Аналізи крові, якими б розгорнутими вони не були, не завжди здатні дати повний обсяг інформації про стан кісткового мозку і його функціонування, адже в кровотоці зазвичай присутні вже зрілі клітини. Простежити характер кровотворення і морфологічні особливості клітин крові дозволяє стернальная пункція, за допомогою якої фахівець отримує зразок кісткового мозку для дослідження.
Червоний кістковий мозок є найважливішою тканиною організму, що забезпечує дозрівання всіх без винятку клітин крові. Він містить стовбурові елементи і клітини всіх стадій дозрівання, які після повноцінного формування виходять в периферичну кров для забезпечення імунітету, газообміну, тромбоутворення і т. Д.
У новонароджених дітей червоний кістковий мозок заповнює всі кістки, але в міру зростання обсяг його зменшується і до п’ятирічного віку починає заміщатися жировим (жовтим) кістковим мозком. У дорослих людей кроветворная тканину сконцентрована в грудині, кістках таза, тілах хребців, довгих трубчастих кістках, ребрах, де вона доступна для аспірації з метою діагностики різних патологічних станів.
Термін В «стернальнаяВ» має на увазі, що кістковий мозок буде взятий з грудини, хоча його також можна отримати з клубових кісток або п’яткових (у маленьких дітей). Прокол грудини представляється досить простим і безпечним способом діагностики за умови дотримання всіх запобіжних заходів і техніки виконання маніпуляції. 
Показання та протипоказання до стернальной пункції
Приводом до дослідження пунктату кісткового мозку, отриманого з грудини, стають підозра щодо гематологічних захворювань, що планується пересадка кісткового мозку, деякі інфекційні процеси, коли інші рутинні обстеження не дають достатнього обсягу інформації. Стернального пункція проводиться при:
- Анеміях — важка залізодефіцитна, мегалобластні, апластичні.
- Пухлинах кровотворної тканини — лейкози, парапротеїнемічні гемобластози.
- Мієлодиспластичний синдром.
- Лейкемоідних реакціях, коли картина периферичної крові не дозволяє виключити пухлинний ріст.
- Хворобах накопичення спадкової природи, обмінних порушеннях (хвороба Гоше, Німана-Піка).
- Вісцеральний лейшманіоз.
- Підозрі на наявність метастазів інших злоякісних новоутворень в кістки (рак простати, наприклад).
- Оцінці ефективності лікування і контролі стану у пацієнтів гематологічного профілю.
- Дослідженні та заготівлі отриманих стовбурових клітин для трансплантації донору або самому пунктіруемому пацієнту після курсів хіміотерапії або опромінення.
- Внутрикостном введенні лікарських препаратів.
Встановлений діагноз хронічного лейкозу в стадії загострення, а також залізодефіцитна анемія, діагностована за допомогою рутинних обстежень, служать відносними показаннями до пункції кісткового мозку, тобто в цих випадках від процедури цілком можна відмовитися.
Протипоказання до стернальной пункції теж є:
Підготовка і техніка проведення стернальной пункції
Стернального пункція не відноситься до розряду складних процедур, вона безпечна, не вимагає наркозу і проводиться як в стаціонарі, так і в амбулаторних умовах. Підготовка до аспірації кісткового мозку грудини гранично проста: 
- Пацієнт проходить дослідження згортання крові та загальний аналіз не більше, ніж за 5 днів до запланованої маніпуляції;
- За дві години до пункції можливий останній прийом їжі і води;
- Перед процедурою спорожняється сечовий міхур і кишечник;
- Скасовуються всі лікарські препарати, крім тих, які життєво необхідні;
- В день пункції не призначаються ніякі інші процедури.
Спеціаліст, який буде проводити стернальную пункцію, з’ясовує інформацію про наявність алергії на ліки, так як потрібно введення анестетиків. Пацієнту докладно розповідають про суть пункції, її призначення і сенс майбутньої операції. Лікар попереджає про можливу хворобливості проколу і наступних запобіжних заходів. В обов’язковому порядку береться письмова згода обстежуваного (або батьків при пункції дитини) на проведення процедури.
Техніка проведення стернальной пункції включає кілька етапів:
Укладання пацієнта на спину, під лопатки поміщають валик.
Особливі запобіжні заходи слід дотримуватися при пунктируванні грудини у дітей. Кость у них більш м’яка і еластична, тому необережними діями її можна проколоти наскрізь. По можливості, дитина повинна бути знерухомлений, щоб його руху не порушили процес пункції грудини.
Особливості пункції грудини у дітей:
- Стернальную прокол можливий тільки з двох років;
- Використовуються спеціальні голки меншого, ніж для дорослих, діаметра;
- Можлива загальна анестезія.
Люди похилого віку, пацієнти, які тривалий час отримують кортикостероїдні препарати, можуть страждати остеопорозом, тому до них також вживатимуть заходи обережності наскрізного проколу, який можливий в зв’язку зі зменшенням щільності кісткової тканини.
Процедура пункції грудини в рідкісних випадках проводиться без анестезії — якщо без неї не обійтися, а у пацієнта є абсолютні протипоказання до введення анестетиків. У такій ситуації хворого попереджають про хворобливість маніпуляції, можливе застосування транквілізаторів перед процедурою і анальгетиків.
Отриманий за допомогою проколу грудини кістковий мозок міститься на предметне скло, далі виготовляється цитологічний препарат, який оцінює фахівець-цитолог. При діагностиці гематологічної патології останній звертає увагу на будову клітин крові, їх чисельність, ступінь зрілості, співвідношення різних елементів в загальному обсязі пунктата.
Видалений з грудини кістковий мозок можна також піддати цитохімічним, імунологічному, гістологічного дослідження. Гістологічна оцінка пунктата дає більше можливостей оцінити співвідношення жирового і активного кісткового мозку, стан судинного компонента і клітинних елементів різного ступеня зрілості.
Вищеописаний спосіб стернальной пункції був запропонований в 1927 році Аринкіна М. І. та практикується донині. Голка Кассирского успішно використовується гематологами вже не один десяток років. Вона міцна, широка, имееет зручну при введенні знімну рукоятку, а також забезпечена обмежувачем, що перешкоджає руху голки надмірно глибоко.
Відео: техніка проведення стернальной пункції
Ускладнення і особливості післяопераційного періоду
Процедура взяття кісткового мозку триває приблизно 20 хвилин, після неї пацієнт знаходиться під наглядом близько години, контролюється загальне самопочуття, пульс і артеріальний тиск. У той же день можна залишити лікувальний заклад, але вкрай небажано сідати за кермо, оскільки є ймовірність непритомних станів.
Місце проколу не вимагає ніякої обробки в домашніх умовах, однак перші три доби рекомендується виключити водні процедури, щоб не занести в пункційне отвір інфекцію. Будь-яких обмежень в режимі і харчуванні стернальная пункція не припускав. При сильній хворобливості в місці проколу пацієнт може прийняти знеболюючий препарат.
Дотримання точної техніки стернальной пункції, використання голки Кассирского з обмежувачем, обробка місця проколу антисептиками практично виключають ймовірність ускладнень. У рідкісних випадках можливі несприятливі наслідки у вигляді:
В цілому, процедура пункції грудини переноситься легко і надзвичайно рідко супроводжується ускладненнями. Відгуки пацієнтів в більшості своїй позитивні, а самопочуття і ставлення до маніпуляції багато в чому залежать від якості підготовки і грамотної бесіди лікаря з хворим. Хтось відзначає виражену болючість і в момент проколу і взяття матеріалу з грудини, і в наступні 2-3 дні, інші відчувають лише невеликий дискомфорт.
Інтерпретація результатів стернальной пункції
Аналіз кісткового мозку, отриманого за допомогою стернальной пункції, показує кількість в ньому клітинних елементів, їх співвідношення і ступінь зрілості. Мієлограма характеризує якісні і кількісні показники білого паростка кровотворення:
- Міелокаріоцітов (загальне число клітин крові, що містять ядра) складають 50-250х10 9 в перерахунку на літр крові;
- Мегакаріоцити (попередники тромбоцитів) — 0054-0074х10 6 в літрі;
- Ретикулоцити (попередники еритроцитів) складають 20-30% і збільшуються при крововтратах і гемолітичних анеміях;
- Бластні клітини — 01-11%, мієлобласти — 02-17%, проміелоціти — 05-80% від усіх елементів білого паростка кісткового мозку, лімфоцити — 12 -15%, моноцити — 025-20%, плазмоцити — не більше 1%.
Зменшення числа міелокаріо- і мегакаріоцитів можливо при погрішності у виконанні пункції, коли кістковий мозок розбавляється рідкої кров’ю.
Спеціаліст, який вивчає пунктат кісткового мозку, відображає в ув’язненні тип кровотворення, клітинної, індекси кісткового мозку, присутність і кількість нехарактерних клітин (наприклад, Ходжкіна прилімфогранулематозі). Окремо аналізується кожен з паростків.
Індекси кісткового мозку
Для оцінки кількісного вмісту кожного різновиду кістковомозкових клітин підраховують їх співвідношення в 500 клітинах. Важливим показником є кістковомозковою індекс дозрівання нейтрофілів, який обчислюють шляхом ділення загальної кількості клітин-попередниць білого паростка на сумарне число паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів. У нормі показник дорівнює 06-08. 
Поряд з оцінкою білого паростка, важливі характеристики і еритропоезу. Індекс дозрівання еритроїдних елементів обчислюється за змістом еритробластів і нормоцітов і становить 08-09. Цей показник характеризує обмін заліза, ступінь насичення гемоглобіном червоних клітин, посилення еритропоезу при анеміях.
Після обчислення кількості гранулоцитів і загального числа клітин червоного паростка, що містять ядра, вираховують їх співвідношення, яке в нормі становить 3-4: 1 — лейко-ерітробластіческого співвідношення .
Індекси кісткового мозку дозволяють об’єктивізувати дані про абсолютні цифри і процентний вміст конкретних клітинних популяцій. Так, збільшення лейко- ерітробластіческого індексу характерно для гіперплазії білого паростка кровотворення, що спостерігається при хронічних лімфо- і мієлобластних лейкозі, інфекційних захворюваннях, інтоксикаціях, а також воно може говорити про гіпопластична анемія при загальному збідненості кістково-мозкової тканини.
Зменшення лейко-ерітробластіческого індексу показово для гемолітичних, постгеморагічних і мегалобластної анемій (при нормальній клітинної кісткового мозку), а в разі збіднення кісткового мозку свідчить про агранулоцитозе (зниження лейкоцитарного ряду).
Нормальне значення зазначеного співвідношення може говорити або про повне здоров’я, або про аплазії і гіпоплазії кістково-мозкової тканини, коли спостерігається більш-менш рівномірне зниження числа клітин і білого, і червоного паростка, тому так важливо не проводити ізольованих оцінок тільки мієлограми щоб уникнути діагностичних помилок.
Індекс дозрівання нейтрофілів при достатній клітинної пунктату підвищується при пухлинах кровотворної тканини (лейкози), отруєннях ліками, а зниження його зазвичай характеризує розведення кісткового мозку внаслідок похибок при виконанні пункції.
Особливо слід застерегти пацієнтів і їх родичів від самостійної оцінки результатів, які можуть потрапити їм до рук. Подібна самодіяльність зазвичай тягне помилкові висновки, які можуть тільки нашкодити пацієнту. Аналіз показників кістковомозкового пунктату — складний процес, що вимагає граничної уваги виключно з боку фахівця в цій галузі, який точно зможе вказати, чи є зміни і чи варто турбуватися.
Загрузка...
