Лапаротомія: види операції, техніка, проведення, реабілітація

Лапаротомія — це розсічення передньої стінки живота з метою отримання доступу до органів черевної порожнини і малого таза. Ця операція застосовується в загальнохірургічної і гінекологічній практиці при самих різних захворюваннях і дає достатній огляд і простір для подальших маніпуляцій.
 
 
 
 
Існує безліч варіацій лапаротомного доступу, які застосовуються в залежності від характеру патології, конструкційних особливостей пацієнта, переваг конкретного хірурга. В сучасних умовах лапаротомія поступається місцем лапароскопічним операціям через свою травматичності, але все ж повністю відмовитися від цього доступу не можна, оскільки не всі захворювання можна вилікувати малоінвазивним шляхом.
До лапаротомного доступу пред’являються певні вимоги: він повинен бути максимально малотравматичним, без перетину великих судинних стовбурів, нервів, м’язових волокон, хірург повинен при цьому мати вільний простір для маніпуляцій і гарного огляду, а після операції важливо отримати сформований міцний рубець, що не послабляє стінки живота і не провокує грижовоговипинань.

Різновиди лапаротомних доступів

1 — верхнесредінная лапаротомія; 2 — розріз у правому підребер’ї; 3 — параректальної розріз; 4 — коса лапаротомія; 5 — ніжнесредінная лапаротомія
Види лапаротомії визначаються напрямком розрізу передньої стінки живота. Розрізняють:

• Подовжню лапаротомию;
• косу;
• поперечну;
• кутову;
• Комбіновані методики.

Незалежно від конкретної техніки лапаротомії, операція повинна відповідати загальним принципам її проведення. Важливим моментом вважається правильне розташування хворого на операційному столі. При серединному доступі і маніпуляціях на бічних відділах живота пацієнт лежить на спині, а якщо необхідно виконати втручання у верхній частині, то під поперек поміщають валик або спеціальну подушку. Тазову частину піднімають при операціях в подчревной області, а операційний стіл нахиляють вправо або вліво при маніпуляціях на пахових і зовнішніх частинах черевної зони у хворих з ожирінням.
Головний принцип будь-якого хірургічного втручання — найменша травматичність і створення умов для міцного рубцювання згодом, тому при лапаротомії рекомендується перетинати м’язові волокна, але не апоневрози, розташовувати лінії перетину шарів черевної стінки в різних осях або східчасто. По можливості повинна бути збережена цілісність судинних стовбурів і нервових волокон.
Для профілактики інфікування при розтині очеревини операційний розріз обкладається стерильними серветками, а орган, виведений назовні, відмежовується від порожнини живота вологими серветками. Щоб попередити спайковий процес, під час втручання органів і серозний покрив воложаться теплим фізрозчином.
Коли лапаротомного доступ сформований, слід ретельно оглянути цікавить орган, лімфовузли при ймовірності метастазування, пологі ділянки живота, коли діагностовано перфорація порожнього органа. Якщо виявлено кровотечу, то першим ділом його потрібно зупинити. У разі травм хірург дотримується сувору послідовність огляду вмісту черевної порожнини: травний тракт, печінку, жовчовивідні протоки, селезінка, підшлункова залоза, заочеревинного простору.
Завершуючи втручання, хірург акуратно вкриває серозної оболонкою ті зони, де цілісність її порушена, потім осушує черевну порожнину від кров’яного вмісту, ексудату і т. Д., Ретельно перевіряє гемостаз, перераховує серветки і інструментарій, щоб випадково не забути нічого в животі.
 
 
 
 
Рану після лапаротомії вшивають наглухо, але при необхідності можуть бути залишені дренажні трубки, які виводяться через окремий розріз. При зшиванні шкіри слід гранично точно зіставити її краю для досягнення максимально швидкого рубцювання і задовільного косметичного результату.

Підготовка до лапаротомії

Лапаротомія — це відкрите хірургічне втручання, тому вона вимагає адекватної підготовки. Якщо операція буде планової, то пацієнту призначається всебічне обстеження — загальний і біохімічний аналізи крові, дослідження сечі, коагулограма, УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Безпосередньо перед операцією з хворим розмовляє анестезіолог, який вибирає раціональний спосіб знеболення. Напередодні операції не менше ніж за 12 годин виключається прийом їжі і води, для спорожнення кишечника показана очисна клізма.
В екстрених випадках час підготовки мінімізується до півгодини — 2 години на залежності від патології. За цей час у пацієнта беруть аналізи крові і сечі, досліджують згортання, визначають групову і резус-приналежність крові.

Техніка операції

Поздовжні лапаротомії

Техніка поздовжньої лапаротомії має на увазі розсічення черевної стінки вертикально вище, нижче пупка, в обхід його. Довжина розрізу залежить від передбачуваної операції. До поздовжніх технікам відносять серединну, Парамедіанна, трансректальну і параректальную лапаротомию.
Серединна лапаротомія — один з найбільш частих доступів, застосовуваних при гострій абдомінальній патології, травмах, онкологічних ураженнях. Розріз при такому доступі ведуть уздовж білої лінії, слідуючи від нижнього кінця грудини вниз, до лонного зчленування. Розмір рани і її місце розташування визначають різновид доступу — верхня, середня, нижня лапаротомія.

Верхня серединна лапаротомія використовується при проникненні до структур верхнього поверху черевної порожнини, зона розсічення тканин не досягає пупка. Розріз при середньому доступі проходить через пупкову область, огинаючи пупок лівіше, щоб виключити травмування круглої зв’язки печінки. Середню лапаротомию в разі необхідності розширення доступу можна продовжити вгору або до лобка.
Перевага серединної методики — прекрасний огляд і великий простір для маніпулювання, а головний недолік — тривале загоєння тканин, оскільки Розбита область погано постачається кров’ю. Наслідком верхньої лапаротомії часто стають післяопераційні грижовоговипинання зважаючи на слабкість стінки живота в цьому місці.
Параректальної доступ проводиться по зовнішній частині прямого м’яза живота: розтинають м’язове вмістилище, а волокна м’язи зсуваються досередини. Розріз можна збільшити донизу при плануванні маніпуляцій в області малого тазу. Застосовується така лапаротомія при втручаннях в нижній частині живота, часто — при апендектомії .
Парамедіанна лапаротомія передбачає не центральний розріз, а розсічення піхви прямого м’яза з боку внутрішнього її краю. М’яз відводиться назовні, шари розсікаються один за одним. Після такого доступу формується міцний рубець, що можна вважати перевагою методу. Доступ застосуємо при патології верхнього поверху живота.
Параректальних і Парамедіанна лапаротомії були запропоновані Леннандером і мають важливу перевагу — формування міцного рубця, що перешкоджає грижовим випинання завдяки тому, що ушиті стінки м’язових піхв живота ховаються неушкодженою м’язовою тканиною.
Трансректальная лапаротомія показана для лікування гінекологічної та урологічної патології, захворювань товстого кишечника. Проникнення в черевну порожнину здійснюють крізь пряму м’яз, при цьому розсікаються листки м’язового піхви, а волокна м’язи роз’єднуються і відсуваються. Головний привід для проведення такої операції — необхідність формування свищів з травного каналу назовні.

Відео: cредінная лапаротомія, техніка операції

Косі лапаротомного доступу

Косі доступи допомагають підібратися до подребернойобласті, вони практикуються для видалення апендикса.
При втручаннях у верхній зоні живота косі розрізи проходять уздовж реберних дуг, в нижній частині черевної стінки — по ходу пахових зв’язок. Найбільш частим приводом до косого доступу вважається гострий апендицит, коли розріз тканин йде косо практично паралельно пахової зв’язці крізь точку, що лежить між зовнішньою і середньою третинами лінії, проведеної від пупка до передньої верхньої клубової ості.

Поперечні доступи

Поперечна лапаротомія з розрізом, що йде горизонтально, передбачає поперечне перетин прямих м’язів, таким чином отримують простір для огляду структур нижньої частини живота і таза. Вагомий недолік методу — слабкість передньобічної області з диастазом м’язів внаслідок їх перетину і освітою грижовоговипинань.

Кутові і комбіновані доступи

 
 
 
Кутові лапаротомную розрізи застосовуються рідше інших. Основна їх мета — збільшити операційне поле за рахунок розсічення тканин в додатковому напрямку, під кутом. Ці методики практикуються в трансплантології для доступу до печінки, при операціях на жовчних ходах. При кутовий лапаротомії, що проводиться для досягнення органів правого підребер’я, хірург здійснює поздовжню лапаротомию, а потім продовжує її під кутом, ведучи до правої реберної дузі і паралельно їй.
Комбіновані лапаротомії застосовуються при великих операціях, коли необхідно отримати доступ не тільки до структур верхнього відділу живота, а й утворенням середостіння або однієї з грудних порожнин. Хід розрізів визначається індивідуально виходячи з особливостей захворювання, але обов’язково враховуються анатомічні варіанти судинного русла і іннервації. Комбінований доступ показаний при втручаннях на шлунку, видаленні селезінки (особливо, у хворих з ожирінням), надниркової залози, резекції печінки.

Лапаротомного доступу в акушерсько-гінекологічній практиці

При операціях акушерського і гінекологічного профілю хірурги нерідко вдаються до лапаротомного доступу. Показаннями до лапаротомії в гінекології вважають:

Для маніпуляцій на органах таза показана ніжнесредінная, надлобковая лапаротомія по Пфанненштилю або поперечний доступ Черні. Нижнесрединная лапаротомія передбачає розріз, що йде поздовжньо вниз від пупка до лобкової з’єднанню. Він дозволяє добре візуалізувати малий таз і його вміст, показаний при повторних втручаннях на цій області.
Етапи нижньої серединної лапаротомії:

• Розсічення шкірно-підшкірного шару, розріз починається трохи вище лобкового зчленування і йде вертикально вгору до пупка;
• Перев’язка судин, що кровоточать або коагуляція електричним струмом;
• Розсічення апоневроза, м’язи відсуваються і залишаються цілими;
• Розсічення серозного покриву і введення в отриманий отвір розширювача, зміщення петель кишечника догори серветками, змоченими в фізіологічному розчині;
• Після маніпуляцій на органах тканини вшиваються в зворотній послідовності.

лапаротомія по Пфанненштилю
Лапаротомія по Пфанненштилю застосовується в ході операції кесаревого розтину і передбачає поперечний доступ уздовж горизонтальної складки шкіри, що йде над лобкової зоною. Етапи доступу:

До переваг розрізу по Пфанненштилю відносять:

• Відсутність ймовірності грижовоговипинань після операції;
• Задовільний косметичний результат, особливо, в порівнянні зі серединними методиками;
• Більш короткий період реабілітації;
• Менш виражений вплив на роботу кишечника, завдяки чому відновлення протікає значно легше.

Доступ не позбавлений недоліків, в числі яких основним вважається мала ширина, якої може не вистачити у разі, якщо пацієнтка страждає пухлинами або запаленням органів малого тазу, вираженим спайковимпроцесом, високим ступенем ожиріння. Метод малоприйнятний при необхідності маніпуляції в глибоких відділах малого таза.
На противагу доступу Пфанненштилю, лапаротомія по Черні забезпечує широкий підхід до органів таза, а також глибоким його відділам, що дає йому незаперечну перевагу. При такій лапаротомії хірург може безперешкодно діяти і в верхніх, і в нижніх частинах живота, при цьому досягається хороший косметичний результат, а загоєння і реабілітація протікають відносно легко.
Лапаротомія по Черні проводиться в кілька етапів:

Лапаротомія матки в гінекології — крайній захід, коли менш травматичні варіанти операцій не можуть бути застосовані. Зокрема, це стосується онкопатології, гігантських розмірів міоми, яку не можна витягти шляхом лапароскопії, реконструктивних втручань на внутрішніх статевих органах. Використовуваний варіант лапаротомного доступу визначає хірург виходячи з доцільності його у конкретної пацієнтки, а також власного досвіду і кваліфікації.

1 — КС по Джоел-Кохен, 2 — лапаротомія по Пфанненштилю
Кесарів розтин проводять шляхом лапаротомії по Джоел-Кохен:

• Спочатку хірург робить поверхневий горизонтальний розріз трохи нижче лінії, умовно проведеної між передніми верхніми остюками клубової кістки;
• Розріз поглиблюється скальпелем, апоневротический листок надсекается і розсувається ножицями на периферію;
• Підшкірний жир і м’язові волокна акуратно відводяться;
• Очеревину розкривають тупим шляхом і відводять в сторони, після чого розрізається нижній сегмент матки;
• Розтин плодового міхура і витяг плода, перетин пуповини;
• Після відділення плаценти вшивають рану в матці, жінці вводяться антибіотики і окситоцин, накладаються шви на апоневроз, підшкірну клітковину, шкіру.

Діагностична лапаротомія

Незважаючи на широке впровадження в практику хірургів малоінвазивних, ендоскопічних методів дослідження, в частині випадків без діагностичної лапаротомії (експлоратівной) не обійтися, хоча число таких втручань поступово зменшується.
Абсолютними показаннями до екстреної діагностичної лапаротомії вважаються:

Підозра на гостру хірургічну патологію або травму живота, коли ніякі інші методи не дозволяють достовірно їх виключити;

Складнощі в діагностиці зазвичай виникають при перфорації і пошкодженнях травного тракту, який лежить поза очеревини (підшлункова залоза, 12-палої кишки), нирок, магістральних судин заочеревинної області внаслідок ракових розпадаються пухлин, туберкульозу, попадання колючих чужорідних тіл, проникаючих поранень.
Підготовка до експлоратівной лапаротомії включає загальноклінічні дослідження, корекцію порушених функцій, протишокові заходи, інфузійну терапію. В екстрених випадках вона займає не більше двох годин, при масивному внутрішню кровотечу — до півгодини.
Техніка діагностичної операції залежить від особливостей патології, але найчастіше хірурги обирають серединний доступ, який при необхідності може бути доповнений поперечним або косим розрізом. Операція проводиться під загальним наркозом і з експлоратівной може перейти в лікувальну.
При внутрішній кровотечі насамперед слід відшукати ушкоджену судину, накласти на нього кровоспинний затиск і перев’язати. Ізлівшуюся в живіт кров при відсутності протипоказань готують для введення хворому. Якщо мала місце травма органів черевної порожнини, особливо, проникаюча, то лікар ретельно і методично оглядає органи в чіткій послідовності, починаючи від печінки і закінчуючи дистальними відділами кишечника і зачеревним простором.
При перитоніті після формування лапаротомного доступу відразу ж видаляють ексудат і направляють його на бактеріологічне дослідження, а потім ретельно ревізується органи черевної порожнини. Операція з експлоратівной стає лікувальною і закінчується лаваж порожнини живота і установкою дренажів для відтоку виділень.
Коли експлоратівной лапаротомія проводиться при підозрі на злоякісний ріст , Хірург теж дотримується сувору послідовність маніпуляцій в животі: спочатку оглядається первинний пухлинний осередок, визначається ступінь інвазії неоплазии в стінку органу і навколишні структури, уточнюються технічні можливості видалення пухлини.
Після дослідження зони росту пухлини переходять до огляду типових місць метастазування — лімфовузли, сальник, печінка, поверхня серозного покриву, беруть фрагменти підозрілих тканин для інтраопераційного гістологічного дослідження, після чого визначаються з об’ємом майбутньої операції.

Післяопераційний період

Післяопераційний період у більшості випадків лапаротомії проходить сприятливо, хоча його не можна назвати легким, адже у хворого є рана черевної стінки, якій тільки належить зарубцюватися. У зв’язку з цим в перші дні після втручання турбує біль, для купірування якої застосовуються спочатку наркотичні (промедол), а потім ненаркотичні (трамадол, парацетамол) анальгетики.
При відсутності ускладнень і правильному загоєнні рубця післяопераційні шви знімаються на 7-10 день, але в деяких випадках цей строк продовжується до 14 діб, особливо, якщо лапаротомія повторна, а тканини в області розрізу запалені і набряклі.

При перитоніті, масивній кровотечі, злоякісних пухлинах відновлення протікає складніше, особливо, якщо пацієнту виведений кишковий свищ на передню поверхню черевної стінки. Інфекційно-запальні ускладнення вимагають обов’язкової антибіотикотерапії і детоксикації.
Протягом півроку після перенесеної лапаротомії пацієнтові потрібно буде обмежити підйоми тягарів, так як в цей період будуть гоїтися внутрішні рубці. При ризику післяопераційної вентральної грижі показано носіння спеціального бандажа.