Загальний наркоз: застосування, види, проведення, наслідки

Сьогодні жодна хірургічна операція не проводиться без адекватного знеболення. У ряді випадків виникає необхідність в усуненні не тільки чутливості в місці втручання, але і в виключенні свідомості пацієнта, а також розслабленні м’язів. На допомогу хірургам в такій ситуації приходить загальний наркоз, який має кілька різновидів і забезпечується широким переліком медикаментів і додатковою апаратурою, в тому числі — для контролю життєвих функцій оперованого.
 
 
 
 
Анестезіологічне забезпечення будь-якої операції — найважливіша її складова, без якої неможливо досягти позитивного результату лікування. Багато в чому сучасна оперативна хірургія зобов’язана саме розвитку знань в області анестезіології, які зробили можливими масштабні порожнинні операції, що застосовуються в абдомінальній хірургії, онкології, урології та т. Д.
Міцно увійшло в побут обивателя словосполучення В «загальний наркозВ» не використовується анестезіологами, так як не відображає суті самої процедури знеболювання і взагалі не несе під собою будь-якого сенсу. Правильним вважається інша назва цього типу анестезіологічного забезпечення — загальна анестезія. Загальна — тому що препарати діють, перш за все, на центральну нервову систему, за рахунок чого досягається не тільки глибоке знеболювання, але і короткочасна відсутність свідомості і пам’яті на подію в операційній.
Загальна анестезія — це не тільки усунення больової чутливості. У процесі її проведення пацієнт на якийсь час позбавляється свідомості, м’язи можуть бути розслаблені, і тоді процедура анестезії потребують ще й штучної вентиляції легенів — багатокомпонентна анестезія. Залежно від шляху введення медикаментів, розрізняють ингаляционную анестезію, коли ліки подаються через органи дихання, і неінгаляційного — препарати вводять в вену.
Загальний наркоз (анестезія) супроводжує самим різним по тривалості і обсягу втручань на органах черевної порожнини, малого таза, опорно-руховому апараті. Пластична хірургія часто вимагає саме такого способу анестезії через травматичності проведених втручань.
Правильне проведення загальної анестезії представляє складну задачу, що вимагає від фахівця-анестезіолога глибоких знань патогенетичних механізмів розвитку самої різної патології, дозувань і особливостей застосування безлічі лікарських засобів, а також швидкості прийняття рішень у разі непередбачених реакцій або раптово розвилися ускладнень.
Багатьох пацієнтів необхідність загального наркозу лякає навіть більше, ніж саме втручання, адже передбачити, як відреагує організм на введення токсичних анестетиків досить складно, а в разі екстрених операцій і зовсім неможливо.

Не секрет, що не тільки похибки у проведенні анестезії, а й індивідуальні особливості організму пацієнта можуть призвести до трагедії, коли невелика за обсягом і короткочасна операція закінчується загибеллю кори мозку, важким некупирующейся анафілактичним шоком і смертю хворого.
Однак навіть ймовірні ризики анестезіологічної допомоги та часті ускладнення не дають можливості відмовитися від анестезії, адже це буде рівносильно відмові від хірургічного лікування в принципі. Щоб операція пройшла безболісно і без наслідків від дії анестетиків, проводити наркоз повинен грамотний, досвідчений фахівець, що враховує всі можливі фактори ризику та індивідуальні особливості організму хворого.
 
 
 
 
Анестезіолог — той фахівець, якого пацієнт бачить лише кілька разів до і після операції, але без нього не може обійтися жоден хірург. Від нього залежить, як буде почувати себе хворою під час і після втручання, тому анестезіологу важливо повідомити абсолютно всю відому пацієнтові інформацію про прийнятих ліках, реакціях на наркоз в минулому, наявність алергії, хронічних захворювань внутрішніх органів.

Показання та протипоказання до загальної анестезії

Показання до проведення загального наркозу обмежуються необхідністю оперативного втручання. Глибина анестезії залежить від планованої операції і її травматичності, передбачуваної тривалості, ступеня міорелаксації, налагодження штучної вентиляції легенів та інших особливостей хірургічного лікування.
Основна мета загальної анестезії — адекватний рівень знеболювання і відсутність свідомості, що виключає ефект присутності на операції як у випадку спинномозкової або місцевої анестезії. Наркоз повинен бути досить глибоким для комфортного проведення операції, і, в той же час, не повинен бути глибше прийнятного і безпечного рівня.
Протипоказання до загального наркозу бувають абсолютними тільки в разі планових операцій, коли є можливість або скорегувати стан пацієнта, або вибрати інший спосіб анестезії. При екстрених операціях, коли мова йде про порятунок життя хворого, загальний наркоз проводиться в будь-якому випадку.
Перешкодою до проведення загальної анестезії в плановому порядку вважаються:

• Захворювання внутрішніх органів і ендокринної системи в стадії декомпенсації;
• Аритмії незалежно від причинного фактора;
• Важкий перебіг бронхіальної астми;
• Перенесений інфаркт міокарда або інсульт в найближчі півроку;
• Гостра алкогольна, наркотична інтоксикація;
• Повний шлунок — відносне протипоказання.

Стадії загальної анестезії

Препарати, що використовуються для проведення наркозу, мають складний механізм дії, здатні викликати своєрідні зміни в органах, що укладаються в кілька фаз, що відповідають ступеню насичення тканин анестетиками. Застосування комбінацій анестетиків дозволяє не тільки знизити їх токсичний ефект за рахунок більш низької дози, а й зробити введення і вихід з анестезії комфортніше для пацієнта.

За глибиною анестезії, розрізняють кілька стадій наркозу:

В першу стадію блокується больова чутливість в нервових центрах мозку. Пацієнт все ще у свідомості, але як би приголомшений, може бути загальмований, рідше — проявляє занепокоєння. У стадію аналгезії відзначається почастішання пульсу, можливе підвищення тонусу м’язів, зникає больова чутливість. Подальше введення анестетиків призведе до поглиблення наркозу. Стадії аналгезії досить для проведення короткочасних маніпуляцій — дренування абсцесів, деякі інвазивні методи обстеження і т. Д. Тривалість першої стадії загального наркозу — всього кілька хвилин.
У міру подальшого введення препаратів свідомість пацієнта зникає, однак рухові реакції посилюються, що пов’язано з порушенням підкіркових мозкових центрів. На тлі відсутнього свідомості відзначаються рухове збудження, збільшення тонусу мускулатури, безладні рухи кінцівками і навіть спроби самостійно встати і покинути операційну.
У стадії порушення дихання і пульс частішають, характерно збільшення артеріального тиску, почервоніння шкіри, розширення зіниць, посилення продукції слизу бронхіальнимизалозами, пітливість, слюно- і сльозотеча. У цю фазу можлива блювота з ризиком аспірації вмісту шлунка, рефлекторна зупинка дихання, важка аритмія і смерть.
На відміну від першої стадії, що дозволяє провести невеликі втручання без додаткового поглиблення наркозу, друга стадія дії анестетиків не підходить ні для яких маніпуляцій і вимагає продовження насичення тканин препаратами. Тривалість її в середньому становить 7-15 хвилин.
Третя фаза загального наркозу — хірургічна , яка має кілька рівнів в залежності від концентрації анестетиків і глибини анестезії. На цьому етапі пацієнт заспокоюється, відновлюється правильний ритм і частота дихання і серцебиття, тиск близько до нормальних цифр. Повна втрата чутливості і відключення свідомості дозволяють в стадію хірургічної анестезії проводити найрізноманітніші операції.
Хірургічний наркоз має 4 рівня:

• 
  На першому рівні оперований спокійний, дихання, серцебиття, тиск близькі до норми, очі рухаються плавно, зіниці на світло звужуються. З огляду на збереження тонусу м’язів порожнинні втручання в цю фазу не проводяться;
• Другий рівень характеризується відсутністю руху очей, які розташовані центрально, зіниці розширені, реакція на світло слабшає. Дихання, серцебиття, тиск у межах норми. Рефлекси, м’язовий тонус знижуються, тому можливі порожнинні операції;
• Третій рівень відповідає глибокому наркозу, коли зіниці звужуються лише на сильне світло, м’язи розслабляються повністю, дихання порушується, стаючи поверхневим через атонії м’язів. Атонія особи викликає відвисання щелепи, закриття гортані коренем мови, внаслідок чого припиняється самостійне дихання. Характерно почастішання серцебиття, гіпотонія. До цієї стадії наркоз не доводять через ризик для життя;
• Максимально глибокий загальний наркоз відповідає четвертої стадії: зіниця розширена, на світловий подразник не реагує, наростає атонія м’язів, міжребер’я не скорочуються, наростає тахікардія, дихання поверхневе, виражена гіпотонія. Така анестезія небезпечна для життя, в будь-який момент може зупинитися серце і дихання.

Підготовка до загальної анестезії

На етапі підготовки до лікування під загальним наркозом головну роль грає анестезіолог, який з’ясовує максимум інформації щодо всіх захворювань, які можуть так чи інакше позначитися на ході анестезії. Важливо розпитати, коли були останні загострення хронічної патології, ніж пацієнт лікується постійно, є чи немає алергії, чи були в минулому операції, що вимагають анестезії, і яка була реакція пацієнта на неї.

При плановому лікуванні в розпорядженні лікаря є час для корекції наявних розладів, приведення патології в стан компенсації. Особлива увага приділяється порожнини рота, оскільки карієс може розцінюватися як можливе джерело інфікування.
Важливо оцінити психічний статус пацієнта, так як багато анестетики можуть погіршити перебіг хронічних психічних захворювань. При шизофренії протипоказані анестетики, що викликають галюцинації. У разі психозу операція під наркозом неможлива в принципі.
З’ясовуючи алергологічний анамнез, анестезіолог обов’язково розпитає, чи немає алергії не тільки на ліки, а й на продукти харчування, засоби побутової хімії, рослини. У разі алергії на що б то не було, підвищується ризик анафілактичних реакцій на анестетики, тому для їх профілактики застосовуються антигістамінні засоби у великих дозах (супрастин, димедрол).
Для анестезіолога мають також значення анатомічні особливості будови обличчя і грудної клітини, довжина шиї, перенесені в минулому травми або захворювання, деформованих шийний і грудний відділи хребта, ступінь розвитку підшкірного жиру. Деякі особливості можуть змінити характер передбачуваної анестезії та перелік вводяться ліків, унеможливити інтубаціютрахеї, обмежити глибину наркозу першої його стадією.
 
 
 
Одним з основних правил підготовчого етапу вважається санація і очищення травного тракту. Пацієнту промивають шлунок зондом (за показаннями), всім напередодні операції скасовується їжа і питво за 10-12 годин, призначається очисна клізма.
Попередня медикаментозна підготовка проводиться з вечора перед операцією. Вона спрямована на нормалізацію психоемоційного стану, придушення тонусу блукаючого нерва. На ніч в м’яз вводять феназепам, при сильному хвилюванні емоційно лабільним суб’єктам показані заспокійливі.
За 40 хвилин до призначеного втручання в м’яз або підшкірно вводять наркотичні анальгетики. Зменшити слиновиділення і придушити блювотний рефлекс допомагає атропін. Після премедикації анестезіолог ревізується ротову порожнину, знімні стоматологічні конструкції витягуються.

Особливості різних видів наркозу

Після підготовчого етапу безпосередньо перед операцією анестезіолог починає введення оперованого в наркоз, ретельно контролюючи пульс, тиск, дихання. Тільки з дозволу анестезіолога хірург зможе приступити до розрізів тканин і маніпуляціям в осередках патології, порожнинах тіла, на внутрішніх органах.
Загальний наркоз може бути:

Внутрішньовенний наркоз подібний до короткочасного сну з втратою больової чутливості. Плюсом його вважається швидкість досягнення анестезії, відсутність збудження, коли пацієнт просто швидко засинає. Недолік внутрішньовенної анестезії — короткочасність, тому для тривалих операцій потрібні комбінації препаратів і постійне підтримання необхідної їх концентрації, що обмежує проведення внутрішньовенного наркозу при тривалих втручаннях.

Препарати, які найбільш часто застосовують для загальної внутрішньовенної анестезії, — це тіопентал-натрій і гексенал. Ці кошти сприяють швидкому засипанню без фази збудження, а потім — швидкого виходу з наркотичного сну. Розчини анестетиків вводять в вену повільно, контролюючи реакцію на них пацієнта.
Одноразове застосування зазначених препаратів забезпечує анестезію протягом приблизно чверті години. За необхідності вводять анестетики до максимально можливої дозування, постійно вимірюючи тиск і пульс оперованого. Лікар стежить за зіницями і рефлексами.
На фоні введення тіопенталу-натрію можлива зупинка дихання, тому наявність в операційній апарату штучної легеневої вентиляції — обов’язкова умова загальної анестезії.
Загальний внутрішньовенний наркоз, коли вводиться тільки один препарат, можливий при короткочасних втручаннях, тривалість яких не більше 15-20 хвилин (вправлення вивихів, вишкрібання матки, розкриття гнійників, накладення швів після пологів і т. д.).
Як засіб для загальної анестезії застосовується кетамін, що вводиться в м’яз або вену. Цей препарат може запам’ятатися пацієнтам своїм галлюциногенним ефектом, який проявляється в кінці наркозу або при виході з нього. Кетамін сприяє тахікардії і підвищення тиску, тому протипоказаний при гіпертонії, але вводиться при шоках.
Інгаляційний наркоз має на увазі вдихання анестетиків, які легко випаровуються або газоподібні — фторотан, хлороформ, закис азоту. Потрапляючи в дихальні оперованого крізь трубку, анестетики підтримують стан сну.

Плюсом інгаляційного наркозу вважається менша, в порівнянні з внутрішньовенним, доза наркотичного засобу, відсутність ризику потрапляння вмісту шлунка, крові в трахею, прохідність якої забезпечується интубационной трубкою.
Цей різновид наркозу успішно використовується при втручаннях на голові і шиї, становить один з етапів комбінованого наркозу при травматичних порожнинних операціях. Комбінація внутрішньовенних і інгаляційних препаратів дозволяє застосовувати менші дози ліків, що знижує їх токсичну дію. Аналгезуючий ефект і відключення свідомості досягаються поєднанням наркотичних засобів, при необхідності розслаблення м’язів роблять міорелаксанти.
Загальний наркоз проводять трьохетапну:

• 
  інтубація трахеї
  Вступний наркоз — викликає сон без порушення, досягається застосуванням фентанілу або промолол з сомбревином, нерідко вводиться тіопентал-натрій. На цьому етапі показані міорелаксанти і установка інтубаційної трубки в трахею.
• Підтримка загальної анестезії — препарати вводяться внутрішньовенно або інгаляційно, застосовуються міорелаксанти, обов’язкова умова — налагодження штучної легеневої вентиляції.
• Виведення із загального наркозу — міорелаксанти і анестетики не вводяться, поступово відновлюються свідомість, робота дихальної системи, тонус м’язів. Після того, як стає можливим самостійне дихання, анестезіолог витягує інтубаційну трубку з трахеї пацієнта. Подальше спостереження здійснюється вже за межами операційної.

На всьому протязі загального наркозу анестезіолог ретельно стежить за станом кровообігу, регулярно визначає артеріальний тиск, пульс. При патології серця і судин, операціях на органах грудної клітки необхідний постійний моніторинг діяльності серця.
Забезпечення пацієнта киснем і характер метаболічних процесів на тлі введення токсичних анестетиків показують дослідження рН крові, ступеня насичення її киснем, рівня вуглекислоти і т. Д., Які проводять протягом всієї операції. Всі показники фіксує медсестра в спеціальній карті, куди також вписуються найменування і дозування препаратів, що вводяться, реакція на них, що виникли ускладнення.

Відео: загальна анестезія — трансляція з операційної

Ускладнення і наслідки від загальної анестезії

Страхи пацієнтів щодо наркозу небезпідставні. Цей захід несе в собі ризик досить серйозних ускладнень, найнебезпечнішим з яких вважається смерть пацієнта. В наші дні ускладнення рідкісні, хоча виключити їх повністю, особливо, у хворих з низкою супутніх ускладнень неможливо.
Наркоз небезпечний на будь-якому етапі анестезії через дії препаратів або порушення техніки його проведення. Найчастішим наслідком його вважається блювота, яка чревата попаданням вмісту шлунка в дихальні шляхи, що може спровокувати спазм бронхів і гортані.
Пасивне потрапляння харчових мас можливо при глибокої загальної анестезії без інтубації або після введення м’язових релаксантів перед введенням інтубаційної трубки. Виникаючі згодом пневмонії можуть послужити причиною смерті.
Для профілактики вищеописаних ускладнень проводиться спорожнення шлунка, а в деяких випадках зонд залишається на весь період наркозу. Блювота можлива також при пробудженні, тому пацієнтові повертають на бік голову і ретельно стежать за його станом.
Наслідки з боку органів дихання пов’язані з:

При введенні ларингоскопа можливі травми зубів, структур гортані. Порушення техніки інтубації здатне спричинити установку трубки в стравохід, бронх, в рідкісних випадках вона виходить з трахеї, перегинається. Ці ускладнення викликані технічними похибками в діях анестезіолога.

Наслідки провокуються також негативним впливом наркозу на систему кровообігу:

• Гіпотонія аж до колапсу;
• Розлади ритму серця — тахікардія, екстрасистолія, смертельно небезпечна фібриляція шлуночків;
• гіпертензія;
• Інфаркт міокарда;
• Набряк легенів.

Найбільш небезпечне ускладнення — асистолія , Яка виникає при недостатньо ретельному контролі за пацієнтом, технічні помилки, неправильному розрахунку дозувань анестетиків, наявність важкої супутньої патології. Цей стан вимагає термінової реанімації.
Нервова система також відчуває на собі дію анестетиків. Так, у пацієнта може трохи знизитися температура, а після застосування фторотана з’являється озноб. Важким наслідком вважається набряк мозку при глибокому і тривалому наркозі.
Серйозним ускладненням може стати алергія на що вводяться препарати у вигляді анафілактичного шоку , Який супроводжується різким гіпотонією, набряком слизових дихальних шляхів, бронхоспазмом і вимагає невідкладних лікувальних заходів.

Дуже рідко пацієнти прокидаються до кінця операції, причому, це ускладнення анестезіолог може не помітити. Якщо введені релаксанти, то подати хоч якийсь сигнал хворий не зможе. У кращому випадку він не відчуває біль, в гіршому — її відчуває, чує все, що відбувається в операційній.
Больовий шок може призвести до смерті, а якщо оперований впорається з відчуттями під час втручання, то після операції практично неминучі проблеми психологічного характеру — важкі неврози, депресія, боротися з якими доведеться довго і за участю психотерапевта.
Деякі пацієнти відзначають погіршення пам’яті, забудькуватість, складності при виконанні звичних інтелектуальних завдань. Ці випадки зазвичай пов’язані з частими наркозу, надмірно глибокої анестезією, індивідуальною реакцією на препарати. Зрозуміло, що будь-яка анестезія потенційно небезпечна, але прийнято вважати, що загальний наркоз можна робити стільки разів, скільки того вимагає захворювання. Якщо анестезіолог достатньо кваліфікований, пацієнт обстежений, можливі ризики враховані, то навіть багаторазовий наркоз може проходити благополучно і без наслідків.
Після загальної анестезії пацієнти відходять по-різному. Це залежить від індивідуальних особливостей нервової системи, застосовуваних препаратів, тривалості анестезії. Деякі ліки (кетамін, наприклад) здатні викликати барвисті галюцинації і порушення в період виходу з наркозу, після інших пацієнти можуть відзначати почуття розбитості, тяжкість в голові, сонливість, відчуття, схоже з алкогольним сп’янінням. Ці симптоми зазвичай зникають в найближчі години після виходу з наркозу, повністю зникаючи до вечора дня втручання.
Відновлення після наркозу включає ранню активізацію, боротьбу з больовим синдромом в перші дні після операції, профілактику тромбоембліческіх ускладнень. Чим раніше пацієнт залишить клініку, тим швидше закінчиться реабілітаційний період і тим раніше він забуде про те, що взагалі проводилася анестезія. Якщо ж наслідки були важкими, то призначається відповідне медикаментозне лікування ускладнень, проводяться консультації психотерапевта, при необхідності призначаються антидепресанти.
Одним з найпоширеніших міфів стосовно наркозу вважається поширене серед обивателів думку, що наркоз віднімає роки життя і порушує інтелект. З цим навряд чи можна погодитися. Анестезія не вкорочувати життя і не порушує роботу мозку, а ось сильний біль або відмова від операції цілком можуть коштувати життя.

Відео: лікар про видах наркозу, що застосовуються при проведенні операцій

Відео: дитина під загальним наркозом