Операція при фімозі: показання, види і техніка, хід, реабілітація

Операція при фімозі показана при патологічних формах звуження крайньої плоті, коли оголення головки статевого члена неможливо, занадто болісно, порушує статеве життя, провокує часті запальні процеси. Найбільш поширеним методом лікування можна вважати обрізання (циркумцизіо), яке в наші дні проводиться не тільки традиційним способом, відомим з давніх часів, але і за допомогою сучасних технологій — лазерна хірургія.
 
 
 
 
Фімоз — це патологія, коли крайня плоть не здатна зрушити для повного звільнення зі шкіри головки статевого члена. Як фізіологічне явище він характерний для періоду новонародженості та раннього дитячого віку, а патологічним стає у дорослих чоловіків і підлітків після статевого дозрівання, в тому числі — на тлі рубцевих і запальних змін.

Фімоз створює масу неприємностей, починаючи зі складнощів з гігієною, статевим життям і закінчуючи серйозними ускладненнями — утиск головки (парафимоз), рецидивуючі інфекції і грубий склероз органу. У групі ризику не тільки діти і підлітки, а й літні чоловіки, які частіше стикаються з патологією через зниження еластичності шкіри і низьку активність статевого життя.
За статистикою, близько 95% немовлят чоловічої статі мають фізіологічне звуження крайньої плоті, а у половини з них крізь шкірне вузьке кільце взагалі неможливо розгледіти головку статевого члена. Це вважається нормою. До кінця підліткового віку, приблизно до 16-17 років, фімоз зберігається лише у одного юнака зі ста.
Частота патологічного фімозу відрізняється в різних географічних регіонах, але в середньому в світі вона складає не більше 2%. Фімоз практично не зустрічається там, де поширене обрізання з релігійних міркувань, оскільки маніпуляція, вчинена в ранньому дитинстві, назавжди прибирає субстрат патології.
Що робити з фимозом у малюка і чи потрібно його оперувати? Це питання хвилює багатьох батьків, а відповідь дасть дитячий хірург або уролог: патологічний фімоз завжди лікується оперативно, оскільки може спровокувати проблеми з сечовипусканням, обмеження голівки статевого члена, інфекції сечостатевої сфери.

Різновиди втручань при фімозі і методи знеболювання

Хірургічне лікування при патологічному фімозі — єдина радикальна міра позбавлення від патології. За статистикою, приблизно чверть дорослих чоловіків перенесли обрізання саме з цієї причини. При фімозі можливі кілька різновидів операцій, вибір яких визначається віковим періодом, типом і виразністю патології, кваліфікацією лікаря і оснащенням операційної.

В наші дні практикуються:

• Обрізання (циркумцизіо);
• Препуціопластіка;
• Меатопластіка.

Лікування може проходити традиційно, тобто із застосуванням скальпеля, або сучасним способом — лазером. Традиційне лікування доступне, відносно дешево і може бути вироблено в будь-якій лікарні, де є уролог, однак воно не позбавлене недоліків:
 
 
 
 

Оперативне лікування фімозу зазвичай проводиться амбулаторно або при госпіталізації на один день. Вранці пацієнт приходить в клініку сам або з батьками, потім проводиться втручання, що займає при звичайній техніці близько години, при лазерної — в межах 30 хвилин. Через кілька годин можна буде залишити лікарню.
В обов’язковому порядку проводиться знеболювання, але його вигляд — місцеве або загальне — залежить від віку та особливостей психоемоційного фону хворого, можливостей анестезіолога, обсягу і тривалості втручання.
При проведенні циркумцизіо у новонароджених хлопчиків цілком достатньо місцевого знеболювання, при цьому обов’язково слід забезпечити ретельну фіксацію маленького пацієнта. Проте, з огляду на особливості віку, можливі активні рухи малюка достатньої сили, хірурги все ж вважають за краще короткочасну масочну анестезію. У цьому випадку дитина спокійно лежить, а хірург може акуратно і без зайвого поспіху маніпулювати.
У дітей старшого віку завжди використовують загальну анестезію з метою уникнути сильний стрес і навіть психологічну травму від ефекту присутності на операції, нехай навіть вона пройде зовсім без болю. Пацієнти підліткового віку і дорослі чоловіки здатні перенести втручання із застосуванням місцевої анестезії цілком спокійно, але в разі, якщо є алергія або індивідуальна непереносимість анестетиків, зміни в тканинах в місцях їх введення або пацієнт сильно збуджений, боїться або панікує, місцева анестезія буде протипоказана.

Показання та протипоказання до операції

Показанням до хірургічного лікування вважається патологічний фімоз у хлопчиків і дорослих чоловіків, все ускладнені форми захворювання у пацієнтів будь-якого віку, а також рецидиви запального ураження препуция і головки статевого члена (баланіти, баланопостити), кондиломатоз, сторонні предмети під крайньою плоттю.
У числі перешкод :

• Важка декомпенсована патологія внутрішніх органів до моменту стабілізації перебігу хвороби;
• Гострі інфекції;
• Патологія гемостазу;
• Гнійничкові або виразкові ураження шкіри в області препуция (тимчасове протипоказання);
• Структурні зміни статевого члена (гіпо- та епіспадія) — необхідна пластика;
• Інфекції сечовивідних шляхів і статевих органів (гострі або рецидив хронічної) — до повного лікування.

Підготовка до операції

Перед плановим оперативним лікуванням фімозу дитині або дорослому призначається перелік необхідних обстежень — аналізи крові, сечі, ЕКГ, флюорографія, дослідження на інфекції і т. Д. В залежності від віку. Їх можна пройти за місцем проживання в поліклініці. Обов’язкові укладення терапевта чи педіатра про відсутність загальних протипоказань. При плануванні загальної анестезії пацієнта консультує ще й анестезіолог, що з’ясовує аллергоанамнез, досвід анестезії в минулому, найменування ліків, що приймаються.

За 2 тижні до лікування скасовуються кроверазжижающие кошти. Будинки вранці в день втручання потрібно ретельно вимити статеві органи теплою водою з м’яким милом, у дорослих чоловіків волосся з лобкової зони і паху видаляються будинку самостійно, уникаючи порізів шкіри, або вже в лікарні, батьки малюків беруть в клініку підгузники, серветки та інші необхідні малюкові гігієнічні приналежності. Якщо втручання заплановано під загальною анестезією, то за 8 годин до нього і з ранку безпосередньо перед операцією не можна їсти і пити.
Після надходження в стаціонар потрібно буде оформити відповідні документи, підписати письмову згоду (сам пацієнт або батьки хлопчика), поговорити ще раз з урологом і анестезіологом, що може зайняти 2-3 години, тому прибути туди краще завчасно. Працюючі пацієнти-чоловіки повинні звільнити цей день від роботи, так як навіть у разі швидко проведеної процедури відразу ж У «побежатьВ» на роботу навряд чи вийде.
Дорослих чоловіків інформують про те, що після видалення фімозу їм не можна буде сідати за кермо не тільки з-за операційної травми, а й, навіть більшою мірою, через введені седативних засобів або препаратів для наркозу. У зв’язку з цим потрібно заздалегідь обміркувати, яким чином можна буде потрапити додому.

Техніка операцій при фімозі

Під час втручання пацієнт лежить на спині з розведеними ногами. Хірург приступає до маніпуляцій після настання повної анестезії. У разі місцевого знеболювання гелем, він наноситься завчасно, а при блокаді нервових корінців спочатку обмежується операційне поле, шкіра обробляється антисептиком, а потім в нерв вводиться анестезуючий засіб.
 
 
 
Незалежно від обраної техніки видалення фімозу, зона операції обробляється йодонатом, причому хірург не обмежується статевим членом — обробити потрібно і живіт, і шкіру мошонки, і стегна. Після цього пацієнта вкривають стерильною білизною, залишаючи не закрита тільки те місце, де будуть проводитися маніпуляції.
Для розширення звуженого отвору крайньої плоті (препуцій) хірург бере затискачі. Після цього відводить шкіру назад для оголення головки органу, при наявності спайок — їх слід розділити. Якщо планується обрізання, то після перерахованих дій фахівець планує лінію, по якій буде далі діяти скальпелем.

Обрізання

Одним з найбільш древніх і поширених втручань, яке застосовується і для лікування, і для профілактики фімозу, і з релігійних мотивів, є обрізання (циркумцизіо). Розроблено багато технік його проведення, але вибір завжди залишається за хірургом, який оцінює клінічну ситуацію і технічні можливості лікування.
Види циркумцизии:

Показанням до застосування спинного розрізу вважаються фімоз і парафімоз. Перевагами цієї операції є можливість проведення в поодинці без Асистуючого хірурга і низький ризик ускладнень, однак є і серйозний недолік: хірург повинен бути досвідченим і мати відповідний навиком проведення цього типу операції.

Техніка спинного розрізу включає кілька етапів:

• Накладення затискачів на крайню плоть;
• Розсічення шкіри на умовних 12 годинах;
• Відсікання шкіри по зазначеній лінії, накладення швів.

По ходу маніпуляції коагулируются судини, а потім на рану укладається стерильна пов’язка.
Застосування затиску вважається простим технічно способом операції, що не вимагає присутності Асистуючого хірурга, проте мінусом його вважають ймовірний незадовільний естетичний результат деякий час після втручання.
При застосуванні затиску хірург спочатку захоплює шкіру зажимами, тягне її на потрібну для циркумцизии довжину. Потім прямим затиском фіксує крайню плоть і відсікає її ближче до голівки статевого члена. Після відсікання шкіра відводиться назад і фіксується швами. На завершення ретельного гемостазу накладається стерильна пов’язка.
Техніка циркулярної резекції дуже косметична, однак припускає добре володіння хірургом її особливостями і наявність асистента. Вона застосовується при розвинених підшкірних венах, оскільки дає більш низький ризик кровотечі.

При циркулярної резекції хірург спочатку розмічає лінії розрізу по краю головки і у місця прикріплення крайньої плоті, потім надрізає по цих лініях шкірний клапоть, відокремлює його від статевого члена. Після висічення шкіри накладаються шви, коагулируются судини, рана вкривається стерильною серветкою.
У новонароджених і малюків перших років життя хірурги намагаються застосовувати малотравматичні різновиди з використанням спеціальних затискачів — Gomco, Mogen, Plastibell.
Затиск Plastibell являє собою пластикове пристосування для одноразового використання, яке нагадує дзвіночок. Ця методика приваблива тим, що не потрібно накладати шви. В ході втручання уролог робить вертикальний надріз від вільного краю шкіри в напрямку кореня статевого члена на уявних 12 годинах, потім до голівці приставляє затиск, який переховується шкірою, зафіксованої ниткою. Надлишкову крайню плоть відрізають, а рукоятка В «колокольчікаВ» відділяється. Через приблизно тиждень пластмасове кільце саме спадає.
Затискачі Mogen і Gomco призначені для багаторазового застосування, однак можливості їх використання при патологічному фімозі дуже обмежені. Сьогодні фахівці-урологи вдаються до них все рідше. У малюків при застосуванні цих затискачів шви не накладаються, а дорослим зважаючи на можливу ерекції необхідно краю рани зашивати.

Препуціопластіка

Альтернативним циркумцизии методом оперативного лікування фімозу вважається препуціопластіка, яка обмежується випадками, коли рубцеве зміна торкнулася лише самого кінчика крайньої плоті. Ця операція при фімозі проводиться амбулаторно, займає близько 20 хвилин і дає менше число наслідків і менш виражений біль.
Протипоказанням до пластики крайньої плоті може стати надмірне звуження і фіброз, коли така операція може спровокувати рецидив патології.
Техніка препуціопластікі включає ряд послідовних етапів:

препуціопластіка

Меатопластіка

Меатопластіка є спосіб хірургічної корекції звуження вихідного отвору уретри. Вона служить доповненням до циркумцизии, препуціопластіке, якщо фімоз протікає зі звуженням уретри в її кінцевої частини. Таке трапляється при важкому ступені фімозу в результаті облитерирующего баланита.
При меатопластіке хірург виробляє цистоскопию, щоб оглянути ендоскопічно уретру і виключити її стеноз в інших ділянках. Якщо такий буде виявлений, пацієнту знадобиться операція по розширенню сечівника — стентування.

Лікування фімозу лазером

В останні роки в медицині широко застосовується лазер, і урологія — не виняток. Лазерна техніка видалення фімозу передбачає використання лазера замість скальпеля і ножиць. Світловий потік викликає нагрівання тканини, випарювання з неї води і руйнування клітин, діючи подібно різального інструменту. Техніка операції аналогічна такій при звичайному обрізанні.

лазерна циркумцизия
Лазерна циркумцизия має ряд важливих переваг:

• Дає менше число ускладнень (інфікування, кровоточивість);
• Біль після операції виражена менше;
• Висока точність;
• Період реабілітації коротше (3-4 діб проти півтора тижнів при звичайній операції);
• Менша тривалість самого втручання (до півгодини).

Фахівці стверджують, що лазерне лікування перешкоджає травмі судин з сильною кровотечею, так як світловий промінь нагріває і запаює їх стінки, тому ця методика вибирається при патології згортання крові у пацієнта або високий ризик кровотеч. До слова, вперше її застосували в Ізраїлі для лікування хлопчика з гемофілією.
Недоліками лазерного лікування вважаються низька доступність через високу вартість обладнання, яке може дозволити собі поодинокі клініки, необхідність наявності фахівців, які володіють технікою лазерного лікування фімозу, а також дорожнеча операції для самих пацієнтів.

Після операції

Коли операція закінчена, прооперованого транспортують в палату післяопераційного перебування, де він проводить лише кілька годин в разі відсутності будь-яких скарг чи ознак ускладнень. Якщо все буде добре, його відпустять додому в той же день. В іншому випадку в лікарні доведеться затриматися.
Оперативне лікування фімозу вважається малотравматичним і воно ніяк не обмежує активність пацієнтів, однак фахівці-урологи все ж радять протягом декількох перших діб лежати в ліжку: лежачи знижується набряк статевих органів. Для фіксації статевого члена потрібно буде надягати щільне білизна.

Незалежно від обраної техніки, кожен різновид операції при фімозі передбачає носіння пов’язки (бандажа). Він потрібен буде в перші кілька діб для захисту статевого члена від забруднень, а також для профілактики сильної набряклості. Пов’язка накладається так, щоб отвір уретри було закритим і забезпечувало сечовипускання.
Через кілька днів пов’язка може бути видалена лікарем або самим пацієнтом (батьками). Якщо вона встигла висохнути і прилипнути до шкіри, її слід змочити антисептиком (хлоргексидин, наприклад) і тільки після цього акуратно відокремити. Необережне і примусове видалення перев’язувального матеріалу може викликати пошкодження слизової оболонки органу і ускладнення.
Прооперованих практично не турбує біль. У ряді випадків вона і зовсім відсутня. Якщо щось болить, з’явилося відчуття дискомфорту, лікар може призначити знеболюючі засоби. Після операції надзвичайно важливе значення має правильний догляд за раною і гігієна статевих органів. Пов’язки повинні бути сухі і чисті. Дорослим чоловікам при прийнятті душа лікар може порадити надіти презерватив, а діти можуть обійтися обтирання, щоб не намочити бандаж.
У дорослих після циркумцизии або препуціопластікі спонтанна ерекція (особливо, вночі) провокує біль і розлад кровотоку, а також може викликати розбіжність швів, хоча останнє зустрічається рідко. Якщо кровотік в голівці статевого члена явно порушився, слід на якийсь час зняти пов’язку.
Пов’язка видаляється через кілька днів. Статевий член буде набряклим, кілька збільшеним, що не повинно викликати переляк. Набряки можуть протриматися тиждень, але потім поступово підуть. Зазвичай хірурги використовують саморассасивающіеся нитки, які не потрібно знімати, проте якщо вони не розсмокталися після 10 дня відновного періоду, їх потрібно видалити у лікаря.
Звичайні шви після операції знімаються в кінці першого тижня або трохи пізніше. Краще, якщо їх видалить хірург, який проводив втручання. При цьому він ще і проконтролює процес регенерації.
Ефект від лікування можна буде оцінити далеко не відразу, адже на відновлення потрібно досить довгий час — іноді до півроку. У цей час можливі ускладнення — нагноєння, кровотеча з утворенням гематом, хворобливість при ерекції, сильне рубцювання по шву.
Відгуки пацієнтів, які перенесли операцію при фімозі, різняться і залежать від особливостей перебігу патології, якості виконання втручання, рівня оснащеності клініки. Не дивно, що найбільше число позитивних відгуків віддається лазерному лікуванню через швидке відновлення, відносної безболісності і низькою травматичності.
Негативні відгуки частіше пов’язані зі звичайною операцією, особливо, якщо вона проводилася при важких формах або супроводжувалася ускладненнями, сильним болем, кровотечею. Зрозуміло, що в важких випадках навіть самий висококласний фахівець може зіткнутися з труднощами, проте трапляється, що кваліфікації лікаря або його умінь було недостатньо, з чим і пов’язане невдоволення пацієнта.
Операцію при фімозі роблять безкоштовно по полісу ОМС. Якщо дорослий або батьки дитини хочуть пройти платне лікування, то вартість його буде починатися приблизно від 15 тисяч рублів залежно від техніки операції, кваліфікації лікаря, методу знеболення та цінової політики клініки.

Відео: лікар-уролог про оперативному лікуванні при фімозі