки мозку. Кістковий ділянку на місце, як у випадку кістково-пластичної операції, не вкладається, але згодом, при необхідності, цей дефект може бути усунутий за допомогою синтетичних матеріалів.
Відео: радянський навчальний фільм по резекційною трепанації
Післяопераційний період і відновлення
Після втручання хворого доставляють у відділення реанімації або післяопераційну палату, де лікарі ретельно стежать за функцією життєво важливих органів. На другу добу при благополучному перебігу післяопераційного періоду пацієнт переводиться в відділення нейрохірургії та проводить там до двох тижнів. 
Дуже важливим є контроль за виділенням по дренажу, а також за отвором при резекційною трепанації. Вибухне пов’язки, набряк тканин обличчя, синці навколо очей можуть говорити про наростання набряку мозку і появу післяопераційної гематоми.
Трепанація супроводжується високим ризиком різних ускладнень, в числі яких — інфекційно-запальні процеси в рані, менінгіт і енцефаліт, вторинні гематоми при неадекватному гемостазе, неспроможність швів і ін.
Наслідками трепанації черепа можуть стати різні неврологічні порушення при пошкодженні мозкових оболонок, судинної системи і тканини мозку: розлади рухової і чутливої сфери, інтелекту, судомний синдром. Дуже небезпечним ускладненням раннього післяопераційного періоду вважають витікання ліквору з рани, яке загрожує приєднанням інфекції з розвитком менінгоенцефаліту.
Віддаленим результатом трепанації є деформація черепа після резекції ділянки кістки, освіту келоїдних рубців при порушенні процесів регенерації. Ці процеси вимагають хірургічної корекції. Для захисту мозкової тканини і з косметичною метою отвір після резекції трепанації закривають синтетичними пластинами.
Частина хворих після трепанації черепа скаржаться на часті головні болі, запаморочення, зниження пам’яті і працездатності, відчуття втоми і психоемоційний дискомфорт. Можливий біль в області післяопераційного рубця. Багато симптоми, такі за операцією, пов’язані не з самим втручанням, а з патологією мозку, яка була першопричиною трепанації (гематома, забій і т. Д.). 
Відновлення після трепанації черепа включає як медикаментозну терапію, так і ліквідацію неврологічних розладів , Соціальну і трудову адаптацію пацієнта. До зняття швів необхідний догляд за раною, що включає щоденний контроль і зміну пов’язок. Вимити волосся можна буде не раніше, ніж через два тижні після операції.
При інтенсивних болях показані анальгетики, в разі судом — протисудомні препарати, лікар може прописати і заспокійливі засоби при сильному неспокої або збудженні. Консервативне лікування після операції визначається характером патології, що призвела хворого на операційний стіл.
При ураженні різних відділів мозку хворому може стояти навчання ходьбі, мови, відновлення пам’яті і інших порушених функцій. Показаний повний психоемоційний спокій, від фізичних навантажень краще відмовитися. Важливу роль на етапі реабілітації відіграють близькі пацієнта, які вже в домашніх умовах можуть допомогти впоратися з деякими незручностями в побуті (прийняття душу або приготування їжі, наприклад).
При важких ушкодженнях мозку з паралічами і парезами, порушеннями мови, мислення, пам’яті і т. Д. Хворий потребує додаткового догляду і не може не тільки ходити на роботу, а й самостійно за собою доглядати. Безумовно, такі випадки вимагають встановлення інвалідності. Після трепанації черепа група інвалідності визначається спеціальною лікарською комісією з різних фахівців і залежить від тяжкості стану хворого і ступеня порушення життєдіяльності.
Відео: лекція з трепанації черепа
Загрузка...
